張 丹 王皎皎

武警重慶總隊醫(yī)院眼科，重慶市 400061

脈絡(luò)膜新生血管(Choroidal neovascularization，CNV)是一種病理性增生性改變，異常生長的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管移行并穿透視網(wǎng)膜色素上皮層(Retinal pigment epithelium，RPE)，生長于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下，故又稱為視網(wǎng)膜下新生血管[1]，常出現(xiàn)于黃斑部，導(dǎo)致中心視力不可逆性嚴(yán)重?fù)p害，因此，CNV的診治就顯得極其重要，且需要長期有效治療抑制新生血管使其消退或形成瘢痕。CNV形成原因不明，可能與局部組織的缺血缺氧、炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，不同疾病均可形成CNV，比如年齡相關(guān)性黃斑變性[2]、病理性近視[3]、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變[4]、特發(fā)性息肉狀脈絡(luò)膜血管病變[5]等。研究發(fā)現(xiàn)[6]這些疾病形成CNV，均有相同的病理過程，表現(xiàn)為血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)的表達(dá)明顯高于正常，VEGF可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞激活，激活的血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生移行和增生，逐步形成異常的新生血管管腔及血管外膜，因其血管結(jié)構(gòu)不完整，常發(fā)生液體滲漏并積聚在視網(wǎng)膜內(nèi)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜局部微環(huán)境改變，引起不可逆轉(zhuǎn)的視網(wǎng)膜功能結(jié)構(gòu)損害和永久性視力喪失。但臨床上CNV治療棘手，近年來玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物已成為治療CNV的主要方法，國內(nèi)外大量研究[7]證實抗VEGF 藥物可抑制人體內(nèi)VEGF所有亞型的表達(dá)，阻止新生血管的生長，減輕滲漏，從而改善視功能。本文通過探討玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗連續(xù)3針、單獨1針治療黃斑部脈絡(luò)膜新生血管的臨床療效差異，探尋黃斑部CNV有效持久的最佳治療方法。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取2017年1月1日—2019年1月1日于我院治療的47眼黃斑部CNV患者，進(jìn)行回顧性分析比較，根據(jù)雷珠單抗玻璃體腔注射次數(shù)不同，將雷珠單抗連續(xù)治療3針的23眼患者設(shè)為觀察組，雷珠單抗治療1針的24眼患者設(shè)為對照組。觀察組男12眼，女11眼，年齡40～88(64±13)歲，病程1～3個月，平均病程(1.82±0.23)個月； 對照組男13眼，女11眼，年齡42～87(65±12)歲，病程1～3個月，平均病程(1.79±0.22)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用熒光素眼底血管造影術(shù)(Fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)和吲哚菁綠血管造影(Indocyanine green angiography，ICGA)檢查CNV有滲漏，繼發(fā)于黃斑中心凹下或旁中心凹(<2 500μm內(nèi))；(2)光學(xué)相干斷層掃描(Optical coherence tomography，OCT)檢查RPE層斷裂，局部紡錘狀增厚和邊界清楚的高反射區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并角膜病、白內(nèi)障、玻璃體積血等影響療效觀察者，嚴(yán)重心、肺等內(nèi)臟功能不全不能配合眼部治療及檢查者。兩組患者性別、年齡、屈光度、病程等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者治療前后處理和玻璃體腔注射雷珠單抗(瑞士Novartis Pharma Stein AG，注冊證號：S20170003)方法相同，但治療次數(shù)不同：治療前3d患眼采用鹽酸左氧氟沙星滴眼液滴眼(辰欣佛都藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20150022)4次/d，玻璃體內(nèi)注射在眼科手術(shù)室內(nèi)完成，常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸奧布卡因滴眼液(參天制藥株式會社，國藥準(zhǔn)字J20160094)表面麻醉，用0.5%聚維酮碘溶液常規(guī)洗眼，在顳下方角膜緣后3.5～4mm處進(jìn)針，采用30號針頭沿球心方向刺入眼內(nèi)，進(jìn)針深度約4mm，確保針尖位于玻璃體腔后緩慢注射雷珠單抗(0.5mg/0.05ml)，出針后對穿刺點進(jìn)行1min的壓迫，無菌敷料包扎患眼，術(shù)后2h、術(shù)后1d檢測眼壓、眼部情況，術(shù)后24h打開敷料，給予溴芬酸鈉滴眼液(辰欣佛都藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20150022)2次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液(比利時S.A.Alcon Couvreur N.V.，國藥準(zhǔn)字H20080661) 4次/d，妥布霉素地塞米松眼膏(比利時S.A.Alcon Couvreur N.V.，國藥準(zhǔn)字H20160337)1次/晚，治療1周停藥；觀察組患者采用雷珠單抗治療連續(xù)3針，中間間隔1個月，對照組患者采用雷珠單抗治療1針。

