張潔

2019年3月5日，國務(wù)院總理李克強代表國務(wù)院向十三屆全國人大二次會議作政府工作報告時指出：“擴大長期護理保險制度試點，讓老年人擁有幸福的晚年?！遍L期護理保險逐步推進，對于提高失能老人的生活水平以及減輕其家庭負擔具有重要的意義。但我國幅員遼闊，各地發(fā)展差異較大，沒有全國統(tǒng)一規(guī)范的框架結(jié)構(gòu)，各個地區(qū)在保障覆蓋范圍、受益人群、保障水平、籌資渠道、保險給付標準、保險待遇支付等方面差異較大。因此，要在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的、可持續(xù)的長期護理保險制度，離不開政府的作用，需要其調(diào)動各方資源，綜合考量，推動制度的建立與發(fā)展。

長期護理保險制度特色試點政府責任

山東青島。2012年7月，山東省青島市開始建立起長期醫(yī)療護理保險制度，通過醫(yī)保資金劃轉(zhuǎn)為需要護理的人群提供補貼^[1]，用來滿足老年人的護理需求。青島試點長期護理保險覆蓋人城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保者，并針對居家護理以及機構(gòu)護理制定了詳細的支付方法和支付標準。青島政府責任歸納為：首先，制定長期護理保險的政策指導文件，明確各保障之間相互銜接的體系，清晰劃分了各部門的職責;其次，政府給予財政補貼，制定監(jiān)督機制。除此之外，青島市政府對于服務(wù)提供形式、待遇給付以及護理市場的發(fā)展，引導社會力量加入到護理市場等都提出了詳細的措施。但對于政策的宣傳指導，青島市還有欠缺，群眾對于政策了解不足。整體而言，青島市作為第一個長期護理保險的地區(qū)，在實踐中不斷摸索，形成了一套完備的體系，為國家長期護理保險的推廣提供了寶貴經(jīng)驗。

江蘇南通。南通將市區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人群，通過個人繳費、醫(yī)保統(tǒng)籌資金籌集以及政府補助等來實現(xiàn)資金籌集，且對保險的支付方法和支付標準進行了分檔。南通政府所承擔責任歸納為以下幾點：第一，對長期護理保險的試運行提供政策指導并進行財政資金補充，明確長期護理保險覆蓋的范圍。第二，在待遇給付、服務(wù)提供方面制定明確的標準，保證長期護理保險的公平性。第三，由人力資源部與社會保障部共同制定監(jiān)督制度，保證保險資金安全，制度正常合理運行。第四，南通市政府在護理市場的建設(shè)上，制定準入和退出機制，有效保證護理服務(wù)的質(zhì)量。第五，南通在籌資方式上提出個人繳費和醫(yī)保資金籌集及政府補貼，并逐漸提高個人繳費和政府補助的比例，體現(xiàn)了個人責任和政府責任，為長期護理保險的長期發(fā)展打下了基礎(chǔ)。

重慶。2017年12月11日，重慶市印發(fā)執(zhí)行《重慶市長期護理保險制度試點意見》，以醫(yī)?；稹€人繳費、財政補助及企業(yè)、單位、慈善機構(gòu)等社會團體和個人的捐助等方式籌集資金，覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人群。政府責任體現(xiàn)在：制定政策、資金籌集補貼、明確規(guī)定參加門檻、保待遇給付條件、享受待遇標準以及補償方式;并且提出符合條件的參保人可以選擇集中護理服務(wù)和特定機構(gòu)上門護理服務(wù);同時，重視制度宣傳、強化監(jiān)督機制，扶持護理市場發(fā)展、出臺配套政策等系統(tǒng)性的指導意見。此外，積極引導社會力量的參與，采用了政府購買的第三方服務(wù)的方式。

