韓 榕，黃琴峰，李茜瑩，董小慶，楊延婷，楊 光，孔諧和，張 丹，謝 晨，馬曉芃,△

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203； 2.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所，上海 200030)

中風(fēng)后吞咽障礙指中風(fēng)后與吞咽功能相關(guān)的中樞部位受損，對相關(guān)肌肉運動的控制能力下降，從而使神經(jīng)肌肉無法協(xié)同將食物安全、順利運送到胃的癥狀[1]，是中風(fēng)后常見的并發(fā)癥之一。常因誤吸而繼發(fā)吸入性肺炎，尤其對于肌肉力量相對不足的老年人，吸入性肺炎發(fā)生率更大，從而使其病程延長，愈后更差[2-3]。因此減少中風(fēng)后吞咽困難的發(fā)生有利于患者的愈后。近年來研究顯示，針灸是治療中風(fēng)后吞咽障礙的有效方法[4-5]。本研究通過檢索分析針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床文獻，探討針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙的用穴、組方等臨床應(yīng)用規(guī)律，為今后臨床中風(fēng)后吞咽障礙的針灸治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索方法

本研究文獻數(shù)據(jù)來源于《中醫(yī)針灸信息庫》(Chinese Medicine Acupuncture-moxibustion Information Database) (證書號:軟著登字0980769號)、中國知網(wǎng)(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)、萬方全文數(shù)據(jù)庫(Wanfang Academic Journal Full-text Database, Wanfang)和重慶維普數(shù)據(jù)庫(Chongqing VIP Database, CQVIP)。以“吞咽障礙”“吞咽困難”“假性球麻痹”“假性延髓麻痹”“延髓麻痹”“中風(fēng)”“卒中”“腦血管疾病”和“針刺”“針灸”“針”“刺”“灸”“穴位”“穴”“耳”“罐”“埋”為主要檢索詞進行主題、關(guān)鍵詞和篇名檢索，用AND、OR連接詞構(gòu)建邏輯表達式。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

①針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床研究或臨床報道類論文；②1963年1月—2018年12月有國家正式刊號期刊發(fā)表的論文；③有明確的穴位處方、治療方法和療效。

1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻研究類、綜述類、醫(yī)案、實驗研究類文獻；②無明確療效、無明確取穴或治療方式的文獻；③納入病例數(shù)<5例的文獻；④重復(fù)發(fā)表的文獻(保留第1次發(fā)表文獻)；⑤數(shù)據(jù)有誤差的文獻。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與處理

將按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選的針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床研究文獻，應(yīng)用《中醫(yī)針灸信息庫》的分析軟件進行計量分析。采用SPSS 21.0軟件進行穴位聚類分析；采用Clementine 12.0軟件Apriori算法進行穴位的關(guān)聯(lián)性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻概況

針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙的首篇論文為1963年崔振玉等在《上海中醫(yī)藥雜志》上發(fā)表的《針刺“新廉泉”穴為主，治療吞咽及發(fā)音困難》[6]。故本研究自1963年開始檢索，檢索1963年1月—2018年12月針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙的所有期刊文獻，共計1 617篇。在1 617篇文獻中，臨床類文獻共1 356篇，占總文獻量的83.9%，其中有明確穴位、治療方法及療效的臨床文獻720篇；無明確取穴及療效、治療數(shù)過少、數(shù)據(jù)誤差較大等其他臨床文獻636篇。綜述類文獻共193篇，占11.9%；醫(yī)案類文獻共38篇，占2.4%；實驗研究類文獻共20篇，占1.2%；文獻研究類文獻共10篇，占0.6%。最終，納入統(tǒng)計分析的文獻共720篇，占總文獻量的44.5%。

2.2 針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙的取穴規(guī)律

2.2.1 常用穴位歸納 對納入統(tǒng)計的針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙的720篇臨床文獻進行分析，共納入病例31 294例，其中有效病例27 552例，無效病例3 742例，有效率為88.0%。720篇文獻中，共涉及穴位172個，其中十四經(jīng)穴位116個，經(jīng)外奇穴10個，耳穴13個，頭針刺激區(qū)18個，眼針穴7個，經(jīng)驗穴8個。對臨床常用穴位(穴位頻次前15位)進行統(tǒng)計歸納，結(jié)果見表1。應(yīng)用頻次最高的前5位穴位依次是廉泉、風(fēng)池、金津、玉液及翳風(fēng)。

