孫松濤 鐘聲 肖漣波 解駿 高晨鑫

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種累及全身的自身免疫性疾病，其特征是侵襲性自身抗體引起的全身關(guān)節(jié)炎癥[1-2]。RA的發(fā)病率約為0.5%[3]。RA起病于雙側(cè)對稱性小關(guān)節(jié)，后期將累及髖、膝、肘、踝等大關(guān)節(jié)，終末期常常導(dǎo)致患者勞動能力喪失，甚至無法自理生活。RA侵襲引起的肘關(guān)節(jié)破壞可能對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，與下肢功能障礙引起的活動能力減少不同，上肢功能無法由拐杖和輪椅等輔具替代[4]。對于早中期RA肘關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，關(guān)節(jié)成形術(shù)或粘連松解術(shù)都是可以選擇的術(shù)式。而對于終末期RA患者，由于無法完成日常較多功能如吃飯、如廁等，全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)(total elbow arthroplasty,TEA)是最有效的手術(shù)方式之一[5-6]。TEA的應(yīng)用在過去20年中飛速發(fā)展，于1998至2011年成倍增長[7]，手術(shù)率約為1.4/10萬，但相較于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(70～90)/10萬的手術(shù)率，仍被稱為“罕見”的關(guān)節(jié)置換手術(shù)[8]。隨著生物制劑及小分子拮抗劑研究與應(yīng)用的發(fā)展，因RA進展到終末期行TEA的患者有所減少[8]，但相較于骨折(12%)、骨關(guān)節(jié)炎(12%)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(5%)和其他肘關(guān)節(jié)疾病(1%)，RA(70%)仍為TEA最主要的手術(shù)指征。Coonrad-Morrey假體是最經(jīng)典的鉸鏈型肘關(guān)節(jié)假體，也是全球應(yīng)用最廣泛的假體。國外有研究者報道Coonrad-Morrey假體的平均生存時間僅為7.2年[9]，這可能與前代假體存在設(shè)計缺陷有關(guān)，經(jīng)改良后的假體生存時間有明顯提升，5年生存率為97.7%[10]。關(guān)于TEA在我國的應(yīng)用，目前尚缺乏隨訪數(shù)據(jù) ，難以進行客觀評價。本研究應(yīng)用Coonrad-Morrey假體行TEA治療RA肘關(guān)節(jié)破壞患者121例，現(xiàn)對中期療效及相關(guān)并發(fā)癥進行報道，并針對TEA手術(shù)技術(shù)和假體設(shè)計改良作進一步討論，以期為TEA在我國的應(yīng)用提供參考。

資料與方法

一、資料

對2009年2月至2018年7月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院關(guān)節(jié)矯形外科應(yīng)用Coonrad-Morrey假體行TEA治療的RA合并肘關(guān)節(jié)破壞患者121例的臨床資料進行回顧性分析。其中男18例，女103例，平均年齡(61.7±16.2)(39～77)歲；左肘52例，右肘69例。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：采用加速康復(fù)外科標(biāo)準(zhǔn)流程對患者進行術(shù)前宣傳教育，囑患者做好禁食等準(zhǔn)備。預(yù)防性使用抗生素(五水頭孢唑林鈉2.0 g)，于術(shù)前30 min靜脈滴注。止血帶充氣前靜脈滴注氨甲環(huán)酸1.5 g。

2.手術(shù)方法：對所有患者采用全身麻醉?；颊呷“雮?cè)臥位，肩下墊枕。其中116例采用Bryan-Morrey入路，5例采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路。首先進行骨床準(zhǔn)備和假體的定位植入[11]。術(shù)中分離保護尺神經(jīng)，嘗試保留肱骨內(nèi)側(cè)髁，對肱骨內(nèi)側(cè)髁完整的患者在假體植入后進行尺神經(jīng)前置。使用抗生素骨水泥對髓腔進行充分填充。對所有患者采用新型假體連接鎖定系統(tǒng)。

手術(shù)技術(shù)及要點：受假體大小的限制，對大多數(shù)患者使用超小號(XS號)假體。由于截骨量較大，肱骨內(nèi)側(cè)髁難以保留(圖1)，在選擇保留內(nèi)側(cè)髁的情況下，容易出現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)骨折(圖2)。由于手術(shù)器械設(shè)計存在缺陷，尺骨側(cè)開髓的關(guān)鍵步驟是使用高速磨鉆，可以有效避免尺骨鷹嘴骨折的發(fā)生(圖3)。

