康元寶 周萍萍

1 莆田學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，福建省莆田市 351100； 2 莆田市急救中心急救科

作為一項成熟的神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療技術，持續(xù)腰大池引流術(Continued lumbar cerebrospinal fluid drainage，CLCFD)自1960年起就開始被應用于治療術后腦脊液漏，目前主要應用于腦室系統(tǒng)積血及蛛網(wǎng)膜下腔積血的長期引流、腦脊液漏的防治、腦積水分流手術的術前評估、顱內(nèi)感染的治療以及腦膨出的治療等各方面[1]。但另一方面，腰大池置管持續(xù)外引流術術后也存在穿刺部位易出現(xiàn)腦脊液漏、導管易脫落等較多不良反應[2]。為此，本研究選取2015年1月—2018年12月收治持續(xù)腰大池引流術適應證病例122例，對腰大池外引流術進行了改良，利用荷包縫合法加固穿刺點以預防局部漏液、引流管繞圈縫合固定法以預防導管移位和非計劃拔管等，取得了確切的療效，特報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2015年1月—2018年12月收治持續(xù)腰大池引流術適應證病例122例，其中男78例，女44例，年齡在18～79歲。其中高血壓腦出血術后42例(引流血性腦脊液39例、輔助治療顱內(nèi)感染3例)，腦外傷術后28例(引流血性腦脊液22例、輔助治療顱內(nèi)感染6例)，顱內(nèi)破裂動脈瘤術后18例(引流血性腦脊液13例、輔助治療顱內(nèi)感染5例)，腦室出血14例(引流血性腦脊液13例、輔助治療顱內(nèi)感染1例)，腦積水術前評估10例，腦腫瘤術后6例(治療術后切口腦脊液漏4例、輔助治療顱內(nèi)感染2例)，創(chuàng)傷性腦脊液漏4例。采用隨機分組法，將其分為觀察組和對照組，各61例，2 組患者的性別、年齡、疾病種類等一般資料經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

排除標準:(1)顱內(nèi)壓嚴重增高甚至存在腦疝傾向的患者；(2)腦脊液循環(huán)通路存在梗阻的患者；(3)病因尚未去除的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者；(4)穿刺部位存在感染或損傷的患者；(5)全身嚴重感染(如嚴重膿毒癥)、生命體征不穩(wěn)定的患者；(6)存在出凝血功能障礙的患者；(7)躁動不安或者精神行為異常不能合作的患者；(8)合并頸、胸、腰椎椎體骨折的患者；(9)穿刺部位存在嚴重的腰椎畸形造成腰椎穿刺或置管困難的患者；(10)合并高頸段脊髓占位性病變，特別是脊髓功能完全喪失的患者。

1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)腰大池外引流置管方法：應用一次性使用硬膜外麻醉穿刺包(河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司生產(chǎn))，患者取去枕側臥位，頭部與軀干呈一直線，軀干背部與床面垂直，頭部盡量向胸前彎曲，雙大腿盡量向胸腹部屈曲，以求最大限度擴大腰背部椎體間隙，選擇L2～3或L3～4椎體間隙處為穿刺點，局部常規(guī)使用0.5%碘伏消毒、2%利多卡因麻醉后，用穿刺針逐層穿刺進入腰大池蛛網(wǎng)膜下腔，查見腦脊液流出后，調(diào)整穿刺針方向使的針尾斜面朝向患者頭部，拔出針芯，沿穿刺針置入引流導管于蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)7～10cm，明確無神經(jīng)根刺激癥狀且腦脊液引流通暢后，標記引流導管透皮處刻度，以貼膜粘貼牢固，引流導管外接一次性使用腦室引流裝置(蘇州市華豪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，以組成封閉的抗逆流外引流系統(tǒng)，并常規(guī)更換腦室引流裝置三通處的封閉螺帽為肝素帽，便于后期經(jīng)肝素帽處穿刺抽取腦脊液送檢，最后妥善固定并懸吊于床旁，根據(jù)患者的病情需要調(diào)整引流高度，引流高度一般為雙側外耳道連線上5～10cm，根據(jù)患者的引流目的、切口愈合情況、腦脊液外觀性狀及生化、常規(guī)化驗結果等綜合判斷決定拔管時間；因引流導管留置時間過長是導致發(fā)生顱內(nèi)感染的危險因素，故患者的腰大池持續(xù)引流時間一般為7～10d，最長不超過2周。在計劃拔管前24～48h常規(guī)實施夾閉實驗，夾閉期間密切觀察患者意識、瞳孔及呼吸節(jié)律等變化，并復查頭顱CT以確保拔管成功。如外引流過程中患者出現(xiàn)腦脊液漏和/或導管移位，則即刻拔管。如果患者確有延長引流時間的必要，則拔管后另選穿刺位置重新置管。