表1 針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙常用穴位

2.2.2 穴位歸經(jīng)與部位分布 720篇文獻中，十四經(jīng)穴位共116個，將其按照各自歸經(jīng)進行總結(jié)，結(jié)果見表2。由表2可知，用于治療本病的穴位涉及十四經(jīng)，其中足少陽膽經(jīng)的使用頻次最高，為667次，占十四經(jīng)的17.7%；其次為任脈，占17.4%。足陽明胃經(jīng)和督脈穴位的使用頻次也較多，均大于總頻次的10%。從解剖結(jié)構(gòu)上看，吞咽的生理過程分為4期[7]，與本病關(guān)系最為密切的為口腔期和咽期[8-9]，而與這兩個時期聯(lián)系最為緊密的肌肉為下頜舌骨肌、二腹肌等分布在咽喉的肌肉[10]。歸納可發(fā)現(xiàn)，足少陽膽經(jīng)、任脈、足陽明胃經(jīng)的循行均經(jīng)過咽喉部：膽經(jīng)“下加頰車，下頸，合缺盆”；任脈“上關(guān)元，至咽喉”；胃經(jīng)“循喉嚨，入缺盆”。雖然督脈主要的循行部位為后背正中，但其分支“入喉，上頤”。見表3。4條經(jīng)脈均與咽喉密切關(guān)聯(lián)。見表4。穴位統(tǒng)計方面，分布于胃經(jīng)的穴位最多，達21個，占十四經(jīng)穴位總數(shù)的18.1%；其次為足太陽膀胱經(jīng)，用穴15個，但使用頻次較少。

表2 針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙穴位歸經(jīng)分布

表3 針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙穴位部位分布

2.2.3 特定穴使用情況 172個穴位中的特定穴分類歸納見表4。使用頻次最多的特定穴為交會穴，共31個，總頻次達2 076次。五輸穴所涉及穴位較交會穴稍少，共26個，但總頻次相差較大，為613次。廉泉、風(fēng)池的使用頻次在交會穴中占較大比例；太沖、足三里的使用頻次在五輸穴中占較大比例。

表4 針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙特定穴使用情況

2.2.4 針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙穴位關(guān)聯(lián)性分析 在Clementine 12.0軟件中用Apriori算法對使用頻次前15位的穴位進行關(guān)聯(lián)性分析(除阿是穴)。共產(chǎn)生1220條規(guī)則，最小支持度為5%，最小置信度為50%。本次研究中將支持度≥10%且置信度=100%的關(guān)聯(lián)規(guī)則列出，見表5。本研究中支持度指包含前項穴位的文獻數(shù)占總納入文獻數(shù)的比值；而規(guī)則支持度指同時包括前后項穴位的文獻數(shù)占總納入文獻的比值；置信度指規(guī)則支持度與支持度的比值，即同時包括前、后項穴位的文獻占包含前項穴位文獻數(shù)的比值；提升度是用置信度比后項支持度所得比值[11]，意為通過對穴位配伍進行特定的限制，可以使得某個穴位的使用概率增加。即提升度越大，穴位的關(guān)聯(lián)性越強。由表5可知，支持度最高的穴位組合為金津、風(fēng)池及廉泉，規(guī)則支持度最高的為玉液、金津、風(fēng)池及廉泉穴對。

表5 針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙穴位關(guān)聯(lián)性分析

2.2.5 針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙穴位聚類分析 用IBM SPSS Statistics 21軟件對針灸治療本病中使用頻次較高的穴位進行聚類分析，結(jié)果見圖1～2。廉泉、風(fēng)池、金津及玉液可聚為一類，局部取穴為主，其中金津和玉液、廉泉和風(fēng)池又可分別看做兩個常用穴對；內(nèi)關(guān)、水溝、翳風(fēng)、完骨、太沖、豐隆、足三里、三陰交、合谷及風(fēng)府等穴可聚為一類，為近部或遠道取穴。

圖1 針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙主要穴位聚類冰柱圖

圖2 針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙主要穴位聚類樹狀圖

2.3 針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙的治療方法分析

2.3.1 常用治療方法總結(jié) 720篇臨床文獻中，共涉及20種治療方法。將較常用的治療方法列出(頻次>100次)，見表6。應(yīng)用頻次最多的為針刺療法，占總頻次的33.6%，包括了傍針刺、合谷刺、透刺、燒山火與透天涼等多種針刺手法；其次為針?biāo)幉⒂?，頻次占23%，其中藥物包括中藥、西藥及中西藥并用；第三為針刺結(jié)合功能訓(xùn)練，是治療中風(fēng)后吞咽障礙的主要方法之一。功能訓(xùn)練主要是通過對相關(guān)腦區(qū)的激活[12]，提高肌肉的控制力、協(xié)調(diào)性[13]。

