龔智婷

[摘要] 目的 觀察電針結(jié)合膀胱康復對脊髓損傷者神經(jīng)源性膀胱的療效。 方法 選擇2018年1～9月我院收治的62例脊髓損傷的神經(jīng)源性膀胱患者，隨機分為治療組和對照組各31例，兩組均給予膀胱功能訓練及間歇導尿術(shù)，治療組針刺時間為15：00～17：00的任一時刻，按子午流注法選取每日開穴，并選取膀胱經(jīng)相關(guān)治療穴位，連接電針進行治療;對照組針刺時間為8：00～12：00的任一時刻，選取膀胱經(jīng)相關(guān)治療穴位，常規(guī)留針。針刺時間每次30 min，每天1次，治療30 d后評定療效。于治療前后對患者膀胱容量、殘余尿量及膀胱功能積分進行比較評定，并參照《實用理療手冊》中的療效標準評價療效。 結(jié)果 治療30 d后，兩組患者的膀胱容量、殘余尿量及膀胱功能積分較治療前均有不同程度的改善（P<0.05），治療組治療后的改善優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。根據(jù)療效標準評價，治療組有效率為90.32%，對照組有效率為80.64%（P<0.05）。 結(jié)論 在膀胱功能訓練及間歇導尿術(shù)的基礎(chǔ)上給予特定時段電針法比普通針刺法可更有效地改善脊髓損傷患者的膀胱功能，使患者盡早實現(xiàn)自主排尿，提高生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 電針;膀胱康復;脊髓損傷;神經(jīng)源性膀胱

[中圖分類號] R224.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）21-0142-04

Therapeutic effect of electroacupuncture combined with bladder rehabilitation on neurogenic bladder in patients with spinal cord injury

GONG Zhiting

Department of Rehabilitation Medicine， Nanchang First Hospital， Nanchang 330008， China

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of electroacupuncture combined with bladder rehabilitation on neurogenic bladder of spinal cord injury. Methods 62 cases of neurogenic bladder patients with spinal cord injury in our hospital from January ?to September 2018 were randomly divided into the treatment group and the control group， with 31 cases in each group. Both groups were given bladder function training and intermittent catheterization. The acupuncture time of the treatment group was at any time of 15-17 o'clock. According to the meridian flow injection method， daily acupuncture points were selected， and the acupuncture points related to the bladder meridian were connected to electroacupuncture. The acupuncture time of the control group was at any time of 8-12 o'clock. The acupuncture points related to the bladder meridian were selected and routine needle was retained. The acupuncture time was 30 minutes each time， once a day. The therapeutic effect was evaluated after 30 days of treatment. Before and after treatment， the patients' bladder volume， residual urine volume and bladder function score were compared and evaluated， and the efficacy was evaluated with reference to the efficacy standard in the Practical Physical Therapy Manual. Results After 30 days of treatment， the bladder volume， residual urine volume，and bladder function scores of the two groups were improved to different degrees compared with those before treatment（P<0.05）. The improvement of the treatment group after treatment was significantly better than that of the control group（P<0.05）. According to the evaluation of the efficacy standard， the effective rate of the treatment group was 90.32%， and the effective rate of the control group was 80.64%（P<0.05）. Conclusion On the basis of bladder function training and intermittent catheterization，electroacupuncture at a specific time period can improve the bladder function of patients with spinal cord injury more effectively than ordinary acupuncture. The former enables patients to urinate as soon as possible and improves the quality of life.

[Key words] Electroacupuncture; Bladder rehabilitation; Spinal cord injury; Neurogenic bladder

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷癱瘓患者感染的首要危險因素，可引起嚴重的尿潴留和尿路感染，甚至慢性腎功能衰竭[1]。因此，膀胱功能的恢復對降低感染率、提高患者生存質(zhì)量十分必要，具有重要的意義。中、西醫(yī)學對脊髓損傷的治療均有著悠久的歷史，治療手段也很豐富，本研究選擇我院62例脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者，治療組在膀胱功能訓練及間歇導尿術(shù)的基礎(chǔ)上給予特定時段電針法，通過對膀胱容量、殘余尿量及膀胱功能積分進行監(jiān)測比較以評定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～9月我院收治的符合納入標準的患者62例。按患者就診順序隨機分為治療組和對照組各31例，兩組均給予膀胱功能訓練及間歇導尿術(shù)，治療組電針治療時段為15：00～17：00，對照組普通針刺治療時段為8：00～12：00。兩組在性別、年齡、病程、損傷水平及ASIA分級方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準：符合2011年修訂的脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準[2]。ASIA殘損分級標準[16]：（1）完全性損害：骶段S4～S5無任何感覺、運動功能保留;（2）不完全性損害：在神經(jīng)平面以下包括S4～S5存在感覺功能，但無運動功能;（3）不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半以上關(guān)鍵肌肌力<3級;（4）不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半關(guān)鍵肌肌力≥3級。