1.3 觀察指標(biāo) 比較治療前、治療后1個月及3個月兩組患者患眼視力狀況；采用OCT檢查分析治療前后CNV的圖像特征，測量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的厚度、CNV突破RPE層的寬度、高度，觀察黃斑水腫是否消退或減輕，CNV是否消退或減輕；采用FFA/ICGA檢查比較CNV滲漏情況；并比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者視力情況比較 記錄兩組患者治療后1個月、3個月視力提高兩行及以上眼、穩(wěn)定眼、下降兩行及以上眼，觀察組患者治療后1個月、3個月視力提高高于對照組、差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者治療后3個月視力下降低于對照組、差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后1個月、3個月視力變化[n(%)]

2.2 兩組患者OCT檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較 兩組患者治療前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2、圖1A、圖2A；治療后1個月，兩組患者視網(wǎng)膜下液部分吸收，觀察組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2、圖1B、圖2B；治療后3個月：觀察組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液完全吸收，對照組視網(wǎng)膜下液則增多，觀察組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2、圖1C、圖2C；觀察組治療后1個月、3個月黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2、圖1B、圖1C；對照組治療后3個月黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度高于本組治療后1個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2、圖2B、圖2C。

表2 兩組患者治療前、治療后1個月及3個月黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較

圖1 觀察組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度治療前后比較

圖2 對照組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度治療前后比較

2.3 兩組患者OCT 檢查治療前、治療后1個月及3個月CNV突破RPE層的寬度、高度的比較 兩組治療前CNV突破RPE層的寬度、高度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3、圖1A、圖2A；觀察組治療后1個月、3個月CNV突破RPE層的寬度、高度均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3、圖1B、圖1C、圖2 B、圖2C；觀察組治療后1個月、3個月CNV突破RPE層的寬度、高度相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3、圖1B、圖1C；對照組治療后3個月CNV突破RPE層的高度高于本組治療后1個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3、圖2B、圖2C，寬度相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3、圖2B、圖2C。

表3 兩組患者治療前、治療后1個月、治療后3個月CNV突破RPE的寬度、高度比較

2.4 兩組患者FFA/ICGA檢查滲漏情況比較 記錄兩組患者治療后1個月、3個月CNV停止?jié)B漏眼、減少滲漏眼、未停止?jié)B漏眼，觀察組患者治療后1個月、3個月停止?jié)B漏眼高于對照組、差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4，觀察組患者治療后3個月未停止?jié)B漏眼低于對照組、差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。將觀察組治療后3個月FFA檢查與OCT檢查相互對照，發(fā)現(xiàn)停止?jié)B漏患者外界膜層均完整、RPE層部分完整，滲漏減少患者外界膜層欠完整、RPE層部分完整，見圖3。

表4 兩組患者治療后1個月、3個月FFA/ ICGA檢查CNV滲漏情況[n(%)]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察治療期間，所有患者均未發(fā)現(xiàn)角膜損傷、炎癥反應(yīng)、高眼壓、玻璃體積血、視網(wǎng)膜出血及視網(wǎng)膜脫離等眼部不良反應(yīng)。

3 討論

眾所周知，CNV是諸多眼底疾病共同的病理改變[8]，CNV引起的滲出、水腫、出血及增生可導(dǎo)致視網(wǎng)膜病理性損害，若發(fā)生在黃斑區(qū)，則嚴(yán)重破壞黃斑區(qū)正常視功能結(jié)構(gòu)，造成不可逆性嚴(yán)重視力障礙，甚至失明。CNV形成原因不明，其發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中受多種信號通路影響[9]，研究報道[10-12]有VEGF信號通路、Wnt 信號通路、Shh(Sonic hedgehog) 信號通路、轉(zhuǎn)化生長因子(Transforming growth factor，TGF)-β/Smad 信號通路和Notch 信號通路等，更有學(xué)者進(jìn)一步證實[13-14]眾多信號通路均可直接或間接上調(diào)VEGF表達(dá)，說明VEGF在CNV形成過程中至關(guān)重要，VEGF是一種人自身產(chǎn)生的生化物質(zhì)，為高度特異性促血管內(nèi)皮生長因子，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞激活、遷移、增殖和血管形成。近年來，認(rèn)為黃斑部視網(wǎng)膜缺血缺氧及炎癥反應(yīng)可能是形成黃斑CNV的主要原因，缺血缺氧導(dǎo)致VEGF產(chǎn)生，成為形成CNV的啟動因素，VEGF激活脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞移行增生形成異常新生血管，而新生血管管腔結(jié)構(gòu)不健全，容易產(chǎn)生出血或滲出，引起明顯血管滲漏，破壞視網(wǎng)膜微環(huán)境，損害黃斑部視網(wǎng)膜正常組織結(jié)構(gòu)，所以黃斑部CNV一旦出現(xiàn)，將對黃斑中心凹功能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致中心視力不可逆性下降，影響患者日常生活，需要及時治療。