3.術(shù)后處理：對所有患者使用抗生素(五水頭孢唑林鈉2.0 g)1次，對疑似或確診感染患者延長抗生素使用時間。予以彈力繃帶適度加壓包扎，患側(cè)上肢懸吊，使肩關(guān)節(jié)外展50°、肘關(guān)節(jié)屈曲80°，維持48 h，以促進靜脈血液回流。引流管拔除后囑患者早期進行主動肘關(guān)節(jié)伸屈活動(如嗑瓜子)。

4.隨訪：于術(shù)前及術(shù)后即刻、6周及1年進行4次常規(guī)評估，之后每年進行1次常規(guī)隨訪。復(fù)查X線。

5．效果評價：采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(Mayo elbow performance score，MEPS)對所有患者進行患肘功能評估[12]。采用Morrey和Adams[13]提出的標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)前X線表現(xiàn)進行評價。通過術(shù)后即刻X線評估骨水泥固定技術(shù)是否適當(dāng)，并應(yīng)用Mayo評分系統(tǒng)將其分級為填充適當(dāng)、臨界狀態(tài)或填充不足[14]。同時，利用末次隨訪X線對假體松動情況進行評估。假體無菌性松動分為0至Ⅳ型：0型，假體-骨界面透亮區(qū)≤1 mm，涉及界面<50%；Ⅰ型，假體-骨界面透亮區(qū)>1 mm且<2 mm，涉及界面<50%；Ⅱ型，假體-骨界面透亮區(qū)>1 mm且<2 mm，涉及界面≥50%；Ⅲ型，假體-骨界面透亮區(qū)≥2 mm；Ⅳ型，假體完全松動[14]。使用Kaplan-Meier生存分析方法對假體生存時間進行評估。

圖1 因假體型號較大，術(shù)中無法完整保留肱骨內(nèi)側(cè)髁 A 因肱骨內(nèi)側(cè)髁阻擋，試模無法置入髓腔，使用咬骨鉗截去肱骨內(nèi)側(cè)髁 B 去除阻擋后，肱骨試模順利置入 圖2 TEA術(shù)前與術(shù)后X線 A,B 術(shù)前X線示RA合并右肘關(guān)節(jié)破壞 C,D 術(shù)后X線示內(nèi)外側(cè)髁保留完整 E,F 術(shù)后1個月X線示肱骨內(nèi)側(cè)髁骨折伴有冠狀位成角 圖3 術(shù)中避免尺骨鷹嘴骨折 A 使用高速磨鉆進行尺骨側(cè)髓腔開口 B 根據(jù)髓腔形態(tài)進行尺骨側(cè)擴髓，保護尺骨鷹嘴

結(jié) 果

隨訪時間為(63.6±39.3)(12～ 126)個月，其間未發(fā)生患者病死。

一、臨床功能評估

患者術(shù)前肘關(guān)節(jié)屈、伸角度分別為54.7°±12.7°和96.8°±17.4°，屈伸范圍為33.4°±14.2°；內(nèi)、外旋角度分別為46.8°±15.4°和44.8°±16.9°，旋轉(zhuǎn)范圍為74.4°±15.7°。術(shù)前MEPS評分為34.7±17.4。TEA術(shù)后6周，肘關(guān)節(jié)功能活動度為112.9°±14.8°，MEPS評分為92.6±14.7，均有明顯改善(P<0.05)。但術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)功能活動度為106.9°±22.6°，MEPS評分為87.9±10.2，功能略有下降，但與術(shù)后6周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪肘關(guān)節(jié)屈、伸角度分別為30.2°±10.8°和126.5°±22.9°，屈伸范圍為102.6°±18.8°，平均內(nèi)、外旋角度分別為70.6°±8.3°和66.8°±17.6°，旋轉(zhuǎn)范圍為133.4°±15.7°，MEPS評分為86.2±11.3。與術(shù)后6周比較，伸直和屈伸范圍差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而其余維度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1和圖4。

表1 術(shù)前與術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動度與MEPS評分

圖4 術(shù)前與術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能和MEPS評分的比較 A 術(shù)后6周肘關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后1年及末次隨訪略下降 B 術(shù)后6周MEPS評分較術(shù)前顯著提升，術(shù)后1年及末次隨訪略下降

