盧桂芝(案例提供),黃薇(點(diǎn)評(píng))
1.北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,北京 100034;2.北京市海淀醫(yī)院內(nèi)分泌科,北京 100080
患者女性,65歲,身高156cm,體重63kg,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)26kg/m2?;颊咛悄虿?0年,近1年血糖控制不佳,空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)9~ 10mmol/L,餐后2h血糖14~ 15mmol/ L,糖化血紅蛋白(hemoglobin A 1c,HbA1c)9%。目前降糖方案是格列美脲4mg/d,二甲雙胍1500mg/ d,阿卡波糖300mg/d,甘精胰島素30IU/d。既往高血壓10年,父親患有糖尿病、高血壓。個(gè)人史無特殊。因糖尿病血糖控制不佳就診。實(shí)驗(yàn)室檢查FPG 9.9mmol/L,餐后2h血糖15.6mmol/ L,鑒于患者血糖水平較高,接診醫(yī)生建議其住院接受胰島素強(qiáng)化治療。
體格檢查:BP 130/85mmHg,P 72次/分,BMI 26kg/m2,未發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變。HbA1c8.9%;空腹C肽1.8ng/mL(正常值1.1~ 4.4ng/mL),未查餐后C肽;尿微量白蛋白2.76m g/L(正常值0~ 19mg/L);肝腎功能正常。入院診斷:2型糖尿病,高血壓病。
患者糖尿病10年,目前血糖控制不佳,空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白均未達(dá)標(biāo),口服藥種類比較多,藥物劑量也比較大,基礎(chǔ)胰島素用量比較大,但患者血糖控制仍不理想,考慮將基礎(chǔ)胰島素?fù)Q成預(yù)混胰島素以盡快使血糖達(dá)標(biāo)。
入院后停用基礎(chǔ)胰島素及格列美脲,改用門冬胰島素30(早餐前14IU,晚餐前16IU),二甲雙胍2000mg/d,阿卡波糖300mg/d;3d根據(jù)患者監(jiān)測(cè)血糖結(jié)果逐漸調(diào)整胰島素用量,住院7d,出院時(shí)門冬30早餐前20IU,晚餐前24IU,空腹血糖和餐后血糖達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值。
出院兩個(gè)月后隨訪,FPG 6.7mmol/L,餐后2h血糖9.0mmol/L,HbA1c6.7%。治療方案未作調(diào)整。
“執(zhí)糖尿病之牛耳者”在于個(gè)體化控糖,精細(xì)降糖,安全達(dá)標(biāo)。該患者是一位老年患者,病程較長(zhǎng)(10年),從UKPDS、ACCORD、ADVANCE研究來看,口服藥單用或聯(lián)用效果不佳,聯(lián)合胰島素治療(無論強(qiáng)化或普通)都是必需之舉。但是這位患者在使用三種口服藥(二甲雙胍、格列美脲、阿卡波糖)+甘精胰島素,且均已達(dá)較大劑量,血糖仍然沒有血糖達(dá)標(biāo),我們是否需要反思原因呢?
表1 入院期間自我血糖監(jiān)測(cè)及降糖治療方案Tab 1 Self-monitoring of Blood Glucose and hypoglycemic therapy during admission
筆者認(rèn)為可能存在兩點(diǎn)原因:①餐時(shí)胰島素分泌不足?;颊呖崭寡锹愿?,9.0mmol/L,但餐后血糖達(dá)到15m m o l/L,遠(yuǎn)超出餐后血糖升幅2~ 4mmol/ L的要求。并且,該餐后血糖是在使用三種口服藥情況下,這說明患者可能存在餐時(shí)胰島素分泌缺乏?;颊卟〕涕L(zhǎng),胰島功能減退是必然趨勢(shì)。因此,補(bǔ)充餐時(shí)胰島素是當(dāng)務(wù)之急;②增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重(父親也是糖尿病、高血壓患者)相比較患者每月格列美脲、二甲雙胍、阿卡波糖加上甘精胰島素的方案來講,預(yù)混胰島素治療方案可節(jié)省約40%的治療費(fèi)用。影響患者的依從性,可能導(dǎo)致血糖達(dá)標(biāo)失敗。
“基礎(chǔ)胰島素+口服藥”方案與“預(yù)混胰島素”方案,孰優(yōu)孰劣?目前沒有定論。部分研究支持前者更優(yōu)(降糖幅度大、低血糖更少),比如SWITCH研究[1]。但是,部分研究也支持預(yù)混胰島素更佳(如GALAPAGOS研究[2]、INITIATE研究[3])認(rèn)為降糖幅度尚可、更經(jīng)濟(jì)劃算。Rosenstock等研究發(fā)現(xiàn)[4]:基礎(chǔ)胰島素+多種口服藥物無效的患者可換用預(yù)混胰島素,或者“餐時(shí)胰島素(3次/d)+基礎(chǔ)胰島素”,兩套方案的療效均非常良好。筆者認(rèn)為:兩套方案孰優(yōu)孰劣,或者相互轉(zhuǎn)換,需要考慮個(gè)體差異,包括胰島功能、病程長(zhǎng)短、低血糖發(fā)生率、年齡、肝腎功能、依從性等等,尤其胰島功能,國內(nèi)研究認(rèn)為餐后2h C肽/空腹C肽>3ng/mL,建議使用基礎(chǔ)胰島素方案,否則就選用預(yù)混胰島素方案[5]。
總之,通過該病例,我們復(fù)習(xí)了基礎(chǔ)胰島素+口服藥與預(yù)混胰島素方案的比較,但在臨床上還需通權(quán)達(dá)變,切不可膠柱鼓瑟。這就是臨床醫(yī)學(xué)的魅力所在。