劉 進(jìn) 屈洪濤 尋仁德

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南省衡陽市 421000

高血壓腦出血是一種神經(jīng)外科疾病，外科手術(shù)為常用治療方法，如傳統(tǒng)大骨瓣開顱、小骨窗開顱等，雖可清除血腫，但具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[1]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)在高血壓腦出血中應(yīng)用逐步廣泛，且術(shù)前血腫定位是影響療效的關(guān)鍵[2]。傳統(tǒng)CT定位穿刺引流術(shù)主要經(jīng)CT定位，雖創(chuàng)傷小，但也存在CT定位不精確、難以保證將引流管置入血腫中心等問題。本文在39例高血壓腦出血患者中應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)定位微創(chuàng)手術(shù)，并與同期39例CT定位穿刺引流術(shù)治療患者進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽樣法選取2018年11月—2019年11月本院78例高血壓腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國腦出血診治指南》[3]中腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT、MRI等檢查確診，首次發(fā)病；(2)有明確高血壓史；(3)發(fā)病后6h內(nèi)就診；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因所致腦出血，如腦腫瘤等；(2)存在凝血功能障礙或腦疝形成；(3)患有心、肝、腎功能不全；(4)惡性腫瘤。隨機(jī)數(shù)字表法分組：對照組39例，男22例，女17例；年齡54～72歲，平均年齡(62.58±4.18)歲；出血量30～55ml，平均出血量(45.15±2.08)ml；小腦14例，腦葉11例，殼核8例，腦葉6例。研究組39例，男21例，女18例；年齡53～72歲，平均年齡(62.54±4.21)歲；出血量30～55ml，平均出血量(45.08±2.02)ml；小腦13例，腦葉10例，殼核9例，腦葉7例。兩組基線資料保持同質(zhì)性(P>0.05)。

1.2 方法 研究組給予神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)定位微創(chuàng)手術(shù)：設(shè)備為美敦力S7神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)。術(shù)前行頭顱CT薄層掃描，檢查結(jié)果導(dǎo)入導(dǎo)航系統(tǒng)，進(jìn)行三維圖像重建，定位血腫范圍。仰臥位，氣管插管全麻。頭部以Mayfiled頭架固定，開啟導(dǎo)航工作站。術(shù)中經(jīng)導(dǎo)航棒注冊的手術(shù)器械，確定穿刺方向、位置。將3～5cm直切口做于顳部，顱骨鉆孔。硬腦膜切開，腦皮質(zhì)電凝。導(dǎo)航下將穿刺引流管置入血腫中下部1/3處，以注射器緩慢抽吸液性血腫，無血液流出后，引流管置入血腫腔，自切口引出。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，若殘留血流量≥原血腫量1/3，以2萬U尿激酶注入引流管，夾閉4h后開放，每日重復(fù)3次，引流管留置時(shí)間不超過3d。

對照組給予CT定位穿刺引流術(shù)：經(jīng)CT明確血腫位置，確定穿刺靶點(diǎn)。采用YL-1型穿刺針，垂直進(jìn)行顱椎穿刺，直至硬膜下2cm。電鉆驅(qū)動穿刺針穿透顱骨，穿刺針置于血腫中心。針芯去除，連接引流管，緩慢抽吸液化血腫。術(shù)畢置入硅膠引流管，連接負(fù)壓引流袋，同法使用尿激酶，直至無血液流出。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24h血腫清除率、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間。血腫清除率=(治療前血腫量-治療后血腫量)/治療前血腫量×100%；(2)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中及術(shù)后住院期間并發(fā)癥，如顱內(nèi)感染等；(3)術(shù)后隨訪3個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評估兩組患者預(yù)后情況，1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 研究組手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，血腫清除率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對比

2.2 并發(fā)癥 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.69%，低于對照組的25.64%(P<0.05)，且無1例出現(xiàn)2種或以上并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

2.3 隨訪結(jié)果 隨訪3個(gè)月，研究組預(yù)后良好率為87.18%(34/39)，高于對照組的66.67%(26/39)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.622,P=0.031<0.05)。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)高血壓腦出血年患病率達(dá)50.6/10萬～80.7/10萬，且發(fā)病呈年輕化趨勢[4]。該病治療關(guān)鍵為及時(shí)清除血腫，解除對腦組織的壓迫，減輕出血后釋放毒性產(chǎn)物給腦組織造成的繼發(fā)性損害，以改善預(yù)后。近年來，隨醫(yī)學(xué)影像技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，改變了傳統(tǒng)治療方式，影像學(xué)技術(shù)下行微創(chuàng)手術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷，精確到達(dá)血腫部位，利于進(jìn)行穿刺引流，促進(jìn)病情恢復(fù)[5-6]。既往臨床多實(shí)施CT定位穿刺引流術(shù)，主要在CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流，雖然具有創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，但CT定位不精確，較難保證準(zhǔn)確地將引流管置入血腫中心，特別是對丘腦深部血腫患者來說，操作難度較大[7]。

現(xiàn)階段，神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)技術(shù)不斷完善，神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)定位下高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用也逐步廣泛，所用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)精確靶點(diǎn)定位，克服CT定位不精確的問題，使不可視靶點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢暟悬c(diǎn)，且能動態(tài)追蹤穿刺位置，提升穿刺引流準(zhǔn)確性、有效性[8-9]。本文研究組治療中應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)定位下微創(chuàng)手術(shù)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間更短，且術(shù)中出血量少，血腫清除率高。原因在于：神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)定位下微創(chuàng)手術(shù)可在導(dǎo)航下實(shí)現(xiàn)精確靶點(diǎn)定位，獲得清晰術(shù)野，使手術(shù)更為簡單，縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷，且可實(shí)現(xiàn)有效穿刺引流，充分清除血腫，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。此外，研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，原因在于：神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)定位下微創(chuàng)手術(shù)行頭顱CT檢查前無須安裝立體定向框架，可減少CT掃描時(shí)因頸部屈曲所致血壓升高等并發(fā)癥；導(dǎo)航系統(tǒng)下定位準(zhǔn)確，可減少對周圍組織損傷，控制顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3個(gè)月，研究組預(yù)后良好率達(dá)87.18%，較對照組的66.67%高，說明神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)定位下微創(chuàng)手術(shù)可更好改善患者預(yù)后，考慮與該手術(shù)創(chuàng)傷小、血腫清除率高、并發(fā)癥少等因素有關(guān)，可有效引流血腫，盡早減輕對腦組織壓迫，縮短病程，改善預(yù)后。

綜上所述，高血壓腦出血治療中應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)定位下微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、血腫清除率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，且可改善預(yù)后，效果顯著。