表6 針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙常用治療方法

2.3.2 針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙治療方法關(guān)聯(lián)性分析 仍然用Clementine 12.0軟件、Apriori算法對針灸治療本病的治療方法進行關(guān)聯(lián)性分析，共產(chǎn)生23條規(guī)則，最小置信度為50%，最小支持度為6%。將置信度≥70%的規(guī)則列出，詳見表7。規(guī)則支持度最高的治療方法為針?biāo)幗Y(jié)合。從提升度來看，針刺、刺血和藥物3種治療方法關(guān)聯(lián)性最強。

表7 針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙治療方法關(guān)聯(lián)性分析

2.4 針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙的效應(yīng)指標(biāo)分析

針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙的效應(yīng)指標(biāo)主要包括洼田飲水試驗、藤島一郎吞咽障礙評價標(biāo)準(zhǔn)、電視透視造影吞咽檢查(Videofloroscopic Swallowing Study，VFSS)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定(Standardized Swallowing Assessment，SSA)、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(Swallowing-Related Quality of Life，SWAL-QOL)等。本次研究中歸納了使用頻率最高的3種效應(yīng)指標(biāo)(洼田飲水試驗、VFSS、SSA)對同樣3種療法(針刺、功能訓(xùn)練及兩者結(jié)合)的療效評價，見表8。洼田飲水試驗應(yīng)用頻次最多，其次為VFSS。不同效應(yīng)指標(biāo)均可說明3種治療方法治療前后有明顯差異。

表8 針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙的效應(yīng)指標(biāo)分析

3 討論

中風(fēng)后吞咽障礙可歸屬為中醫(yī)學(xué)“類噎膈”“瘖痱”“喉痹”等范疇，常見致病因素為風(fēng)、痰、瘀，病性為本虛標(biāo)實[14-15]。針灸治療可以調(diào)神導(dǎo)氣、平肝熄風(fēng)、通關(guān)利竅，對本病有一定療效[16-17]。

從穴位的使用頻次上來講，使用次數(shù)較多的穴位有廉泉、風(fēng)池、金津與玉液及翳風(fēng)等。古、現(xiàn)代文獻均證實了其有效性?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》曾記載廉泉主“舌根急縮, 下食難”，表明廉泉穴有利咽消壅的功效。廉泉穴位于“喉結(jié)上方、舌骨上緣凹陷中”，針刺廉泉可直接對與吞咽功能緊密相關(guān)的肌肉和局部神經(jīng)進行刺激，促使局部肌肉發(fā)揮正常的運動功能[18]，且深刺廉泉穴較淺刺可獲得更好的臨床效果[19]。c-fos基因又稱即刻早期表達基因，可保護神經(jīng)元，也與神經(jīng)的分化、學(xué)習(xí)功能密切相關(guān)[20-21]。研究顯示，針刺廉泉穴可以增加c-fos基因在延髓腹外側(cè)區(qū)、背側(cè)區(qū)的表達，通過激活相關(guān)神經(jīng)元，改善吞咽功能[22-23]。此外，吞咽功能與腦部血供密切相關(guān)，腦部供血主要依靠頸內(nèi)動脈及椎基底動脈，頸內(nèi)動脈的主要分支為大腦中動脈。研究發(fā)現(xiàn)，針刺風(fēng)池可改善椎基底動脈和大腦中動脈的流速[24]，且風(fēng)池距離延髓較近，更容易刺激腦血管調(diào)節(jié)中樞，從而擴張血管、改善血供并修復(fù)腦部相關(guān)損傷[25-26]。金津與玉液位于舌下，針刺或點刺放血可刺激周圍的舌下神經(jīng)、頜神經(jīng)、舌靜脈等，調(diào)節(jié)局部氣血，改善舌體及吞咽功能[27]。翳風(fēng)屬于局部取穴，可開氣郁之閉。有研究表明，針刺翳風(fēng)等局部穴位可提高喉部上抬幅度，使閉合更加完全，有效改善誤吸的情況[28]。

