黃 力，周 劍，龔建國(guó)，周 科

髖關(guān)節(jié)是股骨頭、髖臼所構(gòu)成的由股骨與骨盆所形成的關(guān)節(jié)，四周包圍著關(guān)節(jié)囊、肌肉、韌帶，是全身受力最重要的關(guān)節(jié)[1-2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是利用人造髖關(guān)節(jié)置換所有或部分髖關(guān)節(jié)以重建關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的一種修復(fù)手術(shù)，具有解除關(guān)節(jié)疼痛、保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、修復(fù)肢體長(zhǎng)度的綜合優(yōu)點(diǎn)[3]，是臨床治療股骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病的主要方法[4]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因軟組織剝離、髓腔內(nèi)擴(kuò)髓等操作，可出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后大出血。有文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)致全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中、術(shù)后早期出血的原因是手術(shù)操作引起的機(jī)體纖維溶解亢進(jìn)[5]。氨甲環(huán)酸是作用于纖維溶解系統(tǒng)的止血藥物，多應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后止血，效果較好，但是關(guān)于其應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的報(bào)道較少見(jiàn)。本研究觀察靜脈或關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中減少臨床失血的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2017年1月—2019年6月收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的64例髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，均行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，根據(jù)氨甲環(huán)酸不同給藥途徑，分為靜脈組和關(guān)節(jié)腔組，每組各32例。靜脈組男18例，女14例；年齡55～70(61.34±7.09)歲；病程4～351(60.62±4.81)個(gè)月；合并糖尿病14例，心血管疾病8例；病變部位為左側(cè)11例，右側(cè)21例；體質(zhì)量指數(shù)20.62～31.81(23.64±1.79)kg/m2；血紅蛋白115.14～146.47(120.22±7.42)g/L；紅細(xì)胞壓積0.26～2.09(0.47±0.04)%。關(guān)節(jié)腔組男17例，女15例；年齡56～73(63.06±6.37)歲；病程5～353(61.58±5.97)個(gè)月；合并糖尿病16例，心血管疾病7例；病變部位為左側(cè)13例，右側(cè)19例；體質(zhì)量指數(shù)20.73～30.74(22.47±2.97)kg/m2；血紅蛋白117.14～151.47(123.71±8.62)g/L；紅細(xì)胞壓積0.28～2.14(0.49±0.04)%。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和(或)其家屬對(duì)本研究知情同意且簽署知情同意書(shū)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年輕≥55歲；③無(wú)手術(shù)史；④無(wú)其他惡性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有高危出血因素或出血性疾病；②血紅蛋白低于100 g/L；③患有精神疾?。虎苡袊?yán)重腎功能不全；⑤拒絕檢查或未完成相關(guān)檢查。

1.3治療方法 術(shù)前常規(guī)禁食、備皮，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，采用連續(xù)硬膜外麻醉，均由同一組醫(yī)生從前外切口入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，選擇生物型假體(北京春麗公司)，其中靜脈組將氨甲環(huán)酸(浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031170)10 mg/kg加入到0.9%氯化鈉注射液150 ml中，于麻醉前10 min經(jīng)靜脈注射；關(guān)節(jié)腔組將氨甲環(huán)酸2 g加入到0.9%氯化鈉注射液50 ml中，于切口縫合后經(jīng)關(guān)節(jié)腔注射。兩組術(shù)后均放置引流管，并將引流管夾閉2 h后開(kāi)放。

1.4觀察指標(biāo) 比較總失血量、術(shù)中出血量及隱性失血量，記錄術(shù)前及術(shù)后3 d血紅蛋白差值和紅細(xì)胞壓積差值，檢測(cè)術(shù)后7 d凝血功能相關(guān)指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間(PT)、部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)]，觀察術(shù)后24 h引流管拔出情況、引流量及輸血情況，記錄術(shù)后并發(fā)癥(血腫形成、血栓形成、傷口淺表感染)發(fā)生情況。

總失血量=術(shù)前血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)中紅細(xì)胞壓積)，隱性失血量=總失血量+異體輸血量-術(shù)中失血量-術(shù)后失血量-術(shù)后總引流量。采用LIFE invitrogen Countess全自動(dòng)流式血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積，采用XL3200全自動(dòng)血凝儀檢查凝血功能相關(guān)指標(biāo)。輸血標(biāo)準(zhǔn)為血紅蛋白<70 g/L，對(duì)于血紅蛋白>70 g/L者，根據(jù)患者體質(zhì)由科主任決定是否輸血。術(shù)后每2周進(jìn)行一次超聲檢查，觀察有無(wú)血栓形成。血栓形成診斷標(biāo)準(zhǔn)為管腔無(wú)壓癟，腔內(nèi)有實(shí)性回聲，血流信號(hào)充盈缺損，血流頻譜失去期相性改變。