二、放射學(xué)評估

術(shù)后即刻X線顯示，115例尺、肱骨雙側(cè)骨水泥填充適當(dāng)，3例填充量為臨界狀態(tài)，2例存在填充不足。Coonrad-Morrey假體為遠端骨水泥固定型假體，填充不足的評價依據(jù)是在假體尖端之外缺少骨水泥包繞。有2例分別于術(shù)后第5年和第9年發(fā)生假體無菌性松動。根據(jù)Mayo診所無菌性松動評價標(biāo)準(zhǔn)[14]，末次隨訪出現(xiàn)3例假體無菌性松動，其中2例為Ⅱ型松動(發(fā)生在尺骨側(cè))，1例為Ⅳ型松動(雙側(cè)完全松動)。

三、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

本研究組病例并發(fā)癥發(fā)生率為17.35%(21/121)。對術(shù)中因假體尺寸過大，無法保存肱骨內(nèi)側(cè)髁而切除內(nèi)側(cè)髁的病例未記錄為術(shù)中骨折。1例術(shù)中出現(xiàn)外側(cè)髁骨折。術(shù)后并發(fā)癥中發(fā)生率最高的是尺神經(jīng)麻痹(5例)，其中有4例出現(xiàn)手指感覺麻木，術(shù)后半年恢復(fù)良好，1例出現(xiàn)運動和感覺障礙，經(jīng)早期神經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)連續(xù)性完整，末次隨訪運動功能恢復(fù)，但仍殘留感覺麻木。4例出現(xiàn)術(shù)后感染，其中2例為術(shù)后早期假體周圍感染，通過清創(chuàng)手術(shù)后痊愈，1例為淺表感染伴有切口裂開，未累及關(guān)節(jié)腔，通過皮下清創(chuàng)后痊愈。術(shù)后遠期并發(fā)癥中，1例為深部感染，出現(xiàn)在術(shù)后1年，進行了清創(chuàng)和翻修手術(shù)；3例出現(xiàn)肱骨側(cè)假體無菌性松動，其中1例合并尺骨側(cè)松動；2例出現(xiàn)肱三頭肌肌力減弱；1例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)；1例于術(shù)后3年因摔傷導(dǎo)致肱骨干骨折；2例出現(xiàn)慢性局部疼痛綜合征；1例出現(xiàn)異位骨化，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬。見表2。

四、肘關(guān)節(jié)假體生存時間評估

本研究組病例中，9例行肘關(guān)節(jié)翻修術(shù)，假體生存率為92.6%，全因翻修率為7.4%，無菌性松動翻修率為2.4%。通過Kaplan-Meier生存分析可知，5年假體生存率為96.6%，10年假體生存率為82.8%(圖5)。

討 論

一、肘關(guān)節(jié)功能改善與假體生存情況

本研究采用TEA治療121例RA患者，總體獲得了良好的臨床結(jié)局，與既往多數(shù)研究結(jié)果相似[15-19]。Welsink等[9]通過系統(tǒng)綜述對9 379例TEA術(shù)后平均7.1年的隨訪結(jié)果進行回顧，發(fā)現(xiàn)各種類型肘關(guān)節(jié)假體總體翻修率為14.4%。本研究組病例全因翻修率為7.4%，與其他研究相比翻修率更低，原因可能是本研究組僅納入了RA患者，其活動量較正常人更低。另外，治療RA患者所行TEA相較以粉碎性骨折作為手術(shù)指征進行的TEA具有更好的初始穩(wěn)定性[20]。

表2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況(例)

圖5 假體生存率的Kaplan-Meier生存分析結(jié)果

二、并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)技術(shù)改進

本研究組病例并發(fā)癥發(fā)生率為17.35%，仍然較高。Mansat等[10]總結(jié)了各中心使用Coonrad-Morrey假體的隨訪報道，結(jié)果顯示手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為14%～80%，以RA為指征的TEA手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為14%～33%。本研究組病例的主要手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)在術(shù)中，術(shù)中骨折和尺神經(jīng)麻痹最多見?；谠缙诩袤w穩(wěn)定性和保留更多骨量的考慮，對所有病例均嘗試在肱骨骨床準(zhǔn)備時保留內(nèi)側(cè)髁。Coonrad-Morrey假體是基于歐美人群體型進行設(shè)計的，本研究組121例患者中18例使用S號假體，101例使用XS號假體，2例使用肱骨側(cè)XS號和尺骨側(cè)S號假體。可以發(fā)現(xiàn)，中國女性患者通常會使用到最小型號——XS號假體，并且較難完整保留肱骨內(nèi)側(cè)髁，同時術(shù)后肱骨內(nèi)側(cè)髁骨折的風(fēng)險有所增加。雖然既往研究結(jié)果表明，對于Coonrad-Morrey假體，不保留肱骨內(nèi)側(cè)髁不會增加假體的松動率[21]，但保留更多的骨量將有利于翻修手術(shù)的完成，并可在一定程度上防止假體鎖芯的脫出。假體尺寸不匹配，是在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中也同樣存在的困擾。隨著新一代假體的逐步推出，將國人體型數(shù)據(jù)納入其中也將成為假體設(shè)計的要點。

