鞏亮 陶文宏 趙鴻彥

介入治療技術(shù)的發(fā)展和器材的更新，使介入封堵繼發(fā)性小至中度房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）的應(yīng)用療效得到了業(yè)界的普遍認(rèn)可[1]。但巨大型ASD的介入封堵仍然有一定的難度[2]。

本文就本院在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography TTE）指導(dǎo)下，介入封堵巨大ASD患者的資料情況進(jìn)行了分析總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2006年4月至2019年2月于遵義醫(yī)科大學(xué)心內(nèi)科住院的ASD患者，經(jīng)過超聲心動(dòng)圖、X線和心電圖等輔助檢查，把應(yīng)用40mm以上封堵器的巨大ASD患者104例納入研究范圍，其中男42例，女62例;年齡18～70歲，平均（44.1±9.4）歲。

通過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）104例患者均為繼發(fā)孔型ASD，缺損最大直徑34-42mm，無肺靜脈異位引流，右心房、右心室有不同程度的增大，呈現(xiàn)右心負(fù)荷狀態(tài)，其中單孔型101例，雙孔型3例，18例患者存在左向右為主的雙向分流并重度肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣少量反流40例、中反流16例和中大量反流3例。合并陣發(fā)性房顫11例，永久性房顫5例，房撲3例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前TTE檢查

為了確保介入封堵成功率，超聲心動(dòng)圖固定由2名超聲醫(yī)生完成，統(tǒng)一手法。采用的是美國PHILIPS epiq 7c彩色多普勒儀，通常取劍下兩房心切面、大動(dòng)脈短軸切面、四腔心切面進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并測(cè)量ASD最大直徑、邊緣、房間隔最大總長，缺損軟、硬緣的判斷[3]。殘余邊緣大于5mm的主要切面有兩個(gè)以上，行介入試封堵。對(duì)于伴心房顫動(dòng)的患者，術(shù)前需行食道超聲以排除心房內(nèi)有無血栓形成。

1.2.2 主要封堵器械

ASD封堵器均由上海形狀記憶合金材料有限公司生產(chǎn)，直徑超過40mm的房缺封堵器均采用定制。

1.2.3 介入操作方法

根據(jù)TTE測(cè)量ASD的最大直徑、邊緣、房間隔最大總長，缺損軟、硬緣的判斷，將30mm≤ASD缺損直徑≤42mm 的患者納入研究，按照以下手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作步驟進(jìn)行房間隔缺損封堵[4]：局麻下，穿刺右股靜脈成功后置入防漏鞘，肝素抗凝（100u/kg） ，先后應(yīng)用右心導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲引導(dǎo)，最后由加硬導(dǎo)絲建立右股靜脈-下腔靜脈-右房-房間隔缺損-左上肺靜脈的封堵軌道，根據(jù)術(shù)前TTE選定封堵器完成封堵手術(shù)。

封堵后立即在透視下行牽拉試驗(yàn)有無移位，并行TTE術(shù)中監(jiān)測(cè)[5]：（1） 大動(dòng)脈短軸切面：封堵器與主動(dòng)脈成“V”字型環(huán)抱;（2）心尖四腔心切面：房間隔缺損的兩側(cè)殘緣夾在封堵器兩傘盤之間;（3） 劍下兩房心切面，房間隔缺損的兩側(cè)殘緣夾在封堵器兩傘盤之間;（4） 心房水平左向右分流消失，封堵器不影響二尖瓣和三尖瓣啟閉。達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)提示封堵成功，予以釋放封堵器。

1.2.4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后臥床24h，予低分子肝素（100U·kg-1，皮下注射，q12h）抗凝治療3d，口服阿司匹林（3-5mg·kg-1·d-1）6個(gè)月。并心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)服用華法林，將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2.0-3.0。并心功能不全及肺動(dòng)脈高壓者，術(shù)后予以心衰治療。術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖，觀察封堵器位置是否移位、是否存在殘余分流、心臟結(jié)構(gòu)大小是否改變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用卡方分析。以P<0.05差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 封堵一般情況

