張樹亮 鄭斌 郭飛龍 吳鐘華 鄭煒 陳椿

近年來，隨著我國人口老齡化的逐漸加速，老年人肺癌病例逐年增加[1-2]。隨著科技的發(fā)展及檢測手段的提高，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）早期診斷及早期發(fā)現(xiàn)率逐年提高。作為早期肺癌的主要治療手段[3]，外科手術(shù)常常是治療這一疾病的重要方式，傳統(tǒng)的開胸或胸腔鏡輔助小切口手術(shù)方式雖然能在一定程度上改善病情，但造成的創(chuàng)傷較大，易對患者的恢復產(chǎn)生不利影響，且損傷的肺功能較腔鏡手術(shù)多。作為對胸腔鏡微創(chuàng)的追求，單孔全胸腔鏡是目前在切口創(chuàng)傷方面的極致，逐漸被越來越多的胸外科醫(yī)師，特別是年輕醫(yī)師所接受。此外，由于老年患者高齡引起的體內(nèi)器官功能減退，機體免疫力下降，傳統(tǒng)肺癌手術(shù)并發(fā)癥的風險也在增加。而在技術(shù)不斷發(fā)展的過程中，單孔全胸腔鏡在手術(shù)方面的優(yōu)勢逐步體現(xiàn)，并取得了巨大的進展[4]。

對象與方法

一、一般資料

2018年8月至2019年8月，收集同一治療組完成的2 0 9 例老年N S CL C 患者單孔胸腔鏡下肺葉及肺段手術(shù)。男103例，女104例。年齡65～87（70.9±4.84）歲。同期完成239例非老年NSCLC患者單孔胸腔鏡下肺葉及肺段手術(shù)。男119例，女120例，年齡24～59（45.73±7.40）歲。手術(shù)方式可見表1，兩組觀察指標見表2。

表1 老年患者與非老年患者手術(shù)方式

表2 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標

二、手術(shù)方法

患者于靜吸復合麻醉狀態(tài)下，采用雙腔氣管插管，維持健側(cè)90°臥位姿勢。在第4或第5肋間，腋前線與腋中線之間做2～4 cm長的單一切口，行肺葉或亞肺葉的解剖型切除，并對原發(fā)肺癌的淋巴結(jié)進行清掃或采樣。所有手術(shù)由同一術(shù)者與固定搭配的扶鏡手完成，器械固定采用愛惜龍直線切割縫合器，使用不同縫合釘處理相應組織，相互搭配完成手術(shù)。

肺段手術(shù)采用“降維法”處理段間平面?！胺闻蛎?萎陷法”與“IQQA-3D影像系統(tǒng)”進行肺段間交界面的確定，術(shù)前利用IQQA-3D圖像分析系統(tǒng)將2D圖像處理為3D三維結(jié)構(gòu)，通過導航系統(tǒng)與單孔胸腔鏡的相結(jié)合來引導手術(shù)；術(shù)中則通過離斷目標支氣管，充分鼓肺，等待其自然萎陷。因為肺泡間孔的存在，目標肺段會同時膨脹。待目標肺段所在肺葉膨脹后進行單肺通氣，等待其余肺段自然萎陷。目標肺段維持充氣狀態(tài)，使得萎陷的肺組織與膨脹充氣的目標肺段之間形成鮮明的界線分割。

結(jié) 果

所有患者手術(shù)順利，無術(shù)中改為三孔或中轉(zhuǎn)開胸的病例。老年組術(shù)后肺部感染1 1 例（5.26%），術(shù)后肺漏氣9例（4.31%），術(shù)后房顫3例（1.44%），肺栓塞1例（0.48%）；非老年組術(shù)后肺部感染10例（4.18%），術(shù)后肺漏氣9例（3.76%），術(shù)后房顫4例（1.67%），肺栓塞0例（0%）。術(shù)后并發(fā)癥比較見表3。術(shù)后病理結(jié)果：老年組原發(fā)性肺癌205例，包括原位腺癌1例，類癌1例，微浸潤腺癌46例，浸潤腺癌150例，鱗癌7例，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌或其他惡性腫瘤4例。非老年組原發(fā)性肺癌235例，包括原位腺癌4例，微浸潤腺癌63例，浸潤性腺癌160例，鱗癌8例，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌或其他惡性腫瘤4例。

兩組圍術(shù)期指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥

討 論

Migliore[5]于2003年首次報道了單孔胸腔鏡技術(shù)在非復雜胸膜相關疾病的診斷與治療中的應用，2004年Rocco等[6]隨即報道了單孔胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)。在2011、2012年單孔胸腔鏡下肺葉切除及肺段切除術(shù)被Gonzalez-Rivas[7]報道之后，單孔胸腔鏡技術(shù)逐漸被胸外科醫(yī)師所接受及認可，成為國內(nèi)外治療的主流手段。

