黃宗偉 高志剛 章立峰 蔡多特 羅文娟

門靜脈海綿樣變性是指肝前門靜脈系統(tǒng)的血管發(fā)生病變，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)部分血管堵塞，形成向肝性擴張迂曲的靜脈側(cè)支循環(huán)，其影像學(xué)表現(xiàn)似海綿樣，本質(zhì)是為保證肝臟正常生理功能而發(fā)生的病理性改變[1]。門靜脈海綿樣變性可引起門靜脈高壓癥，從而導(dǎo)致消化道出血、脾大、脾功能亢進(jìn)及腹水等。兒童門靜脈海綿樣變屬于少見病種，發(fā)病后保守對癥治療效果不佳，最終需要手術(shù)治療，由于手術(shù)難度大，目前尚無統(tǒng)一的手術(shù)方式，不同經(jīng)驗的術(shù)者及手術(shù)方式都可能會造成不同的預(yù)后。目前國內(nèi)外對于門靜脈海綿樣變性的研究仍不多，本文統(tǒng)計分析了2012年至2018年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院收治的18例門靜脈海綿樣變患兒臨床資料、手術(shù)方式及預(yù)后情況，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)探討兒童門靜脈海綿樣變的臨床診治，為綜合治療兒童門靜脈海綿樣變提供參考依據(jù)。

材料與方法

一、一般資料

收集2012年1月至2018年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院普外科收治的18例小兒門靜脈海綿樣變患者的臨床資料，其中男8例，女10例。年齡最小者1歲5個月，最大者11歲2個月，<5歲3例，≥5歲15例。

二、臨床表現(xiàn)

本組18例主要臨床表現(xiàn)包括：嘔血，黑便，脾大，血常規(guī)中白細(xì)胞、血小板減少，腹水，發(fā)育遲緩。其中13例因嘔血、黑便就診，2例因反復(fù)鼻出血、牙齦出血就診。18例全部伴有脾腫大，其中出現(xiàn)明顯脾功能亢進(jìn)者16例，表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板明顯減低。3例存在腹水表現(xiàn)，4例表現(xiàn)為明顯的生長發(fā)育遲緩。

三、術(shù)前檢查

入院后主要相關(guān)檢查包括血常規(guī)、肝功能、凝血功能，并通過B超、CT、MRI以及胃鏡檢查了解肝臟、脾臟大小，觀察門靜脈系統(tǒng)海綿樣變及血流情況。18例中貧血8例，白細(xì)胞及血小板減少16例，肝功能異常6例，主要表現(xiàn)為血清白蛋白出現(xiàn)不同程度的降低，其中2例膽紅素輕度升高。凝血功能檢查發(fā)現(xiàn)有6例凝血酶原時間延長。18例術(shù)前均行B超檢查，門靜脈主干或?qū)僦П憩F(xiàn)為迂曲擴張的靜脈團，均伴有脾臟腫大，但無肝臟腫大表現(xiàn)，1例發(fā)現(xiàn)伴肝硬化。術(shù)前常規(guī)行CTA檢查了解門靜脈主干、左支、脾腎靜脈、腸系膜上靜脈等血管情況，為制定手術(shù)計劃做準(zhǔn)備。部分患兒行胃鏡檢查。

血管造影術(shù)：本組病例采取了兩種造影方式。一種是術(shù)中解剖出門靜脈系統(tǒng)血管后，在放射科醫(yī)生密切配合下，直接將造影劑注射入門靜脈系統(tǒng)(如腸系膜上靜脈或脾靜脈)，然后拍片顯影相應(yīng)的血管，測量血管直徑。另一種是術(shù)前行逆行門靜脈造影，需在放射科醫(yī)生的幫助下完成，在麻醉下經(jīng)股靜脈穿刺置管，導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈后進(jìn)入肝靜脈，采用高壓注射器將造影劑逆行注入門靜脈，使肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)顯影，測量相應(yīng)血管直徑。

