郭征

摘要：近年來(lái)，為了提高人民群眾的健康水平，緩解群眾“看病難”的問(wèn)題，政府不斷地加大對(duì)公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)投入，各個(gè)省市的公立醫(yī)院建設(shè)全面鋪開(kāi)。以福建省為例，近三年立項(xiàng)施工建設(shè)的就有福建省兒童醫(yī)院、福建省婦產(chǎn)醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院金山院區(qū)等公立醫(yī)院。這些醫(yī)院工程建設(shè)項(xiàng)目投資大、工期長(zhǎng)、環(huán)節(jié)多，項(xiàng)目建設(shè)有較大的風(fēng)險(xiǎn)及不確定性，加強(qiáng)醫(yī)院工程項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)管理具有重要的意義。本文從公立醫(yī)院工程項(xiàng)目的實(shí)施流程著手，淺析目前醫(yī)院工程項(xiàng)目建設(shè)存在的風(fēng)險(xiǎn)以及應(yīng)對(duì)措施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;項(xiàng)目建設(shè);風(fēng)險(xiǎn);管理

引言

近年來(lái)，為了提高人民群眾的健康水平，緩解群眾“看病難”的問(wèn)題，政府不斷地加大對(duì)公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)投入，各個(gè)省市的公立醫(yī)院建設(shè)全面鋪開(kāi)。以福建省為例，2018年福建省某醫(yī)院投資建設(shè)，投資概算20.01億元;2019年福建省某醫(yī)院投資建設(shè)，投資概算23.24 億元;2019年福建省某醫(yī)院金山院區(qū)投資建設(shè)，預(yù)計(jì)項(xiàng)目總投資37.07億元。據(jù)報(bào)道，未來(lái)福建省將在多地新增一批公立醫(yī)院，這些醫(yī)院工程建設(shè)項(xiàng)目投資大、工期長(zhǎng)、環(huán)節(jié)多，如此龐大的建設(shè)規(guī)模及資金投入，開(kāi)展有效的醫(yī)院工程項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理，降低醫(yī)院工程項(xiàng)目建設(shè)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于實(shí)現(xiàn)控制造價(jià)成本、保證工程質(zhì)量、按時(shí)完成工程建設(shè)、提高資金使用效益等建設(shè)目標(biāo)，具有重要的作用及意義。

一、醫(yī)院工程建設(shè)基本情況

現(xiàn)代化大型公立醫(yī)院的建設(shè)一般包含立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、概預(yù)算編制、控制價(jià)審核、招標(biāo)、施工、決算、付款等環(huán)節(jié)，涉及設(shè)計(jì)院、建設(shè)單位、監(jiān)理公司、審計(jì)機(jī)構(gòu)等多個(gè)利益主體。與普通公共建筑相比，醫(yī)院建設(shè)不但要遵循普通公共建筑的設(shè)計(jì)規(guī)范和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，而且還要兼顧醫(yī)院人文化、專業(yè)化、現(xiàn)代化的需求以及醫(yī)院建設(shè)相關(guān)的建筑規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)院工程建設(shè)有以下兩個(gè)突出的特點(diǎn)：

（一）投資大，資金籌措復(fù)雜

醫(yī)院的投資開(kāi)工建設(shè)，需要大量的資金投入，動(dòng)輒幾十億元的資金需求，對(duì)于政府和醫(yī)院都是巨大的財(cái)政壓力，醫(yī)院建設(shè)資金的籌措和使用都相對(duì)復(fù)雜。

（二）設(shè)計(jì)和施工復(fù)雜

醫(yī)院工程建設(shè)涉及面廣、環(huán)節(jié)多，建設(shè)更為復(fù)雜，除了需要滿足普通公共建筑的基本需求以外，還要考慮到放射、凈化、儀器等醫(yī)療設(shè)備的整合，涉及防輻射、智能化等相關(guān)專業(yè)，這些都對(duì)醫(yī)院建設(shè)的設(shè)計(jì)及施工提出更高的要求，也帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)。

