卓澤國(guó) 李剛 林一丹

與開(kāi)胸手術(shù)相比，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)（minimal invasive esophagectomy，MIE）手術(shù)損傷較小，具有相同甚至更好的手術(shù)效果，因此越來(lái)越多地應(yīng)用于食管癌的外科治療中[1-3]。受限于手術(shù)空間及器械靈活性，傳統(tǒng)腔鏡下胃-食管胸內(nèi)手工分層吻合幾乎無(wú)法完成，因此MIE胸內(nèi)吻合多采用器械吻合。器械吻合屬于全層吻合，無(wú)法實(shí)現(xiàn)黏膜與黏膜、肌層與漿肌層的自然對(duì)合。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人具有三維視野及可270°旋轉(zhuǎn)的機(jī)械臂等優(yōu)勢(shì)，這使得機(jī)器人胸內(nèi)手工分層吻合成為可能[4-5]。國(guó)內(nèi)外已有一些醫(yī)院利用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展胃-食管胸內(nèi)手工全層、分層吻合技術(shù)[6-7]。但綜合來(lái)看，該技術(shù)仍然受到以下3方面的困擾：①吻合區(qū)出血影響術(shù)野，而使用電凝設(shè)備切割止血又將造成黏膜組織的熱灼傷；②在胸腔內(nèi)對(duì)于管狀胃的剪裁受限于肋間隙的寬度與角度，可能造成切緣對(duì)合不良而成為術(shù)后吻合區(qū)瘺的高危因素；③拖曳管狀胃進(jìn)入胸腔的過(guò)程中可能造成管狀胃的挫傷，影響吻合區(qū)愈合。為克服以上問(wèn)題，筆者創(chuàng)新性地設(shè)計(jì)了胃-食管預(yù)制機(jī)器人胸內(nèi)手工分層吻合（pretreatment-facilitated robot intrathoracic layered anastomosis，PRILA）[8]。主要預(yù)處理措施包括：以胸骨角為標(biāo)志在體外完成管狀胃的預(yù)處理，以獲得高度血管化的管狀胃；吻合前采用冷造口的方法在胃前壁完成胃部吻合口的預(yù)處理，減少吻合時(shí)吻合區(qū)出血的同時(shí)，也避免能量器械對(duì)吻合區(qū)的熱灼傷；采取保護(hù)性胃包裹及傳動(dòng)法拖曳管狀胃進(jìn)入胸腔的方法，減少管狀胃轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入胸腔過(guò)程中的機(jī)械損傷；吻合前使用腔內(nèi)阻斷的方法夾閉食管近端，以減少吻合時(shí)食管端的出血。現(xiàn)報(bào)告該技術(shù)早期應(yīng)用情況及已完成的12例患者的轉(zhuǎn)歸。

資料與方法

一、研究對(duì)象

研究對(duì)象為2018年9月至2019年7月，于華西醫(yī)院胸外科就診的食管腺癌或鱗狀細(xì)胞癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前評(píng)估為可切除中、下段食管癌患者；②患者理解并愿意接受機(jī)器人手術(shù)所帶來(lái)的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前增強(qiáng)CT評(píng)估為cT4期患者；②術(shù)前檢查提示存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。

二、手術(shù)方法

1. 手術(shù)入路：腹部手術(shù)階段部分患者采用機(jī)器人或者腹腔鏡完成，體位及鏡孔分布與傳統(tǒng)腹腔鏡相似。胸部手術(shù)入路采用前期報(bào)道的90°側(cè)臥-頭側(cè)平行入路[9]。胸部手術(shù)階段患者90°側(cè)臥，鏡孔位于腋中線第8肋間，1號(hào)機(jī)械臂放置于鏡孔右前方，2號(hào)、3號(hào)機(jī)械臂則位于鏡孔左前方（圖1）。以上4個(gè)孔位呈弧形排列，彼此之間相隔距離至少8 cm。助手孔則位于腋前線前方第4肋間，長(zhǎng)度約為3.5 cm。機(jī)器人位于患者頭側(cè)，機(jī)械臂沿與患者身體縱軸平行方向展開(kāi)。

圖1 胃-食管預(yù)制機(jī)器人胸內(nèi)手工分層吻合胸部手術(shù)階段鏡孔分布圖。鏡孔位于腋中線第8肋間，1號(hào)機(jī)械臂放置于鏡孔右前方，2號(hào)、3號(hào)機(jī)械臂則位于鏡孔左前方。以上4個(gè)孔位呈弧形排列，彼此之間相隔距離至少8 cm。助手孔則位于腋前線前方第4肋間，長(zhǎng)度約為3.5 cm