四、治療情況

對于入院時存在消化道出血的患兒，入院后積極予止血、輸血、護胃及補液等對癥支持治療，如有肝功能異常需同期進(jìn)行相應(yīng)的護肝治療，病情穩(wěn)定并明確診斷后行手術(shù)治療。對于入院后無消化道出血、病情平穩(wěn)的患兒，入院后完善相關(guān)檢查、明確診斷后再決定具體治療方案。

Rex手術(shù)操作過程(以術(shù)前已行逆行門靜脈造影顯示門靜脈左支通暢且直徑大于3 mm的患兒為例)：患兒取仰臥位，做上腹肋緣下橫切口。首先測定腸系膜上靜脈壓力，沿肝圓韌帶向肝內(nèi)解剖至門靜脈左支遠(yuǎn)端，充分暴露門靜脈左支，游離擴張的胃右靜脈，測量得到胃右靜脈直徑約為7 mm，阻斷胃右靜脈，一側(cè)離斷結(jié)扎，用阻斷鉗阻斷門靜脈左支并縱行劈開約7 mm，肝素鈉沖洗，用6-0 Prolin線將胃右靜脈另一側(cè)與門靜脈左支行端側(cè)吻合，連續(xù)縫合，撤去阻斷鉗，檢查吻合口血流通暢、無漏出。再次測量腸系膜上靜脈的壓力情況。

Warren手術(shù)操作過程：患兒取仰臥位，于上腹肋緣下左側(cè)腹部做一橫向切口，首先測定腸系膜上靜脈和脾靜脈的壓力，切開胰腺上下緣的腹膜至胰尾的脾門處，近端沿脾門方向?qū)⑵㈧o脈游離，遠(yuǎn)端至脾靜脈與腸系膜下靜脈匯合處，將脾靜脈距腸系膜下靜脈1 cm處切斷，結(jié)扎腸系膜上靜脈側(cè)的斷端，另一側(cè)用阻斷鉗阻斷。切開脾結(jié)腸韌帶，游離出左腎靜脈，阻斷鉗阻斷縱行切開左腎靜脈，肝素鈉沖洗，用6-0 Prolin線并將脾靜脈與左腎靜脈端側(cè)吻合，連續(xù)縫合，撤去阻斷鉗，檢查吻合口血流通暢、無漏出。再次測量腸系膜上靜脈和脾靜脈的壓力情況。

五、隨訪情況

患兒出院后1個月、3個月、6個月進(jìn)行復(fù)診，之后每隔6個月復(fù)診1次。對于術(shù)后因消化道出血而再次入院處理的4例患兒，病情好轉(zhuǎn)出院后需再次按出院后1個月、3個月、6個月進(jìn)行復(fù)診，之后按每隔6個月復(fù)診1次的計劃實行。其余患兒均能定期隨診。隨訪復(fù)查的內(nèi)容包括有無嘔血、黑便，同時檢查血常規(guī)、肝功能、凝血功能；B超檢查肝、脾大小，觀察門靜脈灌流情況、血管吻合口血流及通暢情況；必要時行CT及胃鏡檢查，并隨訪患兒生長發(fā)育情況。

結(jié) 果

本組18例入院后經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌證，明確診斷后均行手術(shù)治療，患兒手術(shù)均獲得成功。其中5例行Rex手術(shù)，選擇的分流血管包括腸系膜上靜脈、胃冠狀靜脈、胃右靜脈、門靜脈擴張最顯著的側(cè)支血管；5例行Rex手術(shù)的患兒中有1例術(shù)后仍出現(xiàn)消化道出血、脾臟縮小不明顯，行B超及CT檢查提示門靜脈吻合口直徑偏細(xì)、流速慢，經(jīng)止血、輸血及補液等保守治療效果不佳，予再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)吻合口處瘢痕形成，造成吻合口狹窄，術(shù)中切除狹窄段，取管徑較粗的一段空腸系膜血管作為補片搭橋，同時行食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)。本組共有5例行Warren手術(shù)，術(shù)前或術(shù)中均行血管造影，通過造影發(fā)現(xiàn)門靜脈左支管徑細(xì)小、直徑<3 mm，不能行Rex手術(shù)而改行Warren手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無一例消化道出血，脾功能亢進(jìn)、脾大均明顯改善，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。4例行近端脾腎分流術(shù)(其中1例術(shù)后反復(fù)消化道出血，二次手術(shù)時肝門部粘連較重，無法分離出門靜脈左支，行腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可)。有3例行腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術(shù)，同時切除脾臟，其中1例術(shù)后出現(xiàn)消化道出血，保守治療后病情控制可。