二、公立醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

（一）設(shè)計(jì)

醫(yī)院設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)不足，設(shè)計(jì)內(nèi)容不夠完善，未考慮醫(yī)院施工的特點(diǎn)及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的實(shí)際情況等。

（二）控制價(jià)的編制與審核

招標(biāo)控制價(jià)的設(shè)置虛高，工程量清單存在漏項(xiàng)，給工程結(jié)算帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）招標(biāo)

工程項(xiàng)目規(guī)避招標(biāo)，招標(biāo)條款設(shè)置不合理，招標(biāo)過(guò)程圍標(biāo)串標(biāo)，泄露標(biāo)底，投標(biāo)人惡意競(jìng)標(biāo)等。

（四）施工

工程質(zhì)量低劣、工期延誤、工程監(jiān)理不盡責(zé)、發(fā)生安全事故等。

（五）工程變更

工程隨意變更導(dǎo)致工期延長(zhǎng)、投資大幅增加、增加施工成本等。

（六）竣工驗(yàn)收及決算

竣工驗(yàn)收拖沓，決算不及時(shí)，國(guó)有資產(chǎn)流失，決算超概等。

三、公立醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施

在醫(yī)院的工程建設(shè)中，風(fēng)險(xiǎn)在每個(gè)環(huán)節(jié)都是客觀存在的，它是一把雙刃劍，能給醫(yī)院的建設(shè)項(xiàng)目帶來(lái)利益，但也可能會(huì)遭受損失。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)，我們需要分析各個(gè)建設(shè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并作出相應(yīng)的對(duì)策，運(yùn)用分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)或是降低風(fēng)險(xiǎn)等應(yīng)對(duì)方式，來(lái)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)或減少風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的損失。

（一）分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院建設(shè)的資金投入巨大，這些龐大的資金需求給政府和醫(yī)院帶來(lái)沉重的財(cái)政壓力，而且醫(yī)院作為醫(yī)療單位，缺乏工程類(lèi)專業(yè)人才，工程建設(shè)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，因此在醫(yī)院建設(shè)中應(yīng)運(yùn)而生了許多融資以及管理模式，通過(guò)這些合作模式將風(fēng)險(xiǎn)與建設(shè)者共同分擔(dān)。目前，工程建設(shè)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的方式主要有PPP模式、EPC模式等。

1. PPP（Public-Private Partnership）模式

PPP模式，即政府和民間資本合作，通過(guò)合作吸引社會(huì)資本，減少政府的財(cái)政支出，緩解政府和醫(yī)院短期投入大量資金的財(cái)政壓力。目前福建省某家醫(yī)院的建設(shè)，采用的就是PPP合作模式，由政府、醫(yī)院、社會(huì)資本三方共同組建項(xiàng)目公司，由項(xiàng)目公司負(fù)責(zé)醫(yī)院的設(shè)計(jì)、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)、維護(hù)等工作，醫(yī)院建成投入使用后，項(xiàng)目公司通過(guò)政府分期付款獲得投資回報(bào)，醫(yī)院則通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)獲得收入，三方共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，共享收益。

2. EPC（Engineering-Procurement-Construction）模式

EPC總承包模式，即設(shè)計(jì)采購(gòu)施工總承包模式，是指建設(shè)企業(yè)按照合同約定，總承包工程建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、采購(gòu)、建設(shè)等工作，并承擔(dān)工程質(zhì)量、工期、施工安全等相關(guān)責(zé)任，完工后向業(yè)主交付滿足業(yè)主需求的項(xiàng)目。EPC總承包模式，醫(yī)院可以通過(guò)合同總造價(jià)對(duì)總承包企業(yè)實(shí)施造價(jià)控制，而總承包企業(yè)在工程建設(shè)中為了爭(zhēng)取更多的利潤(rùn)，必然要千方百計(jì)化解風(fēng)險(xiǎn)、減少損失，此模式將總承包企業(yè)和醫(yī)院形成利益共同體，通過(guò)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的方式，降低了醫(yī)院的建設(shè)風(fēng)險(xiǎn)（見(jiàn)表1）。

