何朝文，黃東軒，張艷紅，楊 帆，曹亞輝，彭劍鋒，粟連輝，童慧芬，黃冬生

肺癌是我國(guó)目前最常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率居全身腫瘤首位，且呈逐年上升趨勢(shì)[1-4]，但近年美國(guó)肺癌的發(fā)病率及病死率呈下降趨勢(shì)[5]。肺癌的胸部影像學(xué)典型表現(xiàn)多為腫塊、肺不張、阻塞性肺炎及支氣管內(nèi)新生物等[6]。表現(xiàn)為肺炎的肺癌為肺癌的特殊形式之一，胸部影像學(xué)表現(xiàn)為斑片狀影、實(shí)變、支氣管充氣征等類似肺炎的影像學(xué)特征，極易誤診[7]。本文回顧性分析2014年5月—2019年10月深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院收治的誤診為肺炎的肺癌4例的臨床資料，總結(jié)表現(xiàn)為肺炎的肺癌臨床表現(xiàn)及胸部影像學(xué)特征，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組4例,男2例，年齡分別為48歲和61歲，病變位于左下肺、雙肺各1例；女2例，年齡分別為33歲和64歲，病變位于右上中肺、右下肺各1例。4例均無(wú)吸煙史；病程1個(gè)月～1年；合并高血壓病1例。

1.2臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查結(jié)果 4例均有咳嗽、咳白色黏液痰，伴有發(fā)熱，無(wú)咯血及痰中帶血，無(wú)胸痛。2例血白細(xì)胞升高(分別為12.5×109/L、15.8×109/L)；4例C反應(yīng)蛋白均輕度升高(15～22 mg/L)；4例降鈣素原、癌胚抗原、神經(jīng)元特異烯醇化酶、鱗狀細(xì)胞癌抗原、細(xì)胞角蛋白19等檢查結(jié)果均正常。1例胸部CT表現(xiàn)為左下肺實(shí)變影，內(nèi)有支氣管充氣征；1例胸部CT表現(xiàn)為左肺上葉舌段及右肺中葉和下葉斑片狀影，伴部分實(shí)變，可見(jiàn)支氣管充氣征，緊貼胸膜；1例胸部CT表現(xiàn)為右上中肺野斑片狀模糊影；1例胸部CT表現(xiàn)為右下肺實(shí)變影，為大葉性肺炎影像學(xué)征象。2例男性和1例女性支氣管鏡檢查未見(jiàn)明顯異常；1例女性支氣管鏡檢查見(jiàn)右主支氣管及右中間支氣管局部黏膜潮紅、粗糙。所有患者支氣管鏡檢查均未見(jiàn)新生物生成、狹窄、閉塞等。

1.3誤診疾病 本組均誤診為肺炎，誤診時(shí)間1.5～6個(gè)月，誤診科室為急診科、呼吸內(nèi)科各2例，且予以抗感染治療后癥狀無(wú)緩解，復(fù)查胸部CT無(wú)好轉(zhuǎn)。

1.4確診及治療 4例均完善支氣管鏡檢查，同時(shí)行經(jīng)支氣管鏡肺活檢，3例確診；1例經(jīng)支氣管鏡肺活檢未能確診，后行經(jīng)皮穿刺肺活檢確診。4例均確診為表現(xiàn)為肺炎的肺癌；病理檢查均為肺腺癌，其中1例男性為沿支氣管壁生長(zhǎng)腺癌，1例男性為高分化腺癌，2例女性為低分化腺癌。所有患者的臨床分期均為Ⅳ期，未行基因突變檢測(cè)(患者拒絕)，確診后化療4～6個(gè)周期，后復(fù)查胸部CT提示肺部病灶明顯吸收。隨訪至2019年12月，1例男性因病情惡化去世；3例仍在隨訪中，定期復(fù)查，病情穩(wěn)定。

2 討論

2.1臨床特點(diǎn) 表現(xiàn)為肺炎的肺癌多為腺癌，可發(fā)生于任何年齡段，常見(jiàn)于中老年人群，臨床表現(xiàn)與肺炎相似，多為咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱等[8-10]。表現(xiàn)為肺炎的肺癌影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特異性，但與肺炎的鑒別診斷較困難[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道，表現(xiàn)為肺炎的肺癌胸部CT表現(xiàn)為彌漫性分布及局限性分布的混合陰影、實(shí)變并腫塊、肺葉肺段實(shí)變伴空泡及蜂窩狀影、單純肺葉或肺段實(shí)變陰影、磨玻璃密度影與結(jié)節(jié)共存、單純磨玻璃密度影等多種類型的影像學(xué)形態(tài)[12]。本組胸部CT表現(xiàn)為實(shí)變影、斑片狀影、支氣管充氣征等，與肺炎的影像學(xué)特征極為相似，進(jìn)而誤診為肺炎。有研究顯示，表現(xiàn)為肺炎的肺癌病灶多位于胸膜下或肺野外周，呈局限或彌漫發(fā)病，易累及肺多葉多段，多層螺旋CT將其分為磨玻璃型、實(shí)變型及混合型，其中11例可見(jiàn)病理性支氣管充氣征(37%)，8例可見(jiàn)空泡、蜂窩征(27%)，3例可見(jiàn)血管造影征(19%)，表明多層螺旋CT動(dòng)態(tài)觀察及圖像后處理技術(shù)的合理應(yīng)用能清晰顯示表現(xiàn)為肺炎的肺癌實(shí)變及磨玻璃影中所見(jiàn)結(jié)節(jié)、空泡、蜂窩征、血管造影征及支氣管充氣征等相對(duì)特異性改變[13]。本組無(wú)上述特異性表現(xiàn)，導(dǎo)致臨床醫(yī)生未考慮到表現(xiàn)為肺炎的肺癌的可能而誤診為肺炎。馮家義等[14]對(duì)36例表現(xiàn)為肺炎的肺癌進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果表明，表現(xiàn)為肺炎的肺癌病變部位可分布于各肺段，局灶性分布較多，無(wú)跨越肺段侵襲肺葉，影像學(xué)表現(xiàn)主要為邊緣不清的云絮狀腫塊影、云絮狀影伴結(jié)節(jié)、肺段實(shí)變影、肺實(shí)變伴空泡及蜂窩狀影、肺炎纖維樣化及混合陰影，影像學(xué)檢查結(jié)果多具有肺炎樣改變，極易誤診為肺炎，尤其是胸部影像學(xué)表現(xiàn)為支氣管充氣征時(shí)，與肺炎難以鑒別[15]。本組2例出現(xiàn)支氣管充氣征，1例為實(shí)變影，1例為斑片狀影，與肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)極為相似，導(dǎo)致誤診。

