肖世祾

江西省泰和縣中醫(yī)院骨科，江西 吉安 343700

脛骨骨折創(chuàng)傷嚴(yán)重，早期若處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致患肢術(shù)后皮膚組織缺損，形成大量死骨，誘發(fā)嚴(yán)重感染，反復(fù)清創(chuàng)帶來(lái)不同程度骨缺損，導(dǎo)致骨折難以愈合，嚴(yán)重者甚至面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)[1]?？刂聘腥竞椭亟ㄖw是治療脛骨骨折相關(guān)感染的關(guān)鍵，異體骨移植、自體骨移植等傳統(tǒng)治療方法，需多次手術(shù)，治療周期長(zhǎng)，增加患者痛苦，且效果不理想[2]。Ilizarov技術(shù)通過(guò)牽拉成骨可將病灶切除后遺留的骨缺損填補(bǔ)，對(duì)肢體長(zhǎng)度與結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建，但感染復(fù)發(fā)仍難以避免[3]?？股亓蛩徕}可釋放高濃度抗生素以殺滅細(xì)菌，控制感染，且在骨水泥周圍形成自體誘導(dǎo)膜，能促進(jìn)骨再生。鑒于此，本研究探討抗生素硫酸鈣結(jié)合Ilizarov技術(shù)治療脛骨骨折相關(guān)感染的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2020年2月本院收治的脛骨骨折術(shù)后骨感染患者62例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各31例。對(duì)照組男16例，女15例；年齡19～ 62歲，平均年齡(36.22±4.25)歲；骨缺損長(zhǎng)度4～ 12cm，平均長(zhǎng)度(8.12±1.26)cm；脛骨骨折及感染部位：上段12例，中段6例，下段13例。觀察組男17例，女14例；年齡20～ 61歲，平均年齡(36.47±4.21)歲；骨缺損長(zhǎng)度5～ 11cm，平均長(zhǎng)度(8.07±1.11)cm；脛骨骨折及感染部位：上段11例，中段5例，下段15例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究均經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性，影像學(xué)檢查均可見(jiàn)骨折缺損；②認(rèn)知功能正常，能正常溝通者；③患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他損傷，無(wú)法耐受手術(shù)者；②患肢血管變異者；③骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者。

1.3 方法對(duì)照組采用Ilizarov技術(shù)治療，在C形臂透視下，安裝Ilizarov環(huán)形外固定架。在術(shù)肢脛骨上端干骺部套上支架2個(gè)鋼環(huán)，并跨越預(yù)截骨平面，分別于脛骨結(jié)節(jié)下和脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面下約1cm處，將2～ 3枚2.5mm克氏針(蘇州吉美瑞醫(yī)療器械股份有限公司提供)沿膝關(guān)節(jié)平面由外向內(nèi)鉆入各環(huán)，緩慢穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)交叉，固定克氏針于鋼環(huán)上行骨延長(zhǎng)用。按照上述將另外2個(gè)鋼環(huán)固定在脛骨下段干骺部。做2～ 3cm縱向切口于預(yù)截骨的干骺端，將組織分離，使用電鉆在預(yù)設(shè)的截骨線上鉆一排橫孔，以冰鹽水降溫，在截骨面上鉆多個(gè)骨孔至對(duì)側(cè)皮質(zhì)，薄骨刀貫穿孔截骨，再次安裝固定螺母，對(duì)截骨端進(jìn)行加壓固定，縫合骨膜，依次閉合刀口，放置引流管。術(shù)后1～ 2d密切觀察傷口情況，及時(shí)更換敷料，拔除引流管。術(shù)后2d鼓勵(lì)患者做患肢肌肉等過(guò)長(zhǎng)收縮，踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)被動(dòng)或主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后7～ 10d開(kāi)始延長(zhǎng)，每天延長(zhǎng)4次，每次延長(zhǎng)0.25mm，延長(zhǎng)過(guò)程中若患肢疼痛難忍，可減慢延長(zhǎng)速度或暫停延長(zhǎng)1～ 2d。觀察組采用抗生素硫酸鈣結(jié)合Ilizarov技術(shù)治療，根據(jù)清創(chuàng)后骨缺損體積，將鹽酸去甲萬(wàn)古霉素[麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠；國(guó)藥準(zhǔn)字H20193378；生產(chǎn)批號(hào)20180526；規(guī)格：0.5g]和硫酸鈣(西安泰華醫(yī)藥科技有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H44020411；生產(chǎn)批號(hào)20180704)按照一定比例制備抗生素硫酸鈣，并將其植入骨缺損部位。緩慢倒入冰鹽水于手術(shù)區(qū)域，防止抗生素硫酸鈣散熱損傷周圍組織。術(shù)后常規(guī)使用藥物抗凝，每隔1周復(fù)查降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、血沉、血常規(guī)等?？股亓蛩徕}植入6～ 8周，降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、血沉、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常，且在感染控制良好、創(chuàng)面修復(fù)后，沿原手術(shù)切口，暴露抗生素硫酸鈣，敲打抗生素硫酸鈣與骨端銜接處，小心將其取出。Ilizarov技術(shù)同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組治療前、治療6個(gè)月后膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能，膝關(guān)節(jié)功能采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital special surgery,HSS)[4]評(píng)價(jià)，包含疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力等6個(gè)方面，分值0～ 100分，膝關(guān)節(jié)功能與評(píng)分呈正相關(guān)；踝關(guān)節(jié)功能采用AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)(American orthopedic foot and ankle society,AOFAS)[5]評(píng)估，包含最大步行距離、反常步態(tài)、后足活動(dòng)等項(xiàng)目，分值0～ 100分，膝關(guān)節(jié)功能與評(píng)分呈正相關(guān)。②兩組均隨訪12個(gè)月，比較兩組術(shù)后感染控制情況和愈合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以()表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能與對(duì)照組相比，觀察組治療6個(gè)月后HSS和AOFAS評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 感染控制和愈合情況與對(duì)照組相比，觀察組感染控制率較高，延遲愈合率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者感染控制和愈合情況比較[例(%)]Tab 2 Comparison of infection control and healing between two groups[cases(%)]