單孔胸腔鏡的突出優(yōu)點是創(chuàng)傷小、傷口美觀，僅需一個切口，最常采用的切口位置是肋間切口。肋間切口常位于腋前線與腋中線之間，位于第4或第5肋間隙之間，長度2～4 cm。當切口更靠近腋中線時，就更方便術(shù)者解剖肺門結(jié)構(gòu)及清掃縱隔淋巴結(jié)，但是直線切割縫合裝置較難放置，增加了術(shù)者的操作難度。如果切口更靠前，則肋間間隙會稍增寬，距肺門較遠。臨床上也有其他腔鏡切口的報道，2017年Stamenovic等[8]報道了20例由后背入路的單孔胸腔鏡下肺葉、肺段切除手術(shù)，其切口位于背部第6肋間之間的“聽診三角區(qū)”中，長度為3.5～4.5 cm，這一切口對于背段支氣管和血管暴露更為有利，同時更易于清掃相應的縱隔淋巴結(jié)，切口位置更為隱蔽。而在2018年Shen等[9]則報道了1例通過腋下切口進行的單孔胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)，切口平行于皮膚褶皺，長約4 cm，極為美觀。單孔胸腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)相比，減少了對老年患者胸壁產(chǎn)生的巨大損傷，有效縮短了患者術(shù)后的恢復時間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生風險，并且改善了傳統(tǒng)切口的美觀程度。

單孔胸腔鏡的單一切口給手術(shù)帶來的最直接難度就是由于胸腔鏡鏡身與手術(shù)器械均從同一手術(shù)切口進出，有效充分地暴露切口至關重要。本中心就器械采用講究“一彎一直，一長一短”[7]，“一彎一直”兩種器械的使用，可以利用器械本身自帶的夾角來暴露視野，增加在胸腔中的操作角度；同時“一長一短”兩種器械可以從上下不同層面進行操作，相互錯開，避免了狹小空間下的器械糾纏，充分利用每一寸手術(shù)空間。

另一難點是主刀與扶鏡手之間的配合，在單孔胸腔鏡手術(shù)中扶鏡手與術(shù)者的相互配合極為關鍵[10]。首先就站位而言，國內(nèi)外不同扶鏡手的站位不盡相同。在我們的手術(shù)中，扶鏡手均站在術(shù)者的相對側(cè)，彼此間有很大的靈活性，避免了對操作者的操作產(chǎn)生任何影響，并增加操作的舒適性。但這對扶鏡手有較高的要求，需要雙方的緊密配合。其次是切口分配，充分并有效地暴露術(shù)野在單孔胸腔鏡手術(shù)中極其關鍵，除了器械的配合外，巧妙分配有限的切口顯得尤為重要。手術(shù)過程中的最佳視野是使觀察平面與操作平面之間形成一定的角度。本研究認為胸腔鏡需要緊靠上方切緣，俯視操作空間，將剩余切口留給術(shù)者，使得兩者能夠在多數(shù)情況下處于一個平行的狀態(tài)，達到腔鏡與器械的和諧。第三是在4 cm切口中維持鏡像穩(wěn)定與術(shù)野清晰，保證手術(shù)的順利進展。單孔胸腔鏡限制了扶鏡手的操作空間，本中心認為將鏡身固定在后方切緣，使胸腔鏡底座與主刀操作平面保持一致是得到正確術(shù)野的基礎，扶鏡手要在胸腔鏡下觀察空間和方向。同時應當避免因頻繁擦拭鏡頭而影響手術(shù)過程的進展以及術(shù)者的操作，最簡單、有效的方法是在操作前于100 ℃水中浸泡鏡頭，預熱鏡頭，使其高于胸腔內(nèi)溫度，避免產(chǎn)生水霧影響術(shù)野；浸泡后使用無菌紗布擦拭鏡頭，先擦拭鏡面后鏡身，重復2～3遍；整個過程應當迅速完成，避免鏡頭降溫，從而維持較長時間的清晰視野。優(yōu)秀的配合可以使手術(shù)過程進展順利，減少手術(shù)過程中不必要的損傷，使患者獲得更好的手術(shù)收益。尤其是老年患者更能在單孔胸腔鏡中取得優(yōu)勢效益。