圖3 觀察組治療后3個月FFA檢查與OCT檢查對照

綜合目前CNV的治療方法，玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物已成為治療黃斑CNV的主力軍[15]，并已取得較好臨床療效。2012年，美國食品藥品管理局批準(zhǔn)雷珠單抗用于濕性老年性黃斑病變的治療，雷珠單抗是一種新型的抗新生血管生成靶向治療藥物，同時也是一種人源化的重組單克隆抗體片段(Fab)[16]，作用位點廣，可靶向抑制人VEGF所有亞型的表達(dá)。與以往藥物相比，雷珠單抗分子量小，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗后，其對視網(wǎng)膜組織穿透力及滲透性更強(qiáng)，生物利用度高，有研究報道可達(dá)50%～60%[17]。雷珠單抗可競爭性結(jié)合VEGF，使蛋白水解酶的活性降低，減輕基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞外基質(zhì)的異常降解[18]，促進(jìn)視網(wǎng)膜內(nèi)外環(huán)境逐漸修復(fù)，減少出血、滲出及水腫，同時能有效抑制VEGF的表達(dá)，進(jìn)而抑制CNV形成。本研究中兩組治療后均可以減輕黃斑水腫、抑制新生血管生長。有研究報道[19]視網(wǎng)膜RPE層和外界膜功能結(jié)構(gòu)逐漸修復(fù)至少需要8周以上，但雷珠單抗在玻璃體內(nèi)的平均消除半衰期為9d左右，作用時間短暫，單次治療無法滿足外層視網(wǎng)膜修復(fù)時間，治療后CNV復(fù)發(fā)率高，需再次治療，本研究亦顯示連續(xù)3針療效明顯優(yōu)于1針，更利于患者CNV持續(xù)消退和視力的穩(wěn)定，與文獻(xiàn)報道結(jié)果相同[20-21]。雷珠單抗的持續(xù)治療，可以長久有效抑制CNV，使CNV滲漏持續(xù)有效減少、甚至消失，黃斑區(qū)及其周圍視網(wǎng)膜組織內(nèi)積液逐漸被吸收，病灶處視網(wǎng)膜的外界膜和脈絡(luò)膜的Bruch膜得到恢復(fù)，結(jié)合本研究中FFA/ICGA檢查與OCT檢查結(jié)果，可以觀察到隨著視網(wǎng)膜RPE層、外界膜以及Bruch膜的逐漸修復(fù)，CNV病情持續(xù)好轉(zhuǎn)，視力逐漸改善，表明RPE層或外界膜完整性對于評估CNV持續(xù)治療和預(yù)后有重要意義，甚至可以不需要行有創(chuàng)的FFA/ICGA檢查，僅通過OCT檢查觀察外界膜、RPE層是否修復(fù)，即可評估CNV的治療效果和是否繼續(xù)治療，同時研究中顯示，對照組治療后3個月，CNV復(fù)發(fā)，CNV突破RPE層的高度與治療后1個月相比增加，且有統(tǒng)計學(xué)意義，寬度改變無統(tǒng)計學(xué)意義，所以對于評估病情進(jìn)展CNV突破RPE層的高度較寬度更有意義，但因本研究選取樣本量有限、觀察指標(biāo)少，故研究結(jié)果適用范圍有限，仍需多中心、大樣本量、多指標(biāo)的長期隨訪研究觀察驗證。

總之，雷珠單抗可有效抑制CNV的進(jìn)展，顯著改善CNV患者的視力，提高生活質(zhì)量，但CNV可復(fù)發(fā)，需重復(fù)治療，且雷珠單抗注射的最佳時機(jī)和最佳針數(shù)還不確定，本次研究選取病例數(shù)少，不足以代表所有病患情況，期待更大樣本及更深入的研究。目前CNV形成的確切病因仍不清楚，需要更深入研究VEGF的上游信號通路來確定最佳的治療方案，期待新藥物和新技術(shù)的出現(xiàn)。