圖1 逆行門靜脈造影 經(jīng)股靜脈穿刺置管，導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈后進(jìn)入肝靜脈，造影劑逆行進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)顯影 圖2 術(shù)中圖片 A：Warren術(shù)解剖出脾靜脈和左腎靜脈，左腎靜脈用阻斷鉗阻斷; B：脾靜脈與左腎靜脈行端側(cè)吻合

Fig.1 Retrograde portography Fig.2 Intraoperative findings

討 論

兒童門靜脈海綿樣變性后可引起門靜脈高壓癥表現(xiàn)，其早期對肝臟的影響較小，但由于門靜脈病變后肝臟門靜脈供血減少，隨病變時間增長可影響肝細(xì)胞的發(fā)育，可能會出現(xiàn)一些肝臟并發(fā)癥(如腹水、肝纖維化、肝性腦病等)[2]。 對于門靜脈海綿樣變的病因目前仍無統(tǒng)一定論，有學(xué)者認(rèn)為與門靜脈的胚胎發(fā)育異常有關(guān)，目前認(rèn)可程度相對較高的是臍部感染學(xué)說，認(rèn)為臍部感染可引起臍靜脈炎[3]。Guimaraes等[4]認(rèn)為臍靜脈插管可能會增加靜脈感染的風(fēng)險，從而可能使門靜脈受累。兒童門靜脈海綿樣變根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的輔助檢查，臨床診斷并不難。門靜脈海綿樣變術(shù)前血管造影對于明確診斷非常重要，不僅可以直接顯示異常的門靜脈血管、周圍側(cè)支血管及血流速度，還可通過測量門靜脈系統(tǒng)各血管的管徑?jīng)Q定選擇何種手術(shù)方式，提前制定好手術(shù)方案。Kathemann[5]關(guān)于逆行門靜脈造影的研究中曾提到，在行Rex分流手術(shù)前通過逆行門靜脈造影對Rex隱窩和肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)的評估是可靠且有價值的。Eric及Chennapragada等[6，7]研究發(fā)現(xiàn)兒童經(jīng)皮經(jīng)脾門靜脈入路行門靜脈造影是一種安全、有效的非侵入性影像學(xué)檢查方法，但目前國內(nèi)暫無這方面報道。

關(guān)于兒童門靜脈海綿樣變的治療，目前仍無統(tǒng)一的指南指導(dǎo)。兒童作為特殊群體，其手術(shù)方式不同于成人，除考慮疾病治療外還需考慮生長發(fā)育、生活質(zhì)量等問題，故選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式非常重要，需特別謹(jǐn)慎[8]。目前理想的手術(shù)方案應(yīng)該可以改善脾功能亢進(jìn)、避免消化道出血的發(fā)生，同時要維持肝臟正常的生理功能[9]。應(yīng)用于臨床上的主要術(shù)式包括Rex轉(zhuǎn)流術(shù)、分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù)、分流加斷流聯(lián)合手術(shù)方式等。