2 結(jié)果

2.1失血相關(guān)指標(biāo)比較 兩組總失血量、隱性失血量，以及術(shù)前及術(shù)后3 d血紅蛋白差值、紅細(xì)胞壓積差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與關(guān)節(jié)腔組比較，靜脈組術(shù)中出血量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 采用氨甲環(huán)酸不同給藥途徑行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎兩組失血相關(guān)指標(biāo)比較

2.2凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后7 d，兩組PT、APTT、INR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 采用氨甲環(huán)酸不同給藥途徑行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎兩組術(shù)后7 d凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3引流管拔出情況、引流量、輸血情況比較 兩組術(shù)后24 h引流管拔出率、引流量、輸血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。關(guān)節(jié)腔組術(shù)后血腫形成1例，于術(shù)后第8天進(jìn)行穿刺引流治療后消失；兩組術(shù)后血栓形成者經(jīng)溶栓與抗凝治療后明顯改善；兩組術(shù)后傷口淺表感染者經(jīng)抗生素治療后感染癥狀得以緩解。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分為半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，前者不需要處理髖臼，只單純地置換股骨頭；后者需要生物或骨水泥代替髖關(guān)節(jié)，與球頭及股骨柄構(gòu)成新的關(guān)節(jié)，是臨床常見(jiàn)的一種關(guān)節(jié)置換術(shù)[7]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要包括塑料關(guān)節(jié)窩置換髖關(guān)節(jié)窩(髖臼)、金屬關(guān)節(jié)頭置換碎裂的股骨頭、金屬桿插入股骨干來(lái)增加人工關(guān)節(jié)穩(wěn)定性3個(gè)部分[8]。該手術(shù)方式已經(jīng)形成了比較標(biāo)準(zhǔn)、正規(guī)化操作模式，但易導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后大量失血，主要是由于手術(shù)暴露過(guò)程中打磨髖臼、股骨擴(kuò)髓所造成。有文獻(xiàn)報(bào)道，大部分血液外滲進(jìn)入組織間隙及關(guān)節(jié)腔內(nèi)、溶血等可引起隱性失血[9]。失血是圍術(shù)期常見(jiàn)現(xiàn)象，大量失血會(huì)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響，部分患者還需要靠輸血來(lái)糾正貧血[10-11]。因此，臨床需要尋找一種安全、可靠的方法來(lái)減少患者手術(shù)前后失血。

氨甲環(huán)酸是國(guó)際公認(rèn)的臨床最經(jīng)典的止血藥物，直接作用于纖維蛋白溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，抑制纖維蛋白溶酶形成，從而阻斷纖維蛋白降解，止血作用是氨基乙酸的6～10倍[12]。出血是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要并發(fā)癥，且失血量增加與康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多、住院費(fèi)用增加及患者滿意度降低有關(guān)[13-14]。臨床常采用血液稀釋、術(shù)中及術(shù)后自體血液回收和再輸注、預(yù)存自體血回輸、使用抗纖維溶解藥物和促紅細(xì)胞生成素等方法來(lái)減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血，但費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率高[15]，故最重要的解決方案是在手術(shù)操作部位加強(qiáng)止血。氨甲環(huán)酸為一種安全有效地減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血的方法，常經(jīng)靜脈滴注給藥。全身用藥是安全有效的，但若患者為老年人，加之其多合并基礎(chǔ)疾病，常存在全身應(yīng)用氨甲環(huán)酸禁忌證[16]。有學(xué)者觀察關(guān)節(jié)腔和靜脈注射氨甲環(huán)酸的臨床效果，發(fā)現(xiàn)前者止血效果優(yōu)于后者[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔注射較靜脈注射的止血效果好，可能是由于關(guān)節(jié)腔局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸抑制全身纖維溶解亢進(jìn)，加之短暫夾閉引流管能使藥物濃度集中于關(guān)節(jié)局部出血部位，具有更強(qiáng)的靶向性，止血作用更大[18]。本研究結(jié)果顯示，與關(guān)節(jié)腔組比較，靜脈組術(shù)中出血量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組總失血量、隱性失血量，術(shù)前及術(shù)后3 d血紅蛋白差值、紅細(xì)胞壓積差值，術(shù)后7 d PT、APTT、INR，術(shù)后24 h引流管拔出率、引流量、輸血率，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)與靜脈注射氨甲環(huán)酸能夠迅速分布到關(guān)節(jié)滑液，從而減少關(guān)節(jié)局部纖維溶解亢進(jìn)引起的出血有關(guān)。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成及肺栓塞。李大坤等[19]對(duì)關(guān)節(jié)腔與靜脈注射氨甲環(huán)酸減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的有效性與安全性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)兩種給藥方式的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果一致。此外，傷口淺表感染也是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥之一。本研究靜脈組3例出現(xiàn)傷口淺表感染，關(guān)節(jié)腔組5例出現(xiàn)傷口淺表感染，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，靜脈和關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸均能有效減少初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者失血量及輸血量，且安全性好，但單純從術(shù)后傷口引流量考慮，建議臨床優(yōu)先選擇關(guān)節(jié)腔注射。