葛金星 李建東 平 洪 張曉雨 趙海劍

徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院 1 手術室 2 放射科 3 胃腸外科，江蘇省淮安市 223001

腸套疊多發(fā)于2歲以內嬰幼兒，具體病因并不明確，有研究認為可能與腸管發(fā)育異?；蚪馄十惓Ｒ约芭c輪狀病毒感染、腸系膜淋巴結炎發(fā)作等一些因素有關[1-6]。筆者對61例資料完整的腸套疊患兒空氣復位灌腸的影像學資料進行了回顧，發(fā)現(xiàn)部分患兒存在一定程度的結腸冗長，提示結腸冗長可能與腸套疊的發(fā)生相關，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2017年12月我院收治的資料完整的腸套疊患兒61例，所有患兒接受空氣灌腸復位治療。其中男42例，女19例，2歲以下38例，2歲以上23例，平均年齡2.6歲。依據(jù)腸套疊的臨床表現(xiàn)(陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腹部腫塊及血便)，結合彩超下橫切面“同心圓征”以及縱切面“假腎征”進行初步診斷，經(jīng)空氣灌腸進行再次診斷并復位成功者。納入標準：符合腸套疊診斷；年齡≤14歲；非小腸套疊及繼發(fā)性腸套疊；發(fā)病時間≤48h；一般情況良好，無腹膜炎體征及腸梗阻征象；臨床資料完整，取得患兒父母充分知情同意。本研究通過我院倫理委員會審批。

1.2 方法 患兒入院后完善相關檢查，按照0.1mg/kg體重常規(guī)給予654-2 肌肉注射后，進行空氣灌腸復位。經(jīng)肛門置入雙腔氣囊導尿管并固定，患兒取仰臥位，自氣囊逐步注入空氣，壓力不超過11kPa，逐步加壓、反復充氣，注意觀察陰影消失情況，直至較多氣體進入小腸提示復位成功。在復位過程中觀察結腸充氣情況，在復位成功后，對影像學資料進行再次分析判斷結腸冗長情況。

1.3 診斷標準 升結腸、橫結腸、降結腸以及乙狀結腸中的任何一段，長度超過正常值35%～40%，即為結腸冗長；或者乙狀結腸活動度到達右上腹或右下腹，以及橫結腸活動度超過雙側髂脊連線，亦為結腸冗長[7]。

2 結果

本組61例腸套疊患兒空氣灌腸復位全部成功，X線上可見氣體入小腸的征象(圖1)。61例患者中具有結腸冗長表現(xiàn)的患兒46例(75.41%)，其中橫結腸冗長者7例(11.48%)，表現(xiàn)為橫結腸增長、下降超過兩側髂脊連線(圖2)，乙狀結腸冗長者39例(63.93%)，表現(xiàn)為乙狀結腸蜿蜒扭曲，到達右上腹(圖3)或右下腹(圖4)。不具有結腸冗長表現(xiàn)的患兒15例，占據(jù)全部患兒的比例為24.59%。所有患兒進入臨床路徑管理，空氣灌腸后第2天復查腹部彩超，排氣排便后予以出院。

3 討論

小兒腸套疊2歲以內多見，高發(fā)于4～10月齡，是常見急腹癥之一，臨床上需要緊急處理，以避免套疊時間過久而引起腸管壞死[1-2]。目前腸套疊的治療方法較多，且較為成熟，包括X線下空氣灌腸復位、超聲下溫鹽水灌腸復位以及腹腔鏡腸套疊復位或腸管切除術等[8-10]。然而，腸套疊的發(fā)病機制目前仍不明確，可能與輪狀病毒感染、腸系膜淋巴結炎、腸管解剖異常等因素有關。解剖異常包括回盲部不固定、消化系統(tǒng)發(fā)育不完善、系膜松弛引起腸管活動度較大等因素[1]。筆者查閱了相關文獻，未見結腸冗長與腸套疊關聯(lián)的相關報道。

結腸冗長歸屬于先天性腸道發(fā)育異常，以乙狀結腸居多，橫結腸緊隨其后，而升、降結腸屬腹膜內位臟器，不容易發(fā)生冗長[11]。腸管長度的測量在嬰幼兒難度較大，因而可由X線造影提供另一種診斷方法，在造影狀態(tài)下如橫結腸活動度超過雙側髂脊連線，或乙狀結腸活動度到達右上腹或者右下腹，則可由此診斷為橫結腸或乙狀結腸冗長癥。本組61例患兒的空氣灌腸X線片中，46例觀察到結腸冗長現(xiàn)象，其中橫結腸冗長7例，表現(xiàn)為橫結腸增長、下降超過兩側髂脊連線，乙狀結腸冗長39例，表現(xiàn)為乙狀結腸蜿蜒扭曲，到達右上腹及右下腹。在本組病例中，乙狀結腸冗長占全部病例的63.93%,而非冗長病例僅占全部病例的24.59%，具有顯著性差異，提示乙狀結腸冗長在嬰幼兒腸套疊的發(fā)生中起著較為重要的作用，可能是腸套疊發(fā)生的另一個解剖學因素。

有研究者將乙狀結腸冗長癥分為完全代償期、不完全代償期、完全失代償期三期[12]。在完全代償期的患兒，可沒有臨床表現(xiàn)，營養(yǎng)狀態(tài)同一般兒童無異，僅在X線檢查時表現(xiàn)為乙狀結腸冗長，乙狀結腸冗長出現(xiàn)便秘及陣發(fā)性腹痛多發(fā)生于3～6歲，3歲之前少發(fā)，而80%的腸套疊多發(fā)生于2歲以內的嬰幼兒，二者之間存在著一定的年齡重疊，本組病例平均年齡2.6歲，與此是比較符合的，同樣提示乙狀結腸冗長和腸套疊的發(fā)生可能存在相關性。

乙狀結腸冗長的患兒高發(fā)腸套疊的機制不明。有觀點認為：在一定因素的作用下腸套疊起始部位腸管受到刺激，導致相應部位的腸管蠕動增強，進而引起腸套疊的發(fā)生[13-14]。另有研究者[15]對乙狀結腸冗長的兒童進行直腸肛門測壓，其中46.7%的患兒肛門靜息壓有不同程度的升高。因而推測，由于乙狀結腸冗長的存在，患兒腸道壓力升高，在腸蠕動增強的情況下，由于嬰幼兒回盲部不固定等因素，導致腸套疊的發(fā)生，但尚需要進一步的實驗進行明確，在后續(xù)的實驗中，將進一步擴大病例數(shù)，結合流行病學調查，開展多中心合作，進一步研究腸套疊發(fā)生和乙狀結腸冗長的關系。