曹鑫 付鵬 崔華安 陳慧錦 孟險(xiǎn)峰

肱骨近端骨折約占成人全身骨折的5%，是上肢中第2常見骨折[1]。隨著人口老齡化的加劇，肱骨近端骨折的發(fā)生率預(yù)計(jì)在未來30年內(nèi)將增加3倍[2]。絕大多數(shù)沒有移位或移位不明顯的肱骨近端骨折可以采用保守治療，然而對于明顯移位的肱骨近端骨折往往需要通過手術(shù)治療才能達(dá)到滿意的功能恢復(fù)[3]。鎖定鋼板是目前治療肱骨近端骨折最為常用的固定方法，但是臨床上鎖定鋼板有著較高的并發(fā)癥發(fā)生率[4-5]。髓內(nèi)釘由于更優(yōu)化生物學(xué)強(qiáng)度以及微創(chuàng)植入的特點(diǎn)，近年來受到越來越多臨床醫(yī)師的青睞，但是已有研究報(bào)道在使用髓內(nèi)釘固定時(shí)同樣會發(fā)生一些并發(fā)癥(肩袖損傷、復(fù)位丟失等)[6]。目前雖然有一部分對照研究比較了鎖定鋼板以及髓內(nèi)釘在固定肱骨近端骨折中的臨床療效，但是對于兩種固定方式的治療效果仍存在著巨大爭議[7]。因此需要更進(jìn)一步的研究比較兩種固定方式處理肱骨近端移位骨折的療效，從而為臨床治療提供更為優(yōu)化的固定選擇。本研究對近年來發(fā)表的肱骨近端骨折文獻(xiàn)行了系統(tǒng)回顧并將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，分別從術(shù)后功能評分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總并發(fā)癥、二次手術(shù)、螺釘切出、感染、肱骨頭壞死以及肩峰撞擊9個(gè)方面對兩種內(nèi)植物進(jìn)行比較，以判斷兩種固定方式的優(yōu)劣。

資料與方法

一、資料

1.文獻(xiàn)檢索范圍及策略：通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為2000年01月至2020年01月。英文檢索主題詞：Shoulder Fractures、Bone Plates、Intramedullary。英文檢索自由詞：Fracture Shoulder、Fractures Shoulder、Shoulder Fracture、Humeral Fractures Proximal、Proximal Humeral Fracture、Locking Plate、Locking Bone Plate、Proximal Humeral Plate、PHILOS Plate、Intramedullary Nailing、Intramedullary Fracture Fixation等。中文檢索詞：鋼板、鎖定鋼板、肱骨近端鋼板、髓內(nèi)釘、肱骨髓內(nèi)釘、肱骨近端骨折、肱骨外科頸骨折等。在各英文數(shù)據(jù)庫使用主題詞與對應(yīng)自由詞的并集，再取各部分之間的交集，初步搜集英文文獻(xiàn)；中文文獻(xiàn)在各數(shù)據(jù)庫使用高級搜索初步篩選。

2.文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究文獻(xiàn)類型：國內(nèi)、外公開發(fā)表的鎖定鋼板和髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的臨床對照研究，包括隨機(jī)對照研究、病例對照研究以及隊(duì)列研究；語言為英文或中文；②研究對象：確診為成人肱骨近端移位骨折，不伴主要神經(jīng)、血管損傷，不分性別、種族；③內(nèi)固定方式包括鎖定鋼板和髓內(nèi)釘；④文獻(xiàn)中病例數(shù)≥10例；⑤隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。(2)文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)數(shù)據(jù)未公開發(fā)表，無法獲得原始數(shù)據(jù)；②綜述、評論、講座、讀者回信等；③體外力學(xué)實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；④病理性骨折、開放骨折；⑤沒有移位的肱骨近端骨折。

二、方法

1.文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)：由2名文獻(xiàn)評價(jià)員獨(dú)立閱讀納入文獻(xiàn)，各自對文獻(xiàn)質(zhì)量評分，意見不統(tǒng)一時(shí)由第3方進(jìn)行裁決。隨機(jī)對照試驗(yàn)使用改良Jadad量表 (1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究)，回顧性研究和前瞻性研究使用NOS評分量表(文獻(xiàn)質(zhì)量最好為10分，5分以上可以被納入分析研究)。