觀察組患者采用改良腰大池引流置管方法：同樣采用一次性使用硬膜外麻醉穿刺包，麻醉、消毒、穿刺及置管的方法同對照組，留置引流導管成功后于穿刺點周邊0.2～0.3cm處做一正方形的荷包縫合打結，在不斷線的前提下打結越緊越好，以緊密封閉穿刺點(圖1a)；打結完成后不剪線，再將引流管繞2～3小圈后用留置的縫線打結固定(圖1b)；為使引流導管貼合皮膚可再行縫合1～3針(圖1c)；記錄引流導管透皮處刻度，貼膜粘貼牢固，同樣外接一次性使用腦室引流裝置，以組成封閉的抗逆流外引流系統(tǒng)，最后妥善固定并懸吊于床旁。引流高度、引流導管拔除時機及是否重新置管等操作同對照組。

a

b

c

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的穿刺點腦脊液漏和引流導管移位、非計劃拔管、顱內(nèi)感染等不良事件或并發(fā)癥的發(fā)生率以及入院后30d病死率等。腦脊液漏：引流期間穿刺處敷料如有滲濕則為腦脊液漏。導管移位：定期換藥時觀察穿刺點處導管刻度，如果>1cm以上則判斷為腰大池外引流導管移位。顱內(nèi)感染：根據(jù)國家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》制定本次研究顱內(nèi)感染的診斷標準為：(1)有發(fā)熱、頭痛、嘔吐甚至意識障礙等相關臨床癥狀；(2)有體溫>38.0℃、腦膜刺激征如頸抵抗布克氏征陽性等客觀體征；(3)腦脊液化驗提示白細胞計數(shù)增高、蛋白增高、糖降低(白細胞計數(shù)>10×106/L，糖定量 <2.25mmol/L，蛋白定量>0.45g/L)等炎性改變；(4)腦脊液微生物涂片或培養(yǎng)陽性。具備第4條且排除標本污染者即可診斷，腦脊液培養(yǎng)陰性者則需臨床同時全部符合前三條標準[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組的腦脊液漏和導管移位發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；顱內(nèi)感染發(fā)生率、30d病死率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表1。

表1 兩組患者的不良事件、并發(fā)癥發(fā)生率和30d病死率比較[n(%)]

3 討論

腰大池持續(xù)外引流術是目前國內(nèi)外神經(jīng)內(nèi)、外科臨床最常用的診療技術之一，它通過建立人工通道將腰大池內(nèi)的腦脊液向體外密閉系統(tǒng)持續(xù)引流，主要目的是將被血/病原微生物等污染的腦脊液引流到體外，或用于監(jiān)測和調(diào)解顱內(nèi)壓以及經(jīng)引流管注射藥物[4]。腰大池持續(xù)外引流術通過引流和置換腦脊液，可以快速降低腦脊液中紅細胞、蛋白質及其分解產(chǎn)物、內(nèi)皮素等的含量，達到緩解腦血管痙攣的目的，并可幫助恢復腦脊液循環(huán)的通暢，以減少腦積水的發(fā)生；相對于反復多次腰椎穿刺，腰大池持續(xù)外引流的流速穩(wěn)、流量大，可以平穩(wěn)地降低顱內(nèi)壓，而且經(jīng)引流導管行鞘內(nèi)抽液送檢或注藥治療簡單方便，同時也避免了反復多次腰穿造成的局部損傷[1]和再次穿刺困難等。

