王建鋼

湖南省寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院放射科 410600

主動脈夾層是由各種原因引起動脈內膜與中層的損傷，血液沿撕裂的內膜，在中層形成血腫，并將主動脈壁剝離為兩層，在血流的沖擊下，剝離部分逐漸向主動脈近心端及遠心端延伸擴張，形成不同范圍的中層分離性膨脹[1]。目前臨床上常用常規(guī)血管支架治療Stanford A型主動脈夾層，但是由于術中吻合口多，吻合難度大，周圍重要神經、血管易損傷[2]。同時有研究報道[3]，可調式單分支覆膜支架能夠降低吻合難度，減少對神經和血管的損傷。鑒于此，本文選擇84例行Stanford A型主動脈夾層手術治療的患者進行分析，探討可調式單分支覆膜支架血管的遠期應用療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年9月—2018年9月在我院行Stanford A型主動脈夾層手術的患者84例。入選標準：(1)經臨床檢查確診者，且符合研究手術指征；(2)主動脈弓部的解剖形態(tài)滿足所置入器械的要求者；(3)知情本次研究，簽署知情同意書，并堅持完成本次研究者。排除標準：(1)哺乳期或妊娠期女性；(2)伴有嚴重腎功能、肺功能不全者；(3)凝血障礙者；(4)精神障礙或意識障礙者。本次研究獲得我院倫理委員會的認證。將患者隨機均分為兩組：常規(guī)組42例，男29例，女13例；平均年齡(57.03±10.46)歲；平均病程(3.31±0.87)d。研究組42例，男30例，女12例；平均年齡(57.12±9.86)歲；平均病程(3.35±0.84)d。兩組一般臨床資料比較差異不明顯(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 術前，檢查和評估患者身體健康狀況，同時給予控制血壓、心率、通便、止痛等常規(guī)治療。然后對兩組患者進行全身麻醉，麻醉起效后選擇胸口正中作為切口，建立體外循環(huán)，在左心室放置引流管，進行HTK溶液灌注，降溫過程中先處理主動脈根部。當膀胱溫度降至20～23℃依次阻斷無名動脈、左頸總動脈(研究組無須處理左鎖骨下動脈)，停止循環(huán)，通過右腋動脈以5～10ml/(kg·min)速度單側順行選擇性腦灌注，全身其他部位停止循環(huán)。研究組運用可調式單分支覆膜支架血管，截斷無名動脈和左頸總動脈之間的主動脈，將左鎖骨下動脈開口和真腔加以區(qū)分后，將可調式單分支覆膜支架置入，并依次釋放后，確保無打折扭曲情況。吻合降主動脈遠端支架近端和人工血管。為復溫并恢復正常腦血流，吻合左頸總動脈，恢復心臟循環(huán)，后完成無名動脈的吻合。常規(guī)組患者需游離左鎖骨下動脈，切斷并重新吻合，術中應用常規(guī)支架，其他手術方法與研究組相同。

1.3 觀察指標 (1)臨床指標：手術時間、體外循環(huán)時間、阻斷時間、深低溫停循環(huán)時間、術中出血量。(2)不良事件：死亡、截癱、聲帶麻痹、肝腎功能不全等。(3)隨訪1年后的療效情況：隨訪1年后，利用超聲心電圖對患者左心室舒張末期內徑(LVEDd)、左心室射血分數(shù)(LVEF)和升主動脈最大內徑進行復查。

2 結果

2.1 臨床指標 研究組手術時間、體外循環(huán)時間、阻斷時間、深低溫停循環(huán)時間、術中出血量均明顯優(yōu)于常規(guī)組，兩組比較差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 不良事件 研究組不良事件發(fā)生率(2.38%)明顯低于常規(guī)組(21.43%)，兩組比較差異顯著(χ2=7.265，P=0.007<0.05)。見表2。

表2 兩組不良事件情況比較[n(%)]

2.3 隨訪1年后的療效情況 兩組患者隨訪1年后的升主動脈最大內徑比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但研究組LVEDd和LVEF值均明顯高于常規(guī)組，比較差異明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組隨訪1年后的療效情況比較分析

3 討論

主動脈夾層是一種心血管急癥，具有發(fā)病急驟、危重、進展快的特點。該病按照裂口位置是否累及升主動脈分為Stanford A型和B型，其中Stanford A型累及升主動脈[4]。多項臨床研究顯示[5-6]，65%～70%Stanford A型主動脈夾層因心臟壓塞、心律失常等原因死亡。目前臨床上常用外科手術進行治療，但是術中應用傳統(tǒng)支架無法調節(jié)，吻合難度大，易損傷周圍神經和血管，嚴重影響手術效果[7]。

近年來，可調式單分支覆膜支架的使用簡化了主動脈弓部分支血管的吻合操作，縮短了深低溫停循環(huán)時間和選擇性腦灌注時間，增加了主動脈夾層假腔閉合面積，減少了術中、術后出血風險及血管周圍神經損傷風險，并且改變支架系統(tǒng)可選病例更加寬泛、靈活[8]。本文結果顯示，術中應用可調式單分支覆膜支架血管患者各項臨床指標均明顯優(yōu)于常規(guī)支架血管進行治療患者；術中出血量顯著低于術中應用常規(guī)支架血管進行治療患者。并且應用可調式單分支覆膜支架血管患者術后的不良事件發(fā)生率為2.38%，顯著低于應用常規(guī)支架血管進行治療患者的21.43%。究其原因，應用可調式單分支覆膜支架術中不需要離斷左鎖骨下動脈，也不需要對其進行吻合和殘端封閉，縮短了手術時間，降低吻合難度，同時不會損傷喉返神經、胸導管、血管，術后出現(xiàn)聲帶和膈肌功能障礙、乳糜胸的概率下降。

另外，本文對兩組患者進行隨訪1年后的心功能進行復查，結果顯示，應用可調式單分支覆膜支架血管患者的LVEDd和LVEF顯著高于應用常規(guī)支架血管進行治療患者。充分說明在Stanford A型主動脈夾層手術應用可調式單分支覆膜支架血管遠期療效較佳。

綜上所述，在Stanford A型主動脈夾層手術應用可調式單分支覆膜支架血管顯著優(yōu)化各項臨床指標，降低不良事件發(fā)生率且遠期療效較佳。