2.2鑒別診斷 表現(xiàn)為肺炎的肺癌臨床并不罕見(jiàn)，與肺炎的鑒別要點(diǎn)如下：①多數(shù)患者病程較長(zhǎng)，而肺炎一般為急性起??；②咳嗽多為刺激性，有金屬音調(diào)，而肺炎咳嗽無(wú)明顯特征；③經(jīng)規(guī)范抗感染治療后胸部影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)改善，甚至病情進(jìn)展，而肺炎經(jīng)抗感染治療后胸部影像學(xué)檢查提示病灶明顯吸收；④胸部影像學(xué)表現(xiàn)中的支氣管充氣征與肺炎存在不同之處，多較僵直，呈枯枝征，而肺炎的支氣管充氣征較圓滑、柔軟。

2.3誤診原因分析 多數(shù)表現(xiàn)為肺炎的肺癌患者因臨床及胸部影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性而誤診。分析本組誤診原因如下：①臨床癥狀與肺炎相同，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，無(wú)特異性；②影像學(xué)特征與肺炎極其相似，表現(xiàn)為斑片狀影、實(shí)變影、支氣管充氣征等；③臨床醫(yī)生診斷思維局限，對(duì)表現(xiàn)為肺炎的肺癌不了解、不熟悉，警惕性不強(qiáng)，對(duì)病史詢問(wèn)不詳細(xì)，僅按照2016年“中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”[16]進(jìn)行診斷，缺乏與其他相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別的意識(shí)，尤其是剛進(jìn)入臨床工作的青年醫(yī)師。徐玉潔和諸蘭艷[17]報(bào)道1例表現(xiàn)為肺炎的細(xì)支氣管肺泡癌誤診為肺炎，誤診原因與臨床醫(yī)生診治經(jīng)驗(yàn)缺乏、思維局限、對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。本組1例高分化腺癌誤診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月，曾到多家醫(yī)院就診，接診醫(yī)生對(duì)病史詢問(wèn)不詳細(xì)、思維局限導(dǎo)致誤診。

2.4防范誤診對(duì)策 臨床醫(yī)生在工作中需提高對(duì)表現(xiàn)為肺炎的肺癌的診斷意識(shí)，開(kāi)闊思路，動(dòng)態(tài)細(xì)致觀察患者病情，詳細(xì)詢問(wèn)病史，綜合分析，選擇合理檢查項(xiàng)目，避免誤診；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)表現(xiàn)為肺炎的肺癌胸部影像學(xué)特征的認(rèn)識(shí)，若表現(xiàn)為肺炎的肺癌胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)節(jié)段性或大葉性肺炎或支氣管充氣征時(shí)，不應(yīng)排除表現(xiàn)為肺炎的肺癌的可能，接診醫(yī)生應(yīng)在積極抗感染治療后注意短期跟蹤復(fù)查，對(duì)病灶無(wú)明顯吸收的患者及時(shí)行支氣管鏡檢查及經(jīng)支氣管鏡肺活檢或經(jīng)皮穿刺肺活檢。劉婕和肖錫昌[13]對(duì)運(yùn)用多層螺旋CT及圖像后處理技術(shù)的表現(xiàn)為肺炎的肺癌影像學(xué)特征進(jìn)行了分析與總結(jié)，指出多層螺旋CT動(dòng)態(tài)觀察及圖像后處理技術(shù)合理應(yīng)用能清晰觀察到表現(xiàn)為肺炎的肺癌實(shí)變影及磨玻璃影中的結(jié)節(jié)、空泡、蜂窩狀影、血管造影征及支氣管充氣征等相對(duì)特異的改變，結(jié)合臨床及經(jīng)支氣管鏡肺活檢或經(jīng)皮穿刺肺活檢的早期應(yīng)用，可提高臨床醫(yī)生對(duì)表現(xiàn)為肺炎的肺癌的診療水平。對(duì)于短時(shí)間難以確診的疑似患者，尤其是存在高危因素時(shí)，可經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療2～3周后復(fù)查胸部影像學(xué)，如病灶變化不明顯或同一部位反復(fù)出現(xiàn)陰影，需高度警惕表現(xiàn)為肺炎的肺癌可能；如經(jīng)抗感染治療效果不理想，應(yīng)積極采用經(jīng)皮穿刺肺活檢、經(jīng)支氣管鏡肺活檢等相關(guān)檢查措施以明確診斷[18]；若病變貼近胸膜可考慮經(jīng)皮穿刺肺活檢，必要時(shí)行外科手術(shù)進(jìn)行活檢。