104例患者均封堵成功，應(yīng)用的封堵器腰部直徑為40-48mm。其中，40mm封堵器58個(gè)、42mm封堵器22個(gè)、44mm封堵器21個(gè)和46mm封堵器2個(gè)和48mm封堵器1個(gè)。全部患者隨訪均超過1年，以TTE進(jìn)行復(fù)查，肺動(dòng)脈壓力在術(shù)后1年逐漸降至正常水平，三尖瓣輕中度反流術(shù)后反流消失，中大量反流轉(zhuǎn)為少量。術(shù)后有新發(fā)房型心律失常15例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。在1年隨訪期內(nèi)，無封堵器脫落、封堵器表面血栓形成、二尖瓣磨蝕、心包積液、心臟穿孔、感染性心內(nèi)膜炎、等不良事件發(fā)生。

2.2 心腔和肺動(dòng)脈壓力的變化

在12個(gè)月的隨訪期內(nèi)，通過表1可知，與術(shù)前比較，肺動(dòng)脈壓明顯下降，右心房和右心室內(nèi)徑在介入封堵后1月明顯縮?。≒<0.01），在之后的規(guī)定期限隨訪中，內(nèi)徑進(jìn)一步縮?。≒< 0.01），1年后恢復(fù)至正常。左心室內(nèi)徑在介入封堵術(shù)后呈增大趨勢(shì)，與術(shù)前比較有顯著差異，但仍屬正常范圍（P<0.05）。左心房內(nèi)徑介入封堵前后變化不明顯。巨大ASD介入封堵前后TTE檢測(cè)指標(biāo)的變化見表1。

3 討論

ASD可導(dǎo)致心臟的壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷增加，從而引發(fā)心律失常、肺動(dòng)脈高壓和心力衰竭，尤其是巨大ASD就更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，所以應(yīng)該積極的進(jìn)行干預(yù)。但是，巨大ASD由于缺損直徑大，多數(shù)缺損殘端<5mm、房間隔易出現(xiàn)擺動(dòng)，左房內(nèi)徑偏小，房間隔最大總長不足，與小至中度房間隔缺損的介入封堵相比較，巨大ASD介入封堵難度大，過去多采用外科修補(bǔ)手術(shù)。隨著封堵器械的改進(jìn)、技術(shù)的發(fā)展和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，近年來介入封堵巨大ASD成功案例的增多，使更多的患者選擇了此項(xiàng)技術(shù)[6-10]。介入封堵巨大 ASD的直徑逐步在增大，但介入封堵的ASD最大缺損直徑國內(nèi)外沒有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。據(jù)國外對(duì)ASD缺損直徑≥35mm的研究，封堵手術(shù)成功率100%[7-8]。對(duì)缺損直徑≥40mm或更大的 ASD 缺損，即使增加了輔助手術(shù)裝置的應(yīng)用，其成功率也有所降低[10]，甚至導(dǎo)致患者死亡[9]。雖然介入封堵即刻成功率高，我們更關(guān)心患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。對(duì)20年來所發(fā)表的使用≥40mm封堵器介入封堵ASD的文章進(jìn)行回顧，可以發(fā)現(xiàn)，發(fā)生栓塞、惡性心律失常、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥極少見，但是在改善臨床癥狀、減少右室收縮壓力、降低右室和右房內(nèi)徑大小等方面效果顯著，國內(nèi)外均有報(bào)道[10-11]。本研究通過對(duì)104例巨大ASD進(jìn)行介入封堵后的12個(gè)月的隨訪觀察，與術(shù)前比較，肺動(dòng)脈壓明顯下降，右心房和右心室內(nèi)徑在介入封堵后1月明顯縮小，之后內(nèi)徑更進(jìn)一步縮小，1年后恢復(fù)至正常。左心室內(nèi)徑在介入封堵術(shù)后呈增大趨勢(shì)，與術(shù)前比較有顯著差異，但仍屬正常范圍。這與上述國內(nèi)外報(bào)道相一致的。

綜上所述，介入封堵巨大ASD是安全有效的，但還有些問題有待我們?nèi)ソ鉀Q，如封堵器內(nèi)皮化程度、器械血栓的預(yù)防、封堵器對(duì)心房收縮協(xié)調(diào)性的影響。所以，要以循證醫(yī)學(xué)的原則對(duì)介入封堵的巨大ASD的患者進(jìn)行長期隨訪，不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使ASD的介入效果更佳。

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