王少鋒

河南省汝州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 467599

急性心肌梗死是最嚴(yán)重的心血管事件之一，嚴(yán)重危害患者的生命健康。目前對于急性心梗最有效的治療方法是急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)及時(shí)的開通罪犯血管，恢復(fù)心肌血流灌注[1]。在急診PCI術(shù)中需要進(jìn)行抗凝治療，肝素是臨床上常用的抗凝劑，雖然具有起效快、應(yīng)用簡便等優(yōu)點(diǎn)，但存在抗凝效果不全面、出血風(fēng)險(xiǎn)高等缺陷[2]。比伐盧定是相對新型的抗凝藥物，可以直接抑制凝血酶[3]，本文主要探討比伐盧定對急性心肌梗死患者行急診PCI術(shù)后預(yù)后的影響。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1—12月我院急性心肌梗死患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)心電圖和/或心肌酶譜確診為心肌梗死；(2)發(fā)病時(shí)間在12h以內(nèi)；(3)患者同意接受PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在PCI相關(guān)禁忌；(2)患者拒絕PCI治療。最終共納入114例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對照組57例，男37例，女20例，年齡(62.82±11.51)歲，罪犯血管前降支30例、右冠19例、回旋支8例。觀察組57例，男35例，女22例，年齡(61.68±12.74)歲，罪犯血管前降支28例、右冠20例、回旋支9例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合臨床試驗(yàn)倫理準(zhǔn)則，并獲得醫(yī)院倫理委員會的許可，患者及其家屬的知情同意。

1.2 治療方法 對照組患者術(shù)中給予肝素鈉溶液抗凝(成都海通藥業(yè)，H51021209)，具體為通過動脈鞘管注射肝素鈉溶液，劑量為100U/kg，視手術(shù)時(shí)間延長1h追加2 000U肝素；觀察組患者應(yīng)用比伐盧定抗凝(深圳信立泰藥業(yè)股份有限，H20110095)，術(shù)前5min 0.75mg/kg靜脈注射，并按照1.75mg/(kg·h)微泵維持，測活化凝血時(shí)間>300s開始PCI手術(shù)，術(shù)中繼續(xù)維持滴注至手術(shù)結(jié)束，術(shù)后以0.25mg/(kg·h)靜脈滴注4h。兩組PCI之后均給予雙聯(lián)抗血小板、他汀等標(biāo)準(zhǔn)化治療藥物進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患者術(shù)前、術(shù)后的TIMI血流分級：病變遠(yuǎn)端血管無前向血流灌注為TIMI 0級；造影劑可以通過閉塞血管，但不能充盈遠(yuǎn)端血管床為TIMI 1級；造影劑可以充盈遠(yuǎn)端血管床，但充盈和排空速度較慢為TIMI 2級；造影劑完全充盈病變遠(yuǎn)端血管為TIMI 3級。(2)兩組患者術(shù)后7d內(nèi)出血事件發(fā)生率比較：不需要輸血且無血流動力學(xué)改變?yōu)檩p度出血；需要輸血但不引起血流動力學(xué)改變?yōu)橹卸瘸鲅?；血流動力學(xué)改變并需要治療及輸血為重度出血；腦出血是根據(jù)CT、磁共振等影像學(xué)檢查確定。(3)兩組患者術(shù)后30d內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生情況，包括死亡、惡性心律失常、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死和心絞痛 。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)后TIMI血流 兩組患者的TIMI血流分級均較治療前顯著改善(P<0.05)，且觀察組改善程度大于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)后TIMI血流分級比較[n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后7d內(nèi)出血事件發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后7d內(nèi)出血事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后7d內(nèi)出血事件發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者30d內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后30d內(nèi)死亡、惡性心律失常、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死和心絞痛等主要不良心血管事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者30d內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

急性心肌梗死是在動脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上斑塊糜爛、破裂誘發(fā)急性血栓形成而導(dǎo)致的急性血管閉塞，因此針對性的治療是及時(shí)開通閉塞的罪犯血管、重新建立心肌血流灌注以減少心肌壞死面積[4]。急診PCI術(shù)中的抗凝治療非常關(guān)鍵，可以穩(wěn)定斑塊抑制新的血栓形成，是保證PCI成功的重要一環(huán)[5]。肝素鈉是以往手術(shù)中最常用的抗凝藥物，其具有起效快、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，但肝素鈉的抗凝效果不確切，出血風(fēng)險(xiǎn)較大，因此也制約了PCI的治療作用。臨床上尚需要抗凝效果更加全面且副作用小的抗凝藥物。

比伐盧定是凝血酶的直接特異性抑制劑，通過阻斷凝血酶與底物的結(jié)合發(fā)揮抗凝作用，從而使凝血酶滅活[6]。比伐盧定起效迅速，半衰期短，抗凝效果全面，對于改善冠脈血流具有重要作用。本研究也發(fā)現(xiàn)，急診PCI術(shù)后，雖然兩組的冠脈血流TIMI分級都較治療前有顯著改善，但觀察組的改善程度顯著高于對照組。這說明比伐盧定相比肝素鈉具有更好的抗凝效果，對凝血酶的抑制作用可逆而短暫，非常適合于短期內(nèi)需高強(qiáng)度抗凝治療的急性心肌梗死患者。比伐盧定組相比肝素組的出血率顯著降低，尤其是在中重度出血方面，這也與國內(nèi)外的研究結(jié)果相一致[7-8]。這主要是由于以下3點(diǎn)原因：一是比伐盧定能直接抑制凝血酶，不受血小板釋放的代謝產(chǎn)物的影響；二是其抗凝作用具有可逆性和短暫性，既能使纖維蛋白結(jié)合凝血酶失活，又能使游離凝血酶失活；三是不會降低血小板的數(shù)量，當(dāng)缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)大致相等時(shí)，減少出血事件意味著改善了預(yù)后和降低死亡率。本文結(jié)果還顯示，觀察組患者的術(shù)后30d內(nèi)的主要不良心血管事件發(fā)生率顯著低于對照組，這也體現(xiàn)了比伐盧定的安全性，即相比肝素，應(yīng)用比伐盧定顯著改善了患者預(yù)后。

綜上所述，對于接受PCI治療的急性心肌梗死患者，應(yīng)用比伐盧定可顯著改善患者預(yù)后，能顯著降低出血事件和主要不良心血管事件的發(fā)生，值得臨床推廣。