2. 管狀胃預(yù)制：在腹部手術(shù)階段完成胃的游離之后，通過(guò)腹部正中小切口（約5 cm）將胃提出腹腔外。使用直線切割縫合器制作一寬約4 cm（兩橫指）的管狀胃，將管狀胃沿患者身體的前正中線向胸部擺開(kāi)，于胸骨角水平使用直線切割縫合器切除胸骨角以遠(yuǎn)胃底組織（圖2），以獲得高度血管化的管狀胃。隨后在管狀胃前壁使用冷造口方法（即避免使用能量器械）造口（圖3），以作為胃部吻合口，造口大小依據(jù)腹部手術(shù)階段觀察到的食管外徑及術(shù)前食管吞鋇造影測(cè)量得到的食管內(nèi)徑確定。造口前通過(guò)3-0縫線縫扎造口附近較大的黏膜下血管，造口完成后用5-0滑線連續(xù)縫合臨時(shí)關(guān)閉胃造口。使用單層紗布保護(hù)性包裹管狀胃（圖4A），后續(xù)胸部手術(shù)階段通過(guò)拖拽紗布（圖4B，C），借助紗布與管狀胃之間的摩擦力實(shí)現(xiàn)管狀胃由膈肌裂孔向胸腔的轉(zhuǎn)移，避免了對(duì)管狀胃的直接抓持。

圖2 切除胸骨角以遠(yuǎn)胃底組織，完成管狀胃的剪裁。將管狀胃沿患者身體的前正中線在胸部擺開(kāi)，于胸骨角水平使用直線切割縫合器切除胸骨角以遠(yuǎn)胃底組織

圖3 縫扎胃部吻合區(qū)黏膜下血管，冷造口法完成胃部吻合區(qū)預(yù)制。在管狀胃前壁選取胃部吻合口，尖刀片切開(kāi)漿肌層暴露黏膜下層，縫扎通過(guò)吻合區(qū)的黏膜下血管以減少胃部吻合區(qū)出血（圖中4個(gè)橢圓處為縫扎點(diǎn)），接著再繼續(xù)向下切開(kāi)黏膜下層及黏膜層，完成胃部吻合口的預(yù)制

3. 空腸造瘺：前8例患者在腹部手術(shù)階段同時(shí)行空腸造瘺，放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，以便于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持。在第8例患者發(fā)生空腸造瘺處狹窄、近端腸梗阻，二次手術(shù)切除狹窄段空腸并行腸吻合后順利康復(fù)。隨后查閱相關(guān)文獻(xiàn)[10-12]發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)研究結(jié)果提示食管癌術(shù)中常規(guī)空腸造瘺放置空腸營(yíng)養(yǎng)管將顯著增加術(shù)后腸梗阻、空腸穿孔等空腸造瘺相關(guān)并發(fā)癥。因此在此后的機(jī)器人手術(shù)中不再常規(guī)行術(shù)中空腸造瘺。

圖4 紗布保護(hù)性包裹管狀胃，拖曳紗布帶動(dòng)管狀胃進(jìn)入胸腔。A．單層紗布稍加壓包裹管狀胃，線結(jié)標(biāo)記胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈以供拖曳過(guò)程中管狀胃方位辨別，防止管狀胃扭轉(zhuǎn)。B．機(jī)械手抓持紗布，通過(guò)紗布與管狀胃間的摩擦力帶動(dòng)管狀胃進(jìn)入胸腔，避免對(duì)管狀胃的直接抓持。C．移去紗布，暴露胃部吻合口

4. 食管預(yù)制：切除腫瘤后，距離腫瘤上緣3～5 cm處切斷食管，再距食管斷端以遠(yuǎn)3～4 cm處放置一腔內(nèi)阻斷鉗作為對(duì)食管近端的預(yù)處理，以減少吻合時(shí)食管近端的出血（圖5）。

圖5 食管近端放置一腔內(nèi)阻斷鉗，完成食管端吻合前的預(yù)處理。距食管斷端以近3～4 cm處放置一腔內(nèi)阻斷鉗，以減少吻合時(shí)食管近端的出血