2.數(shù)據(jù)提?。禾崛∥墨I(xiàn)的基本信息，包括作者、文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、研究類型、相同治療方法(鋼板/髓內(nèi)釘)樣本數(shù)量、樣本年齡、樣本性別比例、骨折類型以及隨訪時(shí)間等。從文獻(xiàn)中提取連續(xù)性變量(Constant評分、手術(shù)時(shí)間、出血量)和二分類變量(總并發(fā)癥、二次手術(shù)、螺釘切出、肱骨頭壞死、肩峰撞擊、術(shù)后感染)進(jìn)行分析。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review manager 5.3軟件對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)及 95% 可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，連續(xù)性變量采用均數(shù)差(mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)差均數(shù)(standard mean difference，SMD及95%CI表示，計(jì)算I2值來檢驗(yàn)不同研究之間的異質(zhì)性，當(dāng)I2<50%時(shí)，提示研究間的異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型(fixed effect)；若I2≥ 50%時(shí)，提示研究間的異質(zhì)性較大，此時(shí)分析異質(zhì)性原因，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過去除某些研究進(jìn)行敏感性分析，制作漏斗圖評估發(fā)表偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、納入文獻(xiàn)基本情況

根據(jù)上述檢索策略，初步檢索出文獻(xiàn)567篇，導(dǎo)入文件管理軟件EndNote。通過排除重復(fù)文獻(xiàn)以及閱讀題目和摘要，初步納入34篇文獻(xiàn)。再通過對34篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀后，排除24篇文獻(xiàn)，最終納入10篇文獻(xiàn)[8-17]。本研究共納入了1 024例患者，其中556例患者采用了鎖定鋼板固定，另外468例患者采用髓內(nèi)釘固定。納入研究文獻(xiàn)的基本特征及基本數(shù)據(jù)見(表1，2)。

二、各變量的分析

1.肩關(guān)節(jié)功能Constant評分：對納入的9篇文獻(xiàn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)Constant評分比較。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，P=0.15,I2=33%，各研究間異質(zhì)性較低。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析的森林圖顯示，合并后的MD=-0.01,95%CI(-1.53,1.51)；Z檢驗(yàn)顯示，Z=0.01(P=0.99)，鋼板組和髓內(nèi)釘組術(shù)后Constant評分其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗法對納入的9篇文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，漏斗圖顯示基本對稱，納入研究不存在明顯發(fā)表偏倚(圖1)。

2.手術(shù)時(shí)間：對納入的5篇文獻(xiàn)進(jìn)行手術(shù)時(shí)間比較。異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.00001,I2=93%，研究間異質(zhì)性高。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析森林圖顯示，合并后的MD=15.93,95%CI(2.86，28.99)；Z檢驗(yàn)顯示，Z=2.39(P=0.02)。髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間短于鋼板組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2)。

3.術(shù)中出血量：對納入的3篇文獻(xiàn)進(jìn)行術(shù)中出血量比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，P=0.08,I2=60%，研究間異質(zhì)性高。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析森林圖顯示，合并后的MD=71.58,95%CI(40.23，103.46)；Z檢驗(yàn)顯示，Z=4.45(P<0.00001)。髓內(nèi)釘組術(shù)中出血量明顯少于鋼板組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4．二次手術(shù)發(fā)生率：對納入的7篇文獻(xiàn)進(jìn)行二次手術(shù)發(fā)生率比較。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，P=0.15,I2=37%，研究間異質(zhì)性較低。采用固定效應(yīng)模型分析森林圖顯示，合并后的OR=1.00,95%CI(0.67,1.49)；Z檢驗(yàn)顯示，Z=0.01(P=0.99)。鋼板組和髓內(nèi)釘組術(shù)后二次手術(shù)發(fā)生率其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗法對納入的7篇文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。漏斗圖顯示基本對稱，納入研究不存在明顯發(fā)表偏倚(圖2)。