河北承德。承德市從健康養(yǎng)老的角度出發(fā)，推動“醫(yī)養(yǎng)融合”，從而建立起了長期護理保險制度，2017年覆蓋到本市級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人，2018年覆蓋到縣級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人，資金由個人、財政補助、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金等共同負擔。承德政府在長期護理保險制度中承擔的責任包括：制定政策，明確制度定位，明確覆蓋范圍及給付條件，提供資金補助，對護理服務(wù)進行精細分層，規(guī)定支付方式，且通過政府購買服務(wù)，市政府引入了商業(yè)保險的服務(wù)等。雖然承德市政府積極承擔政府責任，建立起了長期護理保險運行體系，但在各個方面都處于探索階段，在護理市場建設(shè)，政策宣傳引導，相關(guān)政策配套，監(jiān)管機制等方面政府作用還有待進一步提高。

各地政府責任的異同

各地在推動長期護理保險過程中，政府都發(fā)揮了重要作用，均承擔以下責任：地方政府都下發(fā)實行了政策指導文件，對長期護理保險的運行進行整體框架進行規(guī)范;地方政府都對長期護理保險進行了財政補助，為其提供了一定程度上的資金支撐;各地政府對于長期護理保險的享受條件以及享受標準進行了規(guī)定，保證了長期護理保險的公平性與效率。同時，各地方政府也根據(jù)本地實際，采取了不同的政策：各地方政府政策宣傳的力度不同;各試點城市政府引導社會力量參與度不同;各試點政府對于護理市場的發(fā)展程度不同。如表1所示。

構(gòu)建長期護理保險過程中存在的問題

各地制度不統(tǒng)一。從選取的四個試點城市可以看出，在資金籌集方式、待遇給付、護理服務(wù)等方面各地的政策是有很大差異的，這是由于各試點城市發(fā)展水平不同導致的。長期護理保險在推廣的過程中應綜合各方情況考慮，制定出符合實際情況，又能夠保證整體框架的統(tǒng)一。各地制度差異會影響長期護理保險今后在全國的推廣與發(fā)展。各地制度的差異會為今后長期護理保險的發(fā)展埋下隱患，導致其出現(xiàn)各地不公平的現(xiàn)象。

表1 四個試點城市長期護理保險的政府責任比較

部分政府部門之間職責不清。各地雖然都制定了長期護理保險發(fā)展的指導政策，但是長期護理保險運行的各個環(huán)節(jié)，涉及到的相關(guān)部門該如何開展工作，彼此之間的職責劃分還不清晰，不利于長期護理保險發(fā)展。制度良好運行的保障就是執(zhí)行部門承擔自己的職責，發(fā)揮自身的作用，政府在制定政策之前就應該完成職責的劃分，并對各部門進行說明。清晰的職責劃分是長期護理保險快速有效運行的保障。

對于監(jiān)督重視不足。試點城市雖然對長期護理保險的整個運行體系進行了指導、規(guī)劃，各市政府也都建立了監(jiān)督機制，但對于如何具體監(jiān)管長期護理保險的運行出臺的政策很少，試點城市把工作的重心放在了運行制度上，忽略了政府的監(jiān)督責任。政府的監(jiān)督是對長期護理保險運行的一個反饋，通過監(jiān)督制度運行從而不斷的完善長期護理保險。監(jiān)督責任的缺失會為長期護理保險的發(fā)展留下隱患。長效的監(jiān)督機制可以幫助政府提高工作效率，最大化發(fā)揮自身作用。

對護理市場建設(shè)重視度不夠。雖然長期護理保險已經(jīng)進入試點階段，但護理市場的建設(shè)還是很薄弱。護理服務(wù)的提供是長期護理保險發(fā)揮作用的關(guān)鍵，各地護理市場發(fā)展情況不同，從護理人才隊伍、合作的護理機構(gòu)，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等各地的發(fā)展程度相差很大，但大部分地區(qū)仍處于起步階段。各地政府對于護理市場的發(fā)展定位不同，導致各地護理市場參差不齊。護理市場的建設(shè)是長期護理保險實行的基礎(chǔ)，只有各地政府不斷的完善當?shù)氐淖o理市場，完成基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，才能保證長期護理保險的落地實施。