1.3納入標準[8]

（1）符合西醫(yī)診斷標準，且ASIA殘損分級評定為不完全性損害者;（2）尿動力學檢測顯示有明顯的膀胱功能障礙，但膀胱功能未完全喪失者;（3）病情平穩(wěn)、意識清楚者;（4）B超提示膀胱容量明顯減少，殘余尿量>100 mL者;（5）同意且能配合治療者。

1.4 排除標準[12]

（1）ASIA殘損分級評定為完全性損害者;（2）處在SCI急性期，生命體征不平穩(wěn)、意識不清及視、聽障礙者;（3）已行過尿道括約肌切開術(shù)或膀胱造瘺術(shù)者;（4）合并嚴重心、肝、腎等疾病、精神病者;（5）不同意且不能配合治療者。

1.5 治療方法

治療組與對照組均進行膀胱功能訓練、間歇導尿術(shù)及針刺治療，導尿次數(shù)、時間依據(jù)殘余尿量決定，針刺主要選擇膀胱經(jīng)穴，主要區(qū)別在于針刺的時間及方法，治療組選擇膀胱經(jīng)旺盛時辰（15：00～17：00），根據(jù)子午流注理念先選取每日開穴提升膀胱經(jīng)陽氣，予電針加強刺激;對照組選擇非膀胱經(jīng)旺盛時辰（8：00～12：00），予膀胱經(jīng)穴位常規(guī)進針并留針30 min。與治療組比較，對照組無特色時辰、選穴及針刺方法。上述治療每天1次，治療30 d后按觀察指標評定，并按療效評定標準評定療效。

1.5.1 治療組 ?（1）膀胱功能訓練[3]：①牽拉陰毛、擠壓陰莖/陰蒂、刺激肛門、按摩腹部等排尿功能刺激手法使膀胱產(chǎn)生反射性收縮;②將雙手分別置于側(cè)髂嵴處對下腹部進行擠壓，通過壓力使尿液排出體外;③囑患者做用力排便的動作，通過腹壓的增加使尿液排出;④被動直腿抬高45°，左右交替，每次維持10 s，左右各10次。（2）間歇導尿術(shù)[14]：通過B超測定殘余尿量，按照不同的殘余尿量決定每日間歇導尿的次數(shù)。殘余尿量>300 mL，每日晨醒、11：00、17：00、睡前、2：00分別導尿1次;殘余尿量200～300 mL，每日晨醒、11：00、17：00、睡前分別導尿1次;殘余尿量100～200 mL，每日晨醒、12：00、睡前分別導尿1次;殘余尿量<100 mL，每日晨醒導尿1次，每周監(jiān)測殘余尿量1次;殘余尿量<50 mL可停止導尿，每周監(jiān)測殘余尿量1次;患者每日進水量需控制在2000～2500 mL左右，每餐之間進水量約500 mL，膀胱容量需要控制在500 mL以下。（3）電針治療：按天干推算法推算出2018年1月1日為癸日，按天干甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸的順序確定每日15：00～17：00的開穴，分別為甲已日開委中（直刺1寸），乙庚日開足臨泣（直刺0.5寸），丙辛日開少澤（斜刺0.1寸），丁壬日開解溪（直刺0.5寸），戊癸日開二間（直刺0.2寸）。在15：00～17：00先取每日開穴，再配雙側(cè)三焦俞、腎俞、氣海俞、關(guān)元俞、膀胱俞及八髎穴，均直刺1寸，分別選取兩側(cè)三焦俞和膀胱俞、八髎中的兩側(cè)上髎和下髎，分4個通道分別連接電針（華佗牌SDZ-II型電子針療儀），強度調(diào)節(jié)至2，波段調(diào)節(jié)為連續(xù)波，留針30 min。