尺骨鷹嘴骨折是另一類術(shù)中常見骨折并發(fā)癥，尤其容易發(fā)生在尺骨髓腔開口的步驟中。此項并發(fā)癥的發(fā)生也與TEA學(xué)習(xí)曲線相似，改進為使用高速磨鉆開口并注意根據(jù)髓腔解剖形態(tài)進行擴髓后，可最大程度保存尺骨鷹嘴。

尺神經(jīng)麻痹在本研究組病例中出現(xiàn)5例，這一結(jié)果與手術(shù)入路、術(shù)中應(yīng)用止血帶、手術(shù)時間延長以及術(shù)中牽拉有關(guān)。5例患者中4例表現(xiàn)為第4、5指感覺麻木，于術(shù)后半年獲得了良好恢復(fù)；1例出現(xiàn)了運動和感覺障礙，經(jīng)神經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)連續(xù)性完整，末次隨訪運動功能已恢復(fù)，但仍殘留感覺麻木。

本研究組病例中3例出現(xiàn)假體無菌性松動，2例為肱骨側(cè)假體松動， 1例為肱骨側(cè)合并尺骨側(cè)松動。肱骨側(cè)假體松動主要與術(shù)中骨水泥應(yīng)用技術(shù)和髓腔骨水泥充填程度有關(guān)。Coonrad-Morrey假體肱骨側(cè)前方有翼狀設(shè)計，通過制作一塊厚度為5 mm、面積為20 mm×20 mm的骨片充填于肱骨前皮質(zhì)與假體翼之間，可以起到防止肱骨側(cè)假體旋轉(zhuǎn)的作用。

三、RA患者TEA假體的選擇

Welsink等[9]發(fā)表的系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，目前最常用的4類肘關(guān)節(jié)假體是Coonrad-Morrey(Zimmer-Biomet)、GSB III(Gschwend-Scheier-Bahler，Zimmer-Biomet)、Souter-Strathclyde(Styker)和Kudo(Zimmer-Biomet)，其中前兩類為半限制型假體，后兩類為非限制型假體。骨科醫(yī)生選擇假體主要依據(jù)患者的骨存量、副韌帶狀態(tài)和有無嚴(yán)重畸形等情況。對RA患者，由于常伴有屈曲畸形、副韌帶失能和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，更傾向于使用半限制型假體以增加初始穩(wěn)定性。Coonrad-Morrey假體為半限制性鉸鏈假體，允許側(cè)方存在7°以內(nèi)的內(nèi)外翻，并允許7°以內(nèi)的內(nèi)外旋活動。另外，Coonrad-Morrey假體在肱骨側(cè)假體前方設(shè)計有抗旋轉(zhuǎn)功能的前翼，術(shù)中通過前翼與骨片的結(jié)合可增加肱骨假體抗旋轉(zhuǎn)能力。

本研究存在很多不足之處，由于TEA整體手術(shù)規(guī)模依然較小，本研究樣本量和隨訪時間依然不足以回答RA患者TEA假體的長期生存狀況，仍然需要更大規(guī)模的前瞻性研究來提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在建立臨床數(shù)據(jù)庫期間，長時間跨度的病歷資料收集仍存在缺陷，上肢功能評分記錄不完善，故未進行分析和匯報。另外，本研究為回顧性研究，存在固有的選擇偏倚。

TEA可以有效治療RA導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)破壞，使患者肘關(guān)節(jié)疼痛及功能得到顯著改善，生活質(zhì)量得到顯著提升。雖然因受到假體設(shè)計缺陷和手術(shù)學(xué)習(xí)曲線等因素影響，TEA并發(fā)癥發(fā)生率依然較高，但是從中遠期隨訪結(jié)果來看，假體的生存情況良好。手術(shù)技術(shù)的提高和推出更符合國人解剖形態(tài)設(shè)計的假體是未來努力的方向。