對策與建議

1.制定統(tǒng)一的制度。我國幅員遼闊，各地經(jīng)濟、文化差異較大，若無統(tǒng)一的制度框架規(guī)范，各地政府在長期護理保險制度的推廣中，各地長護險差異較大，將不利于在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的長期護理保險制度。目前，長期護理保險制度正處于試點推廣的階段，需要政府結(jié)合試點情況，對各省市地區(qū)充分調(diào)研，避免與社會實際脫節(jié)，參考多方意見制定合理的制度框架，積極推進并明確相應的管理機構(gòu)，制定相應的法律法規(guī)及政策支持，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)長期護理保險制度的統(tǒng)一。

明確各部門職責。各部門的協(xié)調(diào)有利于長期護理保險制度健康平穩(wěn)的運行。因此，理清各部門的權(quán)責劃分是長期護理保險制度在全國推廣的基礎(chǔ)^[2]。各種制度運行中，若出現(xiàn)權(quán)責不清的狀況，將導致制度運行效率低下，制度效果不理想。因此，在長期護理保險制度中，應明確各個有關(guān)部門的權(quán)利與責任。根據(jù)各試點情況來看，長期護理保險都是在政府的主導下，依托醫(yī)療保險部門開展。因此，長期護理保險制度應盡早明確與醫(yī)療保險部之間的權(quán)利與責任，并根據(jù)醫(yī)療保險制度運行的經(jīng)驗提前做好醫(yī)療保障與社會保障、民政、衛(wèi)生等相關(guān)部門之間的職責，并在長期護理保險制度推廣后，根據(jù)實際情況對協(xié)調(diào)方案進行補充修訂。

發(fā)揮政府的監(jiān)督作用。長期護理保險與現(xiàn)運行的其他社會保障是保障人民生活基本水平的防護網(wǎng)，是社會穩(wěn)定的重要保障。政府應應積極明確并承擔監(jiān)督責任，正確引導地方政府發(fā)揮監(jiān)督作用，保證長期護理保險的合理性和公平性。政府建立監(jiān)督機制，保證服務(wù)的質(zhì)量，保證制度的真正落實，監(jiān)督各個機構(gòu)的的執(zhí)行情況，及時做出調(diào)整^[3]，具體體現(xiàn)為：第一，監(jiān)督長期護理保險制度的落實情況，杜絕弄虛作假等現(xiàn)象;第二，監(jiān)督長期護理保險制度的運行，收集各方群眾意見，并及時反饋，對長期護理保險制度與實際情況的矛盾點及時調(diào)整;第三，鼓勵社會各界的監(jiān)督。長期護理保險制度的運行不單單是政府的責任，更需要社會各方面樹立責任意識，擔負相應責任與義務(wù)。

政府積極促進護理服務(wù)的發(fā)展。護理服務(wù)是長期護理保險的核心，護理服務(wù)的質(zhì)量決定了長期護理保險的效果，因此，政府應重視護理市場的建設(shè)，制定相應的政策和市場規(guī)范，并逐步完善本地的護理市場。由于長期護理的特殊性，需大力培養(yǎng)護理人員，來支撐其運行。地方政府應當制定標準，嚴格護理資格認證和護理機構(gòu)準入審核程序。地方政府應當因地制宜積極引導社會力量參與，通過政府購買，資金補貼等多種方式，合理有效的利用社會力量，發(fā)揮其最大的作用;可以引入社會公益組織和家政、物業(yè)養(yǎng)老院等服務(wù)機構(gòu)，推進建設(shè)養(yǎng)老社區(qū)，為老年人修建活動基礎(chǔ)設(shè)施^[4]。

參考文獻

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[4]王莉.政府還是家庭：長期照護服務(wù)供給責任反思[J]學術(shù)論壇，2018，41（05）：117-124.