（二）降低風(fēng)險(xiǎn)

1.設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)

據(jù)調(diào)查研究，一項(xiàng)工程在設(shè)計(jì)階段就已經(jīng)決定了項(xiàng)目70%的造價(jià)，因此應(yīng)將設(shè)計(jì)階段的風(fēng)險(xiǎn)控制納為醫(yī)院工程建設(shè)風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)。醫(yī)院工程建設(shè)項(xiàng)目涉及較多專業(yè)，醫(yī)療建筑功能需求更是復(fù)雜，除了傳統(tǒng)的土建、水電等專業(yè)，還包括了凈化、智能化、醫(yī)氣等各個(gè)專業(yè)。建議在設(shè)計(jì)階段聘請(qǐng)具有醫(yī)院設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)的設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，引入醫(yī)護(hù)人員加入設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，作好前期決策工作，并與設(shè)計(jì)人員提前溝通各個(gè)專業(yè)的技術(shù)要求，確保設(shè)計(jì)方案的科學(xué)性、合理性和合規(guī)性，做到前期設(shè)計(jì)規(guī)劃符合就醫(yī)流程，項(xiàng)目建設(shè)突出醫(yī)療功能，醫(yī)院后期運(yùn)行實(shí)現(xiàn)安全高效。

2.控制價(jià)的審計(jì)

確定招標(biāo)控制價(jià)是招標(biāo)前的重要環(huán)節(jié)，合理的控制價(jià)能夠有效地降低工程成本?，F(xiàn)行的工程招標(biāo)模式，大多采用工程量清單報(bào)價(jià)模式，招標(biāo)人按設(shè)計(jì)圖紙計(jì)算項(xiàng)目的工程數(shù)量，并設(shè)置投標(biāo)報(bào)價(jià)的最高限價(jià)，投標(biāo)人按工程量清單的數(shù)量分項(xiàng)報(bào)價(jià)，經(jīng)公開(kāi)招標(biāo)、評(píng)標(biāo)確定中標(biāo)人。在工程決算時(shí)，標(biāo)內(nèi)項(xiàng)目的決算價(jià)格將按投標(biāo)人的投標(biāo)單價(jià)結(jié)算，若預(yù)算控制價(jià)或者工程量清單存在不合理的地方，將給醫(yī)院帶來(lái)?yè)p失。所以，應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的預(yù)算編制與審核制度，在招標(biāo)前對(duì)預(yù)算控制價(jià)進(jìn)行復(fù)核，運(yùn)用看圖、調(diào)查、分析、測(cè)量、核對(duì)等各種方法，對(duì)工程項(xiàng)目的預(yù)算控制價(jià)開(kāi)展審計(jì)。另外，建議可以讓造價(jià)人員提前介入設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，從造價(jià)的角度對(duì)建設(shè)項(xiàng)目提出更優(yōu)的設(shè)計(jì)方案，以及項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題，開(kāi)展工程造價(jià)的全過(guò)程審計(jì)跟蹤。

3.招標(biāo)

醫(yī)院的工程招標(biāo)應(yīng)該做到公開(kāi)、透明，按照相關(guān)法律法規(guī)，并結(jié)合本單位工作實(shí)際，建立醫(yī)院工程招標(biāo)的監(jiān)督和管理機(jī)制。對(duì)于招標(biāo)方式、招標(biāo)文件、開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)等招標(biāo)流程開(kāi)展全過(guò)程監(jiān)督，尤其是招標(biāo)方式的確定、招標(biāo)文件的資格條款和技術(shù)商務(wù)評(píng)分條款等重大項(xiàng)目需進(jìn)行集體審議，避免存在傾向性的條款，必要時(shí)可聘請(qǐng)專業(yè)人士開(kāi)展科學(xué)性的評(píng)估和分析。