1.5.2 對照組 ?膀胱功能訓練和間歇導尿術(shù)治療同治療組，在8：00～12：00選取雙側(cè)三焦俞、腎俞、氣海俞、關(guān)元俞、膀胱俞及八髎穴，均直刺1寸，留針30 min。

1.6 評價指標

1.6.1 療效評定標準 ?參照《實用理療手冊》[5]擬定療效標準，治愈：排尿通暢，無排尿不暢感，殘余尿<50 mL;顯效：排尿通暢，有輕度排尿不盡感，殘余尿50～100 mL;有效：排尿功能好轉(zhuǎn)，仍有排尿不盡感，恥骨聯(lián)合止可捫及膀胱疼痛，殘余尿量100～200 mL;無效：治療后排尿仍無改善。

1.6.2 觀察指標 ?（1）膀胱容量及殘余尿量[6]：治療前后通過B超監(jiān)測，膀胱容量為自行排出的尿量與殘余尿量的總和。（2）膀胱功能積分標準[7]：0分為通過反射能自行排尿，殘余尿量0～50 mL，膀胱容量為400～500 mL;排尿及終止排尿可自行控制。1分為通過反射能自行排尿，殘余尿量50～150 mL，膀胱容量為400～500 mL;排尿及終止排尿緩慢但可自行控制。2分為經(jīng)反射刺激能排尿，殘余尿量150～250 mL，膀胱容量為350～450 mL;排尿及終止排尿不能自行控制，需定期間歇性導尿排空。3分為不能通過反射自行排尿，膀胱容量低于400 mL;排尿及終止排尿需通過留置導尿管或間歇性導尿。

1.7 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后膀胱容量、殘余尿量比較

與治療前比較，兩組患者治療后膀胱容量增多，殘余尿量減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且治療組治療后上述指標的改善優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后膀胱功能積分比較

與治療前比較，兩組治療后膀胱功能積分均下降，且治療組治療后膀胱功能積分下降程度優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3兩組治療后療效評定比較

治療組總有效率為90.32%，優(yōu)于對照組的總有效率80.64%（P<0.05）。見表4。

3 討論

脊髓是控制逼尿肌和尿道括約肌功能活動的初級排尿中樞，控制膀胱的中樞神經(jīng)損傷而導致的排尿功能障礙是神經(jīng)源性膀胱的基礎(chǔ)。脊髓損傷后繼發(fā)的神經(jīng)源性膀胱的并發(fā)癥包括尿路感染、尿路結(jié)石、膀胱癌以及腎衰竭?？祻妥畲蟮哪康氖侨绾尾扇∽钣行У闹委熓侄伪Ｗo上尿路功能，恢復下尿路功能，盡早地建立自主排尿節(jié)律，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高康復進程及生存質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學將脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的產(chǎn)生歸結(jié)于：神經(jīng)元的受損導致自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，排尿功能受損，引起膀胱尿道功能障礙;損傷后排空障礙，膀胱長期過度充盈、膨脹，造成膀胱黏膜水腫、充血，從而誘發(fā)神經(jīng)源性膀胱。治療手段主要通過對膀胱的刺激增強逼尿肌的排尿反射活動及其興奮性，如牽拉陰毛、刺激肛門、擠壓膀胱等刺激來激發(fā)膀胱的排尿功能使受損的排尿反射中樞及神經(jīng)通路得到修復，促使膀胱內(nèi)壓力增高，誘發(fā)自主排尿反射，從而引發(fā)排尿，進而促進膀胱功能的恢復。間歇導尿術(shù)是目前公認的管理尿路的有效措施，可改善因留置尿管所致的心理障礙，還可使患者的膀胱不受導尿管的約束[4]，周期性地引起尿道括約肌收縮和擴張，從而刺激膀胱恢復正常儲尿、排尿功能;采取規(guī)律的飲水、排尿制度，可以以較低的膀胱內(nèi)壓適應(yīng)逐漸增加的尿量，達到平衡膀胱功能的目的，減少尿路感染機會。