Medtronic EDM系統(tǒng)是腰大池引流的專用裝置，為硅膠材質，具有柔軟、順應性好的特點，因其富有彈性、耐彎折，能最大限度減少放置、經(jīng)導管治療和取出等操作造成的局部軟組織損傷[4]，不過該系統(tǒng)價格昂貴，限制了其在國內(nèi)基層醫(yī)院的應用。故目前臨床多應用硬膜外麻醉導管行持續(xù)腰大池引流術，但置管后出現(xiàn)的導管移位、局部腦脊液漏等并發(fā)癥問題也日愈引起臨床工作者的重視。置管后腦脊液漏的原因，主要是因為所使用的引流管直徑明顯較穿刺針細，而且材質硬、彈性差，同時腰背部皮膚韌帶等軟組織收縮性較差，軟組織與引流管間留有空隙易導致腦脊液漏；而且隨著引流管留置時間延長，局部竇道逐漸形成也是發(fā)生腦脊液漏的重要原因[5]。改良的持續(xù)腰大池引流術采用穿刺點局部荷包縫合的方法，消滅軟組織與引流管間之間的空隙，避免了腦脊液漏的發(fā)生。導管移位主要是因為使用的硬膜外麻醉注射導管質地硬、光滑，不易妥善固定[5]，部分是因為患者躁動不安或給患者翻身、搬運時不慎牽拉引流裝置等致使引流管移位滑脫，而改良的持續(xù)腰大池引流術采用“繞圈縫合固定法”來固定引流導管牢靠、確切，可有效防止術后引流導管移位。本研究結果顯示，觀察組的腦脊液漏和導管移位等不良事件發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

穿刺點腦脊液漏是顱內(nèi)感染的主要危險因素，而腰大池導管的反復移位也是顱內(nèi)感染發(fā)生的重要原因之一[5]。雖然本研究結果顯示，觀察組的繼發(fā)顱內(nèi)感染發(fā)生率與對照組相比無統(tǒng)計學意義上的差異，但是改良持續(xù)腰大池引流術可明確、有效地防止腦脊液漏和導管移位，而且從數(shù)據(jù)趨勢上看，改良持續(xù)腰大池引流術在減少顱內(nèi)感染的發(fā)生上還是有一定效果的，相信如果樣本量足夠，應該是可以得到滿意的統(tǒng)計學結果的。

改良腰大池外引流術還有一個優(yōu)勢：既往行腰大池外引流術后為避免穿刺部位出現(xiàn)腦脊液漏，患者引流期間一般需長期取0°臥位，但長時間的0°臥位不利于腦部血液回流，理論上亦可誘發(fā)墜積性肺炎的發(fā)生，同時還不利于患者進行早期功能康復。因采用改良腰大池外引流術后未再出現(xiàn)穿刺部位腦脊液漏，故后期鼓勵部分患者在關閉引流下間歇取30°～60°臥位，同時密切觀察，均未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏。

目前臨床上還有應用改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法以減少常規(guī)腰大池外引流術存在的腦脊液漏及導管易脫落等不良反應[5]，不過皮下隧道置管方法操作相對復雜，而且在置管成功后制造皮下隧道的過程中，穿刺針的尖端需從穿刺點切口處穿出，存在誤傷引流導管的風險[6]，相對而言，本文采用的改良方法操作更為簡單，也沒有不慎損傷引流導管的風險，臨床上更為實用。

另外，改良腰大池外引流術中的“繞圈縫合”的固定方法亦可應用于側腦室外引流管、顱內(nèi)壓監(jiān)測裝置導線、切口引流管、鎖骨下靜脈導管等其他軟性管線的固定，可有效避免各種管線的移位甚至脫落。

總之，運用改良腰大池外引流置管方法與常規(guī)腰大池置管方法相比，在減少置管后不良事件發(fā)生率方面優(yōu)點明顯，操作簡便易行，值得臨床推廣。