王美書 陳粹 賴璇

腹腔鏡術(shù)后穿刺孔出血是一種嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，穿刺孔狹小縫合打結(jié)不到位是穿刺孔出血的主要原因[2]。由于穿刺孔狹小，縫合時(shí)手術(shù)醫(yī)生怕傷到腹腔內(nèi)組織器官，有時(shí)縫合較淺，致使靠近腹腔的腹膜和肌肉沒有縫合到位，一旦沒有縫合的腹膜和肌肉出血，由于淺層皮膚已牢固縫合，血液不會流到體表，血液會流入腹腔導(dǎo)致內(nèi)出血，臨床上難以發(fā)現(xiàn)。內(nèi)出血會引起嚴(yán)重的休克[3]。生命體征能夠客觀反映機(jī)體內(nèi)部活動，是護(hù)理人員最常收集重要護(hù)理資料，臨床上通過監(jiān)測生命體征、血糖以及血氧飽和度等來觀察患者病情變化[4]。在機(jī)體出血量較少時(shí)，由于機(jī)體的代償作用，生命體征常在正常范圍內(nèi)。

本研究使用休克指數(shù)在早期識別穿刺孔內(nèi)出血中的意義，并研究期間腹圍、毛細(xì)血管充盈時(shí)間變化情況，旨在于尋找更為靈敏、迅速的評估方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取德陽市人民醫(yī)院2016年1月到2020年6月的4000例腹腔鏡手術(shù)患者，隨機(jī)分成研究組2000例，對照組2000例。研究組，921例女性，1089例男性，最小2歲，最大80歲，平均42.8±5.7歲，其中有11例發(fā)生穿刺孔出血。對照組：1032例男性， 938例女性，最小2歲，最大81歲，平均43.9±6.2歲，有12例發(fā)生穿刺孔出血。研究組和對照組的基本情況無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05）

1.2 護(hù)理方法

研究組：（1）監(jiān)測生命體征同時(shí)計(jì)休克指數(shù)（心率與收縮壓的比值），休克指數(shù)大于0.8或（和）劇烈升高既匯報(bào)給值班醫(yī)生，經(jīng)綜合判斷后對有可疑出血的病人立既進(jìn)行腹腔彩超檢查以判斷有無腹腔內(nèi)出血。（2）術(shù)前術(shù)后排尿后進(jìn)行腹圍測量，（3）術(shù)前術(shù)后毛細(xì)血管充盈時(shí)間測定，患者取平臥位，使身體各部位基本與心臟處于同一水平，用手指壓迫患者指甲，片刻后去除壓力，觀察按壓局部皮膚顏色變化，若撤除壓力后，局部皮膚顏色由白轉(zhuǎn)紅的時(shí)間大于2s既匯報(bào)給值班醫(yī)生。

對照組：采用常規(guī)護(hù)理方法，監(jiān)測生命體征。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

休克指數(shù)、出血量，發(fā)現(xiàn)出血的時(shí)間，休克發(fā)生率，腹圍差值，毛細(xì)血管充盈時(shí)間。

1.4 對發(fā)生穿刺孔內(nèi)出血的患者，比較分析休克指數(shù)、腹圍、毛細(xì)血管充盈時(shí)間三者之間的關(guān)系

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究組在休克發(fā)生率、出血發(fā)現(xiàn)時(shí)間和出血量顯著低于對照組，p<0.05。發(fā)生內(nèi)出血的研究組病例休克指數(shù)在0.76-1.02之間，發(fā)生內(nèi)出血的對照組病例的休克指數(shù)在0.80-1.65之間。

2.2 研究組發(fā)生穿刺孔出血病例的11例患者，術(shù)前和術(shù)后的腹圍無顯著變化，術(shù)前術(shù)后毛細(xì)血管充盈時(shí)間無顯著變化，對照組生穿刺孔出血病例的15例患者，沒有發(fā)生休克的9例患者術(shù)前和術(shù)后的腹圍無顯著變化，術(shù)前術(shù)后毛細(xì)血管充盈時(shí)間無顯著變化，發(fā)生休克的4例患者，有1例術(shù)后的腹圍較術(shù)前略有增加，有2例患者術(shù)前術(shù)后毛細(xì)血管充盈時(shí)間大于2s。

討 論

研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡術(shù)后腹壁穿刺孔出血會引起嚴(yán)重后果[5]。術(shù)后常規(guī)生命體征監(jiān)測不易早期發(fā)現(xiàn)穿刺孔出血[6-7]。研究表明，肝硬化失代償期腹水患者通過測腹圍護(hù)理可以較精確的測量腹水減少情況，減少腹部超聲檢查次數(shù)[8-9]。而本研究中通過對穿刺孔出血患者術(shù)前術(shù)后腹圍測量，發(fā)現(xiàn)腹圍測量在早期識別穿刺孔出血方面并無明顯優(yōu)勢，其主要原因可能在于以下幾個(gè)方面：1.手術(shù)應(yīng)激，會引起患者營養(yǎng)流失，腹部脂肪發(fā)生變化，使得腹圍測量出現(xiàn)誤差;2.早期出血量較少，腹圍無顯著變化。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（capillary refill time，CRT）是直接監(jiān)測外周循環(huán)的指標(biāo)，機(jī)體外周循環(huán)障礙時(shí)，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間將延長[10]。

本研究測量腹腔鏡手術(shù)后患者毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，監(jiān)測其變化，發(fā)現(xiàn)在穿刺孔出血患者出血早期毛細(xì)血管再充盈時(shí)間無明顯變化，主要原因可能是：1.休克早期，機(jī)體具有代償功能，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間變化不明顯;2.毛細(xì)血管再充盈時(shí)間需進(jìn)行肉眼測量，測量誤差較大，測量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性較差。研究發(fā)現(xiàn)休克指數(shù)能夠較為準(zhǔn)確地反映體內(nèi)血流動力學(xué)變化，能粗略估計(jì)失血量和休克程度[11]。有研究發(fā)現(xiàn)在識別休克發(fā)生時(shí)休克指數(shù)較常用生命體征靈敏[12]。

綜上所訴，休克指數(shù)可以作為早期識別休克的指標(biāo)，而術(shù)前術(shù)后測量腹圍和毛細(xì)血管充盈時(shí)間變化并不能早期識別穿刺孔內(nèi)出血。

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