表1 兩組患者HSS和AOFAS評(píng)分比較(,分)Tab 1 Comparison of HSS and AOFAS scores between the two groups(,score)

表1 兩組患者HSS和AOFAS評(píng)分比較(,分)Tab 1 Comparison of HSS and AOFAS scores between the two groups(,score)

3 討論

脛骨骨折術(shù)后感染常合并骨組織缺失，Ilizarov技術(shù)核心原理為張力-應(yīng)力法則，即生物組織在穩(wěn)定、持續(xù)、緩慢牽拉下能夠刺細(xì)胞分裂、組織再生、修復(fù)肢體的各種缺損，療效確切，是一種可靠的治療方法[6-7]。而Ilizarov技術(shù)主張感染性骨缺損無(wú)需清除病灶，但若不清除病灶，病灶內(nèi)的炎性組織、內(nèi)固定物、死骨等是細(xì)菌生存的最佳場(chǎng)所，其產(chǎn)生的微環(huán)境會(huì)抑制骨生長(zhǎng)，造成感染復(fù)發(fā)，因而主張清理病灶[8-9]。

清除病灶后植入含敏感抗生素硫酸鈣，敏感抗生素可持久緩慢地釋放于病灶處，形成高濃度抗生素，殺滅細(xì)菌，形成無(wú)菌環(huán)境，有效控制感染，為后期骨的重建奠定基礎(chǔ)[10]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組治療6個(gè)月后HSS和AOFAS評(píng)分較高，觀察組感染控制率較高，延遲愈合率較低，表明抗生素硫酸鈣結(jié)合Ilizarov技術(shù)能改善脛骨骨折相關(guān)感染患者膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能，控制感染率，降低延遲愈合率。脛骨骨折術(shù)后感染性骨缺損處血液循環(huán)較差，即使使用大量抗生素病灶處也難以達(dá)到抗菌濃度，抗菌效果較差?？股亓蛩徕}直接作用于病灶處，可達(dá)到有效的抗菌濃度，起到較好的殺菌作用。而病灶處缺乏血供，血清中抗生素濃度較低，不會(huì)對(duì)患者造成任何損害。另外，骨誘導(dǎo)膜可形成相對(duì)封閉空間，防止軟組織封閉斷端，維持骨缺損區(qū)豐富的血管化。加入抗生素的硫酸鈣脆性增加，與普通碳酸鈣相比，更容易敲打，在取出抗生素硫酸鈣過(guò)程中，能減少對(duì)周圍組織損傷。Ilizarov環(huán)形外固定可提供相對(duì)穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，消除斷端骨的剪力與旋轉(zhuǎn)力，且負(fù)重時(shí)可產(chǎn)生周期性軸向微動(dòng)，利于患者早期負(fù)重行走，矯正患肢短縮畸形，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)恢復(fù)?？股亓蛩徕}結(jié)合Ilizarov技術(shù)療效顯著，但在治療過(guò)程中還應(yīng)注意以下問(wèn)題：①清創(chuàng)一定要徹底，骨端應(yīng)打磨充分；②取抗生素硫酸鈣動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止損傷骨誘導(dǎo)膜；③抗生素硫酸鈣要充分填充病灶間隙；④肢體延長(zhǎng)過(guò)程中，應(yīng)密切關(guān)注延長(zhǎng)情況，避免出現(xiàn)成角或移位。

綜上所述，抗生素硫酸鈣結(jié)合Ilizarov技術(shù)對(duì)脛骨骨折相關(guān)感染患者效果顯著，能重建肢體功能，具有控制感染發(fā)生的作用。