穴位歸經(jīng)和部位分布顯示，臨床治療大多選用足少陽膽經(jīng)及頭面部穴位。本病為中風(fēng)常見的并發(fā)癥。中風(fēng)常由內(nèi)風(fēng)引起，“風(fēng)為陽邪，易襲陽位”，且陽主動主外，故運動不利多取陽經(jīng)。肝為風(fēng)木之臟，肝膽互為表里，治療過程中較多選用足少陽膽經(jīng)的穴位，以達到疏利肝膽、調(diào)和氣血的作用。大腦中央前回已被證明是控制吞咽的高級中樞之一[29]。有研究顯示，針刺治療本病的頭部取穴也部分分布在中央前回體表投影區(qū)域(如懸厘穴、頭維穴)[30]。且同名陽經(jīng)交會于頭面部。因此刺激頭面部穴位，可通過激發(fā)陽經(jīng)經(jīng)氣和刺激中樞結(jié)構(gòu)，促進吞咽相關(guān)肌肉運動能力的恢復(fù)[31]。本次研究中還將針灸治療本病所涉及的特定穴進行了總結(jié)歸納。交會穴的穴位數(shù)及使用頻次均為最高，其次為五輸穴。交會穴指兩經(jīng)或數(shù)經(jīng)交會的腧穴，可兼治所交經(jīng)脈的病癥[32]。本病的治療多選用陽經(jīng)與陽經(jīng)的交會穴，可更好地調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血。五腧穴指十二經(jīng)脈中分布在在肘膝關(guān)節(jié)以下的“井”“滎”“輸”“經(jīng)”“合”5個穴位[32]，治療本病常取的五腧穴為太沖?！拔迮K有疾，當(dāng)取之十二原”。太沖為肝經(jīng)的原穴，可調(diào)肝平肝；足厥陰肝經(jīng)又與督脈“上會與巔”，且腦為元神之府。故針刺太沖可調(diào)神導(dǎo)氣，促進吞咽功能的恢復(fù)。

穴位關(guān)聯(lián)性分析及聚類分析顯示，玉液-金津-風(fēng)池-廉泉穴為有效聚類且關(guān)聯(lián)性最大。結(jié)合穴位頻次、歸經(jīng)及部位分布，臨床治療中應(yīng)以局部取穴為主，輔以遠道取穴。主穴可取廉泉、風(fēng)池、金津與玉液；配穴可從內(nèi)關(guān)、水溝、翳風(fēng)、完骨、太沖、豐隆、足三里、三陰交、合谷及風(fēng)府中選擇穴對。

從治療方法來看，針刺、針?biāo)幉⒂眉搬槾探Y(jié)合功能訓(xùn)練最為常用?！秱浼鼻Ы鹨健分醒裕骸胺膊〗杂袣庋諟?、不得宣通。針以開導(dǎo)之?！贬槾讨委熆烧{(diào)節(jié)全身及局部氣血，故最為常用。中藥治療本病以活血通絡(luò)化瘀為核心；西藥目前沒有明確的治療方案，多以改善腦循環(huán)、保護神經(jīng)的藥物為主，如胞磷膽堿鈉[33-34]。治療方法關(guān)聯(lián)性分析顯示，針刺與刺血療法、藥物治療合用的概率為100%，即使用刺血療法及藥物治療的文獻中一定也使用針刺治療。刺血指使用針具刺破脈絡(luò)并放出一定血量來治療疾病的方法，能夠活血化瘀、去瘀生新，具有通經(jīng)活絡(luò)的作用[35]。研究表明，刺血療法除了可以改善血液流變學(xué)指標(biāo)外，還可增加c-fos等對抗神經(jīng)細胞凋亡的蛋白表達[36]。

評價吞咽障礙的效應(yīng)指標(biāo)較多，但信度和效度往往不夠理想。日本學(xué)者洼田俊夫提出的洼田飲水試驗，是目前吞咽障礙的診斷和治療中最常用的指標(biāo)，優(yōu)點為簡便、無創(chuàng)、迅速。但研究發(fā)現(xiàn)其敏感度和特異性不佳，且不能有效地判斷誤吸情況[37-38]。VFSS是目前診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，可以有效地檢查誤吸的發(fā)生以及清楚地了解口、咽及食管上段的功能[39]。SSA和VFSS相比，敏感度和特異度較低，但對誤吸的預(yù)測與VFSS相比無太大差距[40]。3種效應(yīng)指標(biāo)均可用于證明某一療法的療效。根據(jù)本研究結(jié)果，臨床進行評價時建議盡量采用金標(biāo)準(zhǔn)“VFSS”；若無法應(yīng)用VFSS，可聯(lián)合應(yīng)用洼田飲水試驗、SSA對療效和誤吸情況進行評價。

本研究通過歸納1963—2018年針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床文獻，對針灸治療本病常用穴位、經(jīng)絡(luò)、治療方法、效應(yīng)指標(biāo)進行總結(jié)，對部分穴位進行關(guān)聯(lián)性分析及聚類分析，并比較了不同效應(yīng)指標(biāo)的優(yōu)勢，期望對臨床治療提供有效參考。但本次研究納入文獻中的樣本量大多偏少，可能對研究結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定程度的影響。今后開展臨床試驗需盡量擴大樣本量，為針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙提供更為有效的臨床依據(jù)。