Rex手術(shù)[10]是通過分流血管將門靜脈系統(tǒng)血液分流入門靜脈左支，以生理狀態(tài)重建門靜脈入肝血流，使靜脈血液進(jìn)入肝臟代謝，同時又能降低門靜脈壓力。此外，Rex手術(shù)選擇適當(dāng)?shù)姆至餮芊浅Ｖ匾猍11]，Kim等[12]研究表明分流血管的直徑需≥5 mm，否則術(shù)后分流效果不佳。張金山等[13]通過對比分流前后血管直徑變化發(fā)現(xiàn)，部分分流后血管較分流前直徑變小，而分流血管選擇直徑較大的血管其術(shù)后縮窄程度相對較小。因此，在Rex手術(shù)選擇門靜脈系統(tǒng)血管作為分流血管時，要盡量選擇直徑足夠大的分流血管，以減少分流血管術(shù)后縮窄的程度。本組5例Rex手術(shù)選擇了腸系膜上靜脈、胃冠狀靜脈、胃右靜脈、門靜脈擴張最顯著的側(cè)支血管與門靜脈左支吻合。行Rex手術(shù)的患兒有1例術(shù)后預(yù)后不佳，表現(xiàn)為多次消化道出血、脾臟縮小不明顯，行B超及CT檢查提示門靜脈吻合口直徑偏細(xì)、流速偏慢，再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)其原因是因吻合口處瘢痕形成，造成吻合口狹窄，遂于術(shù)中切除狹窄段，另取一段長約2.5 cm管徑較粗的空腸系膜血管作為補片搭橋，同時行食管胃底曲張靜脈結(jié)扎術(shù)，第二次手術(shù)后患兒恢復(fù)良好。因此我們認(rèn)為，一方面可能與患兒的手術(shù)年齡有關(guān)，該患兒接受Rex手術(shù)時只有2歲5個月，手術(shù)年齡偏小，門靜脈左支管徑相對細(xì)?。涣硪环矫婵赡芘c手術(shù)的操作有關(guān)，手術(shù)時精細(xì)的血管吻合技術(shù)尤其重要，血管吻合最好在放大鏡下完成，血管內(nèi)膜要完全精準(zhǔn)對合。

Rex手術(shù)后的分流血管血栓形成也是影響愈合的重要因素[14]，孔艷霞等[15]報道術(shù)后可能出現(xiàn)腸系膜靜脈血栓形成。有學(xué)者認(rèn)為對于存在凝血功能異常的患兒，術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防性的抗凝治療有利于預(yù)防分流血管的血栓形成，但目前對于是否需常規(guī)行預(yù)防性抗凝治療仍存在爭議。本組18例手術(shù)后均未給予預(yù)防性的抗凝血治療，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)分流血管有血栓形成現(xiàn)象。我們認(rèn)為術(shù)中的相關(guān)操作比較重要，在血管吻合過程中要多次利用淡肝素鹽水沖洗血管內(nèi)壁，吻合時減少血管內(nèi)壁的損傷，血管壁要修剪整齊，吻合后內(nèi)膜要保持平坦，避免卷縮，這些都是預(yù)防術(shù)后血栓形成的關(guān)鍵。目前兒童門靜脈海綿樣變行Rex手術(shù)效果明確，Wang等[16]報道應(yīng)用Rex術(shù)式治療30例門靜脈海綿樣變患兒，其中28例術(shù)后恢復(fù)良好，無一例并發(fā)癥發(fā)生，但有2例因肝臟結(jié)節(jié)性病變、肝硬化，術(shù)后Rex分流未獲成功。因此行Rex手術(shù)需滿足一定的條件：肝內(nèi)門靜脈有通暢的左支，且左支直徑≥3 mm；還要有可利用的通暢的分流血管，且直徑≥5 mm；同時患兒肝臟沒有其他基礎(chǔ)疾病(如肝硬化、肝臟腫瘤等疾病)[17]。