4.施工過(guò)程控制

施工作為工程建設(shè)的關(guān)鍵一環(huán)，關(guān)系到工程的項(xiàng)目質(zhì)量，也常常是工程腐敗的滋生地。建設(shè)單位在投標(biāo)時(shí)，通常先壓低價(jià)格參加投標(biāo)，中標(biāo)后利用工程變更、增加簽證、隱蔽工程造假等方式，謀取不正當(dāng)?shù)睦?。因此?yīng)當(dāng)加強(qiáng)施工過(guò)程的監(jiān)督控制，制定簽證管理辦法，對(duì)于隱蔽工程要加大監(jiān)管。必要時(shí)可在工程建設(shè)施工控制中，嵌入bim建模技術(shù)，將預(yù)算控制價(jià)、監(jiān)理、造價(jià)審計(jì)等模塊嵌入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，與手機(jī)APP結(jié)合，運(yùn)用大數(shù)據(jù)平臺(tái)，利用數(shù)字化技術(shù)，實(shí)時(shí)查詢監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，有效的監(jiān)控施工各個(gè)環(huán)節(jié)，達(dá)到施工過(guò)程的控制。

5.工程變更

目前，工程變更在建設(shè)過(guò)程中是個(gè)常見(jiàn)的現(xiàn)象，工程變更對(duì)項(xiàng)目的建設(shè)往往有著巨大的影響。已開(kāi)工建設(shè)的項(xiàng)目，由于設(shè)計(jì)考慮不周，設(shè)計(jì)不適用現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況，或者是出現(xiàn)了新技術(shù)、新設(shè)備等情況，為了讓工程項(xiàng)目的施工更加合理，需要對(duì)工程項(xiàng)目進(jìn)行局部的工程變更。如果能夠合理地運(yùn)用工程變更，雖然會(huì)造成投資的增加，并帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)，但是也可以讓工程發(fā)揮更大的效益。對(duì)于工程變更，要及時(shí)處理建設(shè)過(guò)程中發(fā)生的重大問(wèn)題，對(duì)新技術(shù)、新設(shè)備的變更使用，要組織相關(guān)專業(yè)人士開(kāi)展論證會(huì)議，從技術(shù)、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)效益等多方面考慮，進(jìn)行科學(xué)的論證。另外，對(duì)于工程變更，要加強(qiáng)監(jiān)督，對(duì)于工程變更的相關(guān)材料，要及時(shí)歸檔備查。

6.工程的驗(yàn)收決算和后評(píng)估

工程項(xiàng)目竣工后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照相關(guān)規(guī)定開(kāi)展驗(yàn)收及決算工作，盡快完成相關(guān)資產(chǎn)的入賬登記，將完整的工程項(xiàng)目資料歸檔，以便后期的審核。完工投入使用后，可以開(kāi)展工程項(xiàng)目跟蹤審計(jì)，對(duì)工程項(xiàng)目的執(zhí)行過(guò)程、使用效益、預(yù)期目標(biāo)開(kāi)展后評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注資金使用的績(jī)效評(píng)價(jià)，制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲方法，讓每個(gè)資金管理者都承擔(dān)起相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任和義務(wù)。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在醫(yī)院工程建設(shè)中，對(duì)工程項(xiàng)目開(kāi)展有效的風(fēng)險(xiǎn)管理，可以降低醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)院基建管理的規(guī)范性，保障建設(shè)資金的有效使用，提高建設(shè)資金的使用效果，保障醫(yī)院工程項(xiàng)目建設(shè)的安全，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]劉冬璆.淺談醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)管控[J].財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2019（10）：178–179.

[2]段德芳.淺談PPP模式[J].管理科學(xué)，2018（5）：279.

[3]李媛媛.工程建設(shè)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)分析[J].讀書(shū)文摘，2016（17）：147–148.