盧桂芝(案例提供)，黃薇(點(diǎn)評)

1.北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100034；2.北京市海淀醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100080

1 案例基本情況

患者女性，65歲，身高156cm，體重63kg，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)26kg/m2?；颊咛悄虿?0年，近1年血糖控制不佳，空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)9～ 10mmol/L，餐后2h血糖14～ 15mmol/ L，糖化血紅蛋白(hemoglobin A 1c,HbA1c)9%。目前降糖方案是格列美脲4mg/d，二甲雙胍1500mg/ d，阿卡波糖300mg/d，甘精胰島素30IU/d。既往高血壓10年，父親患有糖尿病、高血壓。個人史無特殊。因糖尿病血糖控制不佳就診。實(shí)驗(yàn)室檢查FPG 9.9mmol/L，餐后2h血糖15.6mmol/ L，鑒于患者血糖水平較高，接診醫(yī)生建議其住院接受胰島素強(qiáng)化治療。

體格檢查：BP 130/85mmHg，P 72次/分，BMI 26kg/m2，未發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變。HbA1c8.9%；空腹C肽1.8ng/mL(正常值1.1～ 4.4ng/mL),未查餐后C肽；尿微量白蛋白2.76m g/L(正常值0～ 19mg/L)；肝腎功能正常。入院診斷：2型糖尿病，高血壓病。

2 診療經(jīng)過

患者糖尿病10年，目前血糖控制不佳，空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白均未達(dá)標(biāo)，口服藥種類比較多，藥物劑量也比較大，基礎(chǔ)胰島素用量比較大，但患者血糖控制仍不理想，考慮將基礎(chǔ)胰島素?fù)Q成預(yù)混胰島素以盡快使血糖達(dá)標(biāo)。

入院后停用基礎(chǔ)胰島素及格列美脲，改用門冬胰島素30(早餐前14IU，晚餐前16IU)，二甲雙胍2000mg/d，阿卡波糖300mg/d；3d根據(jù)患者監(jiān)測血糖結(jié)果逐漸調(diào)整胰島素用量，住院7d，出院時門冬30早餐前20IU，晚餐前24IU，空腹血糖和餐后血糖達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值。

出院兩個月后隨訪,FPG 6.7mmol/L，餐后2h血糖9.0mmol/L，HbA1c6.7%。治療方案未作調(diào)整。

3 案例點(diǎn)評

“執(zhí)糖尿病之牛耳者”在于個體化控糖，精細(xì)降糖，安全達(dá)標(biāo)。該患者是一位老年患者，病程較長(10年)，從UKPDS、ACCORD、ADVANCE研究來看，口服藥單用或聯(lián)用效果不佳，聯(lián)合胰島素治療(無論強(qiáng)化或普通)都是必需之舉。但是這位患者在使用三種口服藥(二甲雙胍、格列美脲、阿卡波糖)+甘精胰島素，且均已達(dá)較大劑量，血糖仍然沒有血糖達(dá)標(biāo)，我們是否需要反思原因呢？

表1 入院期間自我血糖監(jiān)測及降糖治療方案Tab 1 Self-monitoring of Blood Glucose and hypoglycemic therapy during admission

筆者認(rèn)為可能存在兩點(diǎn)原因：①餐時胰島素分泌不足。患者空腹血糖略高，9.0mmol/L，但餐后血糖達(dá)到15m m o l/L，遠(yuǎn)超出餐后血糖升幅2～ 4mmol/ L的要求。并且，該餐后血糖是在使用三種口服藥情況下，這說明患者可能存在餐時胰島素分泌缺乏。患者病程長，胰島功能減退是必然趨勢。因此，補(bǔ)充餐時胰島素是當(dāng)務(wù)之急；②增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重(父親也是糖尿病、高血壓患者)相比較患者每月格列美脲、二甲雙胍、阿卡波糖加上甘精胰島素的方案來講，預(yù)混胰島素治療方案可節(jié)省約40%的治療費(fèi)用。影響患者的依從性，可能導(dǎo)致血糖達(dá)標(biāo)失敗。

“基礎(chǔ)胰島素+口服藥”方案與“預(yù)混胰島素”方案，孰優(yōu)孰劣？目前沒有定論。部分研究支持前者更優(yōu)(降糖幅度大、低血糖更少)，比如SWITCH研究[1]。但是，部分研究也支持預(yù)混胰島素更佳(如GALAPAGOS研究[2]、INITIATE研究[3])認(rèn)為降糖幅度尚可、更經(jīng)濟(jì)劃算。Rosenstock等研究發(fā)現(xiàn)[4]：基礎(chǔ)胰島素+多種口服藥物無效的患者可換用預(yù)混胰島素，或者“餐時胰島素(3次/d)+基礎(chǔ)胰島素”，兩套方案的療效均非常良好。筆者認(rèn)為：兩套方案孰優(yōu)孰劣，或者相互轉(zhuǎn)換，需要考慮個體差異，包括胰島功能、病程長短、低血糖發(fā)生率、年齡、肝腎功能、依從性等等，尤其胰島功能，國內(nèi)研究認(rèn)為餐后2h C肽/空腹C肽＞3ng/mL，建議使用基礎(chǔ)胰島素方案，否則就選用預(yù)混胰島素方案[5]。

總之，通過該病例，我們復(fù)習(xí)了基礎(chǔ)胰島素+口服藥與預(yù)混胰島素方案的比較，但在臨床上還需通權(quán)達(dá)變，切不可膠柱鼓瑟。這就是臨床醫(yī)學(xué)的魅力所在。