傳統(tǒng)醫(yī)學將脊髓損傷后排尿障礙歸屬于“癃閉”范疇，《素問·標本病傳論》曰：“膀胱病，小便閉”，闡明病位在于膀胱，《景岳全書·癃閉》曰：“云或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通，”表明本病發(fā)病是由于損傷后膀胱氣化不利、氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)受損，無力推動氣血，從而導致膀胱排尿障礙。治療上主要遵循“六腑以通為用”的原則，《謝映廬醫(yī)案癃閉門》指出小便之通與不通，全在氣之化與不化?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩唬骸胺泊讨?，必候日月星辰四時八正之氣，氣定乃刺之”，是謂“得天時而調(diào)之”，針刺可通過通調(diào)下焦氣機、調(diào)暢膀胱氣化功能而達到啟閉之效[15]。膀胱經(jīng)是人體最長的太陽經(jīng)，統(tǒng)督一身之陽氣，主控一身之命值，膀胱經(jīng)功能失常則氣化不利、腑氣不通、陰陽氣血功能失調(diào)，二便功能出現(xiàn)障礙，膀胱經(jīng)的疏通有助于改善體質(zhì)，恢復陽氣的推力，通過選取具有疏通經(jīng)氣、利關(guān)竅、促進水液代謝的膀胱經(jīng)穴，如三焦俞、腎俞、氣海俞、關(guān)元俞、膀胱俞及八髎穴等進行針刺，可使支配膀胱的相關(guān)周圍神經(jīng)進入相近的脊髓節(jié)段，從而影響膀胱的骶髓排尿中樞，并使膀胱功能高效地運轉(zhuǎn)起來[9-10]?！鹅`樞》：“經(jīng)脈流行不止，與天同度，與地同紀”。中醫(yī)注重天、地、人合一，每日十二時辰與十二經(jīng)脈息息相關(guān)，人身之氣血周流出入皆有定時，根據(jù)子午流注定律，注重時間條件，以自然界周期現(xiàn)象與人體氣血周流的情況相配合，選取膀胱經(jīng)的最佳時辰（15：00～17：00），此時膀胱經(jīng)旺，貯藏津水能力盛，津水在體內(nèi)可有效地循環(huán)，對膀胱經(jīng)穴位進行刺激可發(fā)揮其最旺的功效?！夺樉拇蟪伞酚小皠?cè)嵯嗯?，陰陽結(jié)合，氣血循環(huán)，時穴開闔”，血氣應(yīng)時而至為盛，逢時而開;《標幽賦》：“一日取六十六穴之法方見開闔，論其五行五臟查時日之旺衰”，根據(jù)氣血流注本經(jīng)的時間，按時選取開穴，達到“謹候氣之所在而刺之是謂逢時”的效果?，F(xiàn)代基礎(chǔ)研究認為電針具有活化抗凋亡因子，抑制脊髓損傷后神經(jīng)元細胞的凋亡，促使受損神經(jīng)元通路的修復，激發(fā)脊髓排尿中樞的功能，促使逼尿肌與括約肌達到協(xié)同作用，加速膀胱功能的恢復進程[11，17]。

脊髓損傷導致的神經(jīng)源性膀胱治療方法各異，效果參差不齊，本研究運用以“天人相應(yīng)”為理論基礎(chǔ)的子午流注法，在治療時辰上別具一格，選取經(jīng)脈旺盛時間，并按時間開合來使針刺時經(jīng)氣旺盛，結(jié)合電針，調(diào)節(jié)整體陰陽結(jié)構(gòu)來達到治療效果[13]。本研究結(jié)果顯示，在膀胱康復及間歇導尿術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合“天人合一”理念，治療效果有明顯提高，祖國醫(yī)學博大精深，對于本病的治療具有無限的潛力，子午流注法在針灸領(lǐng)域的應(yīng)用更值得進一步地研究、推廣。本法的局限在于只在最旺時刻選取了的最旺經(jīng)脈，如何運用全身氣血的推動作用來治療完全性損害型神經(jīng)源性膀胱將是繼續(xù)努力的目標。再者尿量的多少受飲食、環(huán)境、溫度、運動等多種因素影響，如何在這些因素的影響下恢復神經(jīng)源性膀胱患者的排尿功能，需完善方案制定，對各種影響因素進行更進一步研究。

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（收稿日期：2019-12-16）