信息技術(shù)高度發(fā)展，3D導航技術(shù)的出現(xiàn)使單孔胸腔鏡的可行性與安全性大大增加。將單孔胸腔鏡與3D導航技術(shù)相結(jié)合可以為老年患者帶來更好的手術(shù)收益。本中心采用IQQA-3D圖像分析系統(tǒng)對CT二維圖像進行轉(zhuǎn)化分析，根據(jù)支氣管、肺動脈和肺靜脈的走向路徑仔細、準確地劃分出肺部結(jié)構(gòu)、節(jié)段平面，并將其轉(zhuǎn)化為3D立體圖像準確地描述肺內(nèi)結(jié)構(gòu)。利用這一技術(shù)可以準確地將病變定位到亞節(jié)段層面，并在病變周圍顯示精細的解剖結(jié)構(gòu)，進一步縮小了手術(shù)切除范圍，從而最大程度地保留肺功能。其次，IQQA-3D圖像分析系統(tǒng)具有模擬手術(shù)功能，可以虛擬離斷目標肺靜脈、肺動脈，為外科醫(yī)生設計和優(yōu)化手術(shù)方案提供客觀的圖形決策依據(jù)。此外，IQQA-3D圖像分析系統(tǒng)可以為制訂手術(shù)計劃提供非常重要的定量信息，例如病變的體積、每個肺段的邊界等。將這一技術(shù)與單孔胸腔鏡相互結(jié)合，能夠提高手術(shù)的可行性與安全性，特別是對部分肺功能差而不能忍受肺葉切除術(shù)，但可以承受肺段或亞段切除術(shù)的老年患者，有了手術(shù)的可能性。這樣能盡可能地保留肺組織，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，縮短患者的術(shù)后恢復時間，從而使患者獲得最大的手術(shù)收益。

單孔胸腔鏡下通常采用“聯(lián)合降維法”來確定肺段間交界面，在手術(shù)之前，利用IQQA-3D圖像分析系統(tǒng)將2D圖像處理為3D三維結(jié)構(gòu)，通過導航系統(tǒng)與單孔胸腔鏡的相結(jié)合來引導手術(shù)[11]，在手術(shù)過程中則使用超聲刀沿著段間平面將段間3D解剖結(jié)構(gòu)分離成一個平面，超聲刀以高頻振動的能量可以使精確切割和有效止血同步進行，不產(chǎn)生焦痂，保證了術(shù)野以及深部操作的精確性，如此使得3D結(jié)構(gòu)還原為2D平面結(jié)構(gòu)，然后通過直線切割縫合裝置進行精準處理[12]。這不僅可以確保精確切除目標肺段，還可以使創(chuàng)面清潔干凈，余肺舒展、膨脹良好，最大程度地減少肺功能的喪失[13]。

NSCLC的癥狀常不典型[14]，很大一部分患者為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。與此同時，老年NSCLC患者由于年齡的增加，基礎疾病常常隨時間累積增多，與自身的呼吸系統(tǒng)慢性疾病難以相互鑒別，容易耽誤就診時機；并且術(shù)后機體恢復情況差且慢，易出現(xiàn)多慮、自我放棄等心理，這些特點往往成為治療上的重大難點[15]。且隨著年齡的逐年累加，老年患者的體內(nèi)臟器功能、免疫力差，術(shù)前常發(fā)現(xiàn)患者合并有高血壓及糖尿病等慢性病程。術(shù)后恢復時間較長、創(chuàng)傷較大的手術(shù)方式無疑對其生理和心理產(chǎn)生較大的影響。而單孔胸腔鏡下肺手術(shù)的應用具備了傳統(tǒng)開胸手術(shù)不存在的優(yōu)勢：①手術(shù)創(chuàng)傷小，避免了損傷肋骨、肌肉，減少術(shù)中出血量、輸血量，明顯減輕患者術(shù)后疼痛，縮短了術(shù)后的恢復時間，從而避免了老年患者因手術(shù)創(chuàng)口大而引起的術(shù)后疼痛劇烈、創(chuàng)口愈合差等一系列并發(fā)癥；②單孔胸腔鏡的局部顯露更加清晰，視線角度好，與開胸直視下的手術(shù)視野相同，可以保證手術(shù)操作的精確性，準確識別病灶與淋巴病灶部位，在導航技術(shù)的配合下更能發(fā)揮出單孔胸腔鏡進行精細解剖的優(yōu)勢，最大程度地保證老年患者的余肺功能，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量；③傷口更加美觀，使患者對于預后更加滿意，避免了因手術(shù)后瘢痕而出現(xiàn)的心理與生活障礙，更利于患者的遠期恢復，減輕了手術(shù)對患者感覺與運動的遠期影響。

綜上，單孔胸腔鏡在NSCLC的老年患者中具有較高的可行性與安全性，通過單一切口、正確的器械選擇、術(shù)者與扶鏡手的默契配合以及與現(xiàn)代信息的高度結(jié)合，保證了老年患者最大的手術(shù)收益。