5. 胃-食管胸內(nèi)手工分層吻合：詳細(xì)技術(shù)流程參見(jiàn)以前的報(bào)道[8]，主要步驟包括①使用3-0倒刺線縫合食管后壁肌層與管胃造口漿肌層；②使用4-0滑線連續(xù)縫合食管后壁黏膜層與管胃黏膜層，完成縫合后，將縫線臨時(shí)固定于臨近肺組織以保持縫合張力；③使用4-0滑線連續(xù)縫合前壁黏膜層；④前壁黏膜層縫合完畢后，松解臨時(shí)固定于臨近肺組織的縫線，將其與本步驟中的縫線打結(jié)，串聯(lián)前后壁黏膜層；⑤使用3-0倒刺線連續(xù)縫合前壁肌層。

結(jié) 果

2018年9月至2019年7月共完成了12例PRILA胸內(nèi)吻合術(shù)式，基本臨床資料見(jiàn)表1。其中男10例，女2例；年齡（62.92±5.30）歲。其中6名患者腫瘤位于食管中段，5名位于食管下段，剩余1名患者腫瘤位于胃食管結(jié)合部。12名患者均按計(jì)劃順利完成了機(jī)器人手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。手術(shù)時(shí)間為（447.50±62.06）min（包括空腸造瘺時(shí)間），其中胸內(nèi)吻合耗時(shí)為（63.67±10.32）min。其中3例吻合口水平位于右胸頂，8例吻合口位于奇靜脈弓水平，剩余1例則在下肺靜脈水平完成吻合。術(shù)中出血量為（101.0±62.0）mL，術(shù)后病理提示患者均取得R0切除。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，12例患者均未發(fā)生吻合口瘺。1名患者發(fā)生術(shù)后肺部感染，經(jīng)抗感染治療后順利康復(fù)。另有一名患者術(shù)后出現(xiàn)空腸營(yíng)養(yǎng)管相關(guān)腸梗阻，并且發(fā)生了腹部切口感染。該例患者通過(guò)手術(shù)解除腸梗阻后，亦于術(shù)后第20天順利出院。其余患者未出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。12例患者的術(shù)后平均住院時(shí)間為9.9天，出院時(shí)所有患者可進(jìn)半流質(zhì)飲食。術(shù)后隨訪1年，所有患者未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。

表1 機(jī)器人PRILA患者基線資料與術(shù)后轉(zhuǎn)歸

討 論

吻合口瘺是食管癌外科面臨的獨(dú)特挑戰(zhàn)，而本組12例患者均無(wú)吻合口瘺的發(fā)生。吻合口瘺的發(fā)生率隨著吻合位置的升高而明顯增加，腹部、胸部及頸部吻合其吻合口瘺發(fā)生率分別約為1%，2%及15%[13-15]。吻合口瘺的發(fā)生將顯著延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，并增加術(shù)后病死率[16]。改善食管替代物（管狀胃）的血供是解決這一難題的根本性策略[17-18]，目前改善管狀胃血供有兩種不同的策略。一是代償性策略，即在行頸部吻合時(shí)通過(guò)改變管狀胃的形狀、粗細(xì)，增加胃底微血管的代償性供血、回流功能。但是該策略有失代償風(fēng)險(xiǎn)，尤其在胃網(wǎng)膜右血管弓較短或胃長(zhǎng)度較短的患者中風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。另一策略為解剖性策略，即降低吻合口的位置行胸內(nèi)吻合，由于吻合高度的下降，缺乏血供的胃底部分術(shù)中不必保留，以此確保吻合口血流充沛。

對(duì)于上段食管癌患者來(lái)說(shuō)，為保證陰性手術(shù)切緣往往只能采取頸部吻合，解剖性策略不適用于該部分患者。但是對(duì)于中下段食管癌患者來(lái)說(shuō)，行頸部還是胸內(nèi)吻合目前國(guó)內(nèi)外指南并未規(guī)定相對(duì)應(yīng)的指針，兩者均是合理可行的。由于手工分層吻合基本還原了消化道自然的對(duì)合模式，在華西醫(yī)院，頸部吻合多采用這種方式進(jìn)行，相較于手工全層及器械全層吻合，相信手工分層吻合將更有利于吻合口的愈合。但是在傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)系統(tǒng)下，受制于手術(shù)空間及器械的靈活性，完成胸內(nèi)手工分層吻合難度極大。而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在狹小空間內(nèi)完成精細(xì)操作的優(yōu)勢(shì)，恰好滿足了胸內(nèi)手工分層吻合的技術(shù)要求[19]。本文所報(bào)道的PRILA吻合技術(shù)正是對(duì)中下段食管癌患者行機(jī)器人胸內(nèi)手工分層吻合的一種嘗試。筆者以胸骨角為體表標(biāo)志切除管狀胃遠(yuǎn)端，既可以保證弓上吻合的長(zhǎng)度，又可以切除缺乏血供的胃底組織，使管狀胃的血管化程度（胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈弓長(zhǎng)度除以管狀胃長(zhǎng)度）在這12例患者中均達(dá)到了100%，保證了胃部吻合口位于血流及回流都十分充沛的區(qū)域。并且即便是在胸頂水平PRILA機(jī)器人胸內(nèi)手工分層吻合技術(shù)亦能順利完成胃-食管吻合，對(duì)于中段及下段食管癌的手術(shù)治療具有較好的普適性。