對于無法施行Rex手術(shù)的患兒，將考慮選擇遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)(Warren手術(shù))，即遠(yuǎn)端脾靜脈與左腎靜脈端側(cè)吻合術(shù)[18]。該術(shù)式一方面可直接降低脾靜脈的壓力，另一方面術(shù)后腸系膜下靜脈的血液仍回流入肝，保留了肝臟的代謝功能[19]。本組共有5例行Warren手術(shù)，術(shù)前或術(shù)中均進(jìn)行了血管造影，通過造影發(fā)現(xiàn)部分患兒門靜脈主干未顯影或左右支細(xì)小(直徑<3 mm)，有的是因為分流血管如胃冠狀靜脈、胃右靜脈細(xì)小(直徑<5 mm)，而脾靜脈、左腎靜脈直徑>5 mm，具備行Warren手術(shù)的條件。通過手術(shù)經(jīng)驗的積累，我們發(fā)現(xiàn)游離出脾靜脈是Warren手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一，由于脾靜脈在胰腺之中接收多支來自胰腺的小分支，在分離脾靜脈時結(jié)扎處理這些分叉需要比較謹(jǐn)慎。為避免術(shù)后吻合口狹窄，可通過剪開脾靜脈分叉處使脾靜脈末端成為一個喇叭口狀，從而有效擴大脾靜脈的管徑。術(shù)中行脾靜脈與左腎靜脈的端側(cè)吻合時使吻合口成一個斜角，可以避免術(shù)后扭曲成角。本組行Warren手術(shù)的5例患兒恢復(fù)良好，表明Warren手術(shù)是治療小兒門靜脈海綿樣變較為理想的手術(shù)方式。Warren手術(shù)保留了脾臟，也是防止術(shù)后再出血的關(guān)鍵。以往對于小兒門靜脈海綿樣變的治療觀念多主張切除脾臟，認(rèn)為一方面可以減少門靜脈血流從而降低門靜脈壓力，另一方面也可以改善脾功能亢進(jìn)[20]。但單純性脾切除對于門靜脈的血流減少是暫時的，術(shù)后很可能再次出現(xiàn)消化道出血。同時對于小于5歲的患兒，脾臟切斷后沒有了脾臟的免疫功能，爆發(fā)性感染的風(fēng)險很大。在我們過往的經(jīng)驗中，對患兒行近端脾腎分流或腸腔分流時一般都同時切除脾臟，近幾年來隨著門靜脈海綿樣變手術(shù)經(jīng)驗的增加，我們行Rex手術(shù)和Warren手術(shù)時，術(shù)中對脾大、脾功能亢進(jìn)的患兒選擇保留脾臟，同時行脾動脈部分結(jié)扎術(shù)，減少脾臟的血供，術(shù)后脾大、脾功能亢進(jìn)都得到了有效的緩解。Zhang[21]的研究報道中采用保留脾臟的脾靜脈近端-門靜脈左支分流術(shù)治療兒童門靜脈海綿樣變亦取得了很好的效果。因此，我們認(rèn)為對于存在脾大、脾功能亢進(jìn)的門靜脈海綿樣變患兒，在行Rex手術(shù)和Warren手術(shù)時，可以同時行脾動脈部分結(jié)扎術(shù)。

總之，兒童門靜脈海綿樣變的臨床診斷并不困難，早期診斷、選擇恰當(dāng)?shù)闹委煷胧τ诟纳苹純旱念A(yù)后非常重要。外科治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)患兒的病情及門靜脈系統(tǒng)血管的條件來決定。從我們的經(jīng)驗來看，對于無明顯脾功能亢進(jìn)或消化道出血的患兒，不建議做預(yù)防性手術(shù)；當(dāng)患兒出現(xiàn)明顯的脾功能亢進(jìn)或反復(fù)消化道出血時，才考慮手術(shù)治療?；純旱氖中g(shù)年齡最好>5歲，因為年齡越小，患兒的門靜脈左右支及分流血管發(fā)育越差，手術(shù)時血管不易吻合，術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄、病情復(fù)發(fā)等風(fēng)險相對較大。但對于反復(fù)出現(xiàn)癥狀的低年齡患兒，需綜合評估患兒的血管條件及病情變化，也可考慮提早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。目前認(rèn)為Rex手術(shù)是治療兒童門靜脈海綿樣變的首選治療方法，如果患兒門靜脈左支發(fā)育不良或無合適的分流血管，可根據(jù)脾腎血管條件選擇Warren手術(shù)、近端脾腎分流術(shù)或其它更合適的術(shù)式。