5.術(shù)后螺釘切出：對納入的10篇文獻(xiàn)進(jìn)行術(shù)后螺釘切出率比較。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，P=0.02,I2=55%，研究間異質(zhì)性高。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析森林圖顯示，合并后的OR=0.92,95%CI(0.42，2.01)；Z檢驗(yàn)顯示，Z=0.21(P=0.83)。鋼板組和髓內(nèi)釘組術(shù)后螺釘切出發(fā)生率其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗法對納入的10篇文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。漏斗圖顯示基本對稱，納入研究不存在明顯發(fā)表偏倚(圖3)。

6.肱骨頭缺血壞死：對納入的7篇文獻(xiàn)進(jìn)行術(shù)后肱骨頭缺血壞死發(fā)生率比較。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P=0.93,I2=0%，研究間無明顯異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型分析森林圖顯示，合并后的OR=0.80,95%CI(0.48，1.33)；Z檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果：Z=0.87(P=0.39)。鋼板組和髓內(nèi)釘組術(shù)后肱骨頭缺血壞死發(fā)生率其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗法對納入的7篇文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。漏斗圖顯示基本對稱，納入研究不存在明顯發(fā)表偏倚(圖4)。

7.肩峰撞擊;對納入的5篇文獻(xiàn)進(jìn)行肩峰撞擊發(fā)生率比較。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，P=0.44,I2=0%，研究間無明顯異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型分析森林圖顯示，合并后的OR=0.75,95%CI(0.34，1.64)；Z檢驗(yàn)顯示，Z=0.72(P=0.47)。鋼板組和髓內(nèi)釘組術(shù)后肩峰撞擊發(fā)生率其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗法對納入的5篇文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。漏斗圖顯示基本對稱，納入研究不存在明顯發(fā)表偏倚(圖5)。

8.術(shù)后感染：對納入的8篇文獻(xiàn)進(jìn)行術(shù)后感染發(fā)生率比較。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，P=0.63,I2=0%，研究間無明顯異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型分析森林圖顯示，合并后的OR=1.38,95%CI(0.58，3.92)；Z檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)顯示，Z=0.72(P=0.47)。鋼板組和髓內(nèi)釘組術(shù)后感染發(fā)生率其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗法對納入的8篇文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。漏斗圖顯示基本對稱，納入研究不存在明顯發(fā)表偏倚(圖6)。

9.總并發(fā)癥:對納入的8篇文獻(xiàn)進(jìn)行總并發(fā)癥發(fā)生率比較。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，P=0.08,I2=46%，研究間具有中度異質(zhì)性。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析森林圖顯示，合并后的OR=1.11,95%CI(0.70，1.77)；Z檢驗(yàn)顯示，Z=0.44(P=0.66)。鋼板組和髓內(nèi)釘組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗法對納入的8篇文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。漏斗圖顯示基本對稱，納入研究不存在明顯發(fā)表偏倚(圖7)。

圖1 鋼板組與髓內(nèi)釘組術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant評分漏斗圖 圖2 鋼板組與髓內(nèi)釘組二次手術(shù)漏斗圖 圖3 鋼板組與髓內(nèi)釘組術(shù)后螺釘切出漏斗圖 圖4 鋼板組與髓內(nèi)釘組肱骨頭缺血壞死漏斗圖 圖5 鋼板組與髓內(nèi)釘組肩峰撞擊漏斗圖 圖6 鋼板組與髓內(nèi)釘組術(shù)后感染漏斗圖 圖7 鋼板組與髓內(nèi)釘組總并發(fā)癥漏斗圖