由于在行頸部吻合時(shí)，管狀胃必須穿越胸腔才能到達(dá)頸部。對(duì)于胸廓入口較為狹窄的患者，管狀胃在此處將受到周圍骨性結(jié)構(gòu)的壓迫，可能導(dǎo)致吻合區(qū)血流受阻，影響吻合區(qū)血供。Sato等[13]的研究結(jié)果表明狹窄的胸廓入口為頸部吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。前期研究[20]證實(shí)如果再將吻合口固定于頸部將顯著增加吻合口瘺的發(fā)生率。因此頸部吻合口愈合還受制于胸廓入口的大小，而胸內(nèi)吻合則完全避免了管狀胃在胸廓入口處可能會(huì)發(fā)生的嵌頓現(xiàn)象。所以對(duì)于胸廓入口顯著狹窄的中下段食管癌患者，從降低吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上考慮，行胸內(nèi)吻合更加合理。并且由于沒(méi)有頸部切口，頸部不留疤痕，不僅達(dá)到了更加微創(chuàng)的效果，還有利于患者術(shù)后從心理上回歸社會(huì)生活。有報(bào)道[21]顯示，行胸內(nèi)吻合的患者其術(shù)后生存質(zhì)量要優(yōu)于頸部吻合。

已報(bào)道的機(jī)器人胸內(nèi)吻合中，管狀胃的剪裁均是在胸腔內(nèi)完成，受制于肋間隙的寬度與角度，在胸腔內(nèi)使用切割縫合器完成管狀胃的剪裁難度大，若切割縫合器應(yīng)用不當(dāng)將造成局部組織張力升高及釘合不良，導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率增高[6]。而在筆者報(bào)道的方法中，在管狀胃預(yù)制階段，將胃拖出腹腔，在腹腔外完成了管狀胃的制作之后，利用胸骨角來(lái)預(yù)計(jì)吻合口位置，從而確定了所需保留的管胃長(zhǎng)度。胸骨角與主動(dòng)脈弓上緣基本處于同一水平，胸骨角以遠(yuǎn)的乏血供胃組織在此步驟中被切除，既保證了管狀胃的長(zhǎng)度，又保證了用于替代食管的管狀胃的高度血管化。接著通過(guò)對(duì)胃吻合區(qū)黏膜下血管的預(yù)處理縫扎，有效減少了胃部造口的出血，避免了使用高功率電凝切割對(duì)管狀胃造口區(qū)造成的熱灼傷。腹部手術(shù)階段管胃的體外預(yù)制亦減少了胸腔內(nèi)的操作和出血，保證了吻合區(qū)術(shù)野的清晰。再者巧妙地應(yīng)用紗布與管狀胃間的摩檫力將管胃部拖入胸腔，同時(shí)由于紗布的包裹亦保護(hù)了管狀胃，減少了在拖拽過(guò)程中對(duì)管狀胃的損傷。食管預(yù)制階段，使用腔內(nèi)阻斷鉗阻斷食管斷端，在修剪斷端時(shí)明顯減少了斷端的出血，亦保證了術(shù)野的清晰。

本組12例患者平均手術(shù)時(shí)間為448 min，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的主要原因一是前8例患者術(shù)中進(jìn)行了空腸造瘺并放置營(yíng)養(yǎng)管，二是PRILA作為一項(xiàng)新的手術(shù)技術(shù)，需要術(shù)者在手術(shù)中不斷探索和改進(jìn)。隨著PRILA技術(shù)的日趨完善，手術(shù)速度明顯提升，最快1例手術(shù)僅耗時(shí)354 min。

綜上，本文報(bào)道的PRILA技術(shù)穩(wěn)定可靠，學(xué)習(xí)曲線較短，有望成為一項(xiàng)實(shí)用的中下段食管癌機(jī)器人外科治療的新策略。