討 論

肱骨近端骨折是第三大常見骨折，雖然大多數(shù)無移位肱骨近端骨折可以嘗試保守治療，但是對于移位明顯的肱骨近端骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定依然是最佳的選擇[18]。手術(shù)治療的目的是希望對骨折端解剖復(fù)位以及提供初始堅(jiān)強(qiáng)固定，從而促進(jìn)骨折快速愈合，避免長時(shí)間固定引起肢體功能障礙[19]。目前多種手術(shù)治療手段可以用來處理肱骨近端骨折，其中鎖定鋼板以及髓內(nèi)釘是最為主流的內(nèi)固定方式。作為固定"金標(biāo)準(zhǔn)"的鋼板，可以為骨折端提供較高的穩(wěn)定強(qiáng)度，但是手術(shù)顯露過程對肱骨頭血供的破壞以及術(shù)后螺釘切出等并發(fā)癥越來越引起臨床醫(yī)生的關(guān)注[20-21]。近年來髓內(nèi)釘由于其更加微創(chuàng)的植入方式以及中心性固定的生物學(xué)特性逐漸成為了一種吸引力較高的固定選擇,但是在實(shí)際臨床使用中往往可能遇到骨折無法解剖復(fù)位，進(jìn)釘點(diǎn)對肩袖損傷以及術(shù)后復(fù)位丟失的情況[22]。因此對于肱骨近端骨折兩種固定方式的選擇目前臨床上仍存在較大爭議。

雖然有部分學(xué)者比較了兩種固定方式的優(yōu)劣，但仍缺乏多中心大樣本的臨床對照研究進(jìn)行系統(tǒng)性的評價(jià)。薈萃分析是將獨(dú)立研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的合并與計(jì)算，對各個(gè)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，從而增加對終點(diǎn)問題的統(tǒng)計(jì)學(xué)權(quán)重，提高統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的可信性。此次研究納入的10篇文獻(xiàn)中共包括1 024例患者，對文獻(xiàn)中的3個(gè)連續(xù)性變量(Constant評分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)和6個(gè)二分類變量(二次手術(shù)、術(shù)后螺釘切出、肱骨頭缺血壞死、肩峰撞擊、術(shù)后感染、總并發(fā)癥)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示在手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量這兩方面髓內(nèi)釘組要優(yōu)于鋼板組，而在肩關(guān)節(jié)功能評分、二次手術(shù)、螺釘切出以及總并發(fā)癥等方面二者差異無統(tǒng)計(jì)意義。

本項(xiàng)研究采用Constant評分進(jìn)行術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)。結(jié)果顯示樣本間異質(zhì)性較低，不存在發(fā)表偏倚(MD=-0.01,95%CI: -1.53至1.51P=0.15,I2=33%)，因此結(jié)果可信度高。雖然納入的1篇文獻(xiàn)認(rèn)為兩組間術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Constant評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但經(jīng)過匯總分析后結(jié)果顯示兩組間差異無統(tǒng)計(jì)意義。因此得出結(jié)論在治療肱骨近端骨折時(shí)鋼板固定和髓內(nèi)釘固定都可以得到比較滿意的術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能。

此次研究顯示在手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量這兩個(gè)方面，髓內(nèi)釘組要優(yōu)于鋼板組。但是上述研究僅納入了5篇和3篇文獻(xiàn)，研究間異質(zhì)性較高?？紤]這可能與不同術(shù)者手術(shù)操作技巧以及納入的骨折類型差異有關(guān)，為此對納入的所有文獻(xiàn)進(jìn)行逐篇分析，均顯示髓內(nèi)釘組出血量少于鋼板組，手術(shù)時(shí)間短于鋼板組?；谘芯拷M間異質(zhì)性較高，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，薈萃分析后的綜合結(jié)果與各組間結(jié)果相同。在臨床實(shí)際操作中，使用鎖定鋼板固定時(shí)常采用三角肌胸大肌間隙入路，相對于髓內(nèi)釘固定，剝離軟組織范圍較大，因此術(shù)中出血較多，手術(shù)時(shí)間相對延長。

對納入的8項(xiàng)研究進(jìn)行總并癥發(fā)生率比較，鋼板組以及髓內(nèi)釘組總并發(fā)癥發(fā)生率分別為27.4%和24.0%，其中鋼板組最多的并發(fā)癥是螺釘切出而髓內(nèi)釘組是術(shù)后復(fù)位二次丟失。對所有研究進(jìn)行薈萃分析后結(jié)果顯示兩組間總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)意義。綜合分析，目前在治療肱骨近端骨折時(shí)，無論是采用鋼板或是髓內(nèi)釘固定時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，需要臨床醫(yī)師進(jìn)一步完善手術(shù)技巧，提高治療質(zhì)量。進(jìn)一步對每項(xiàng)并發(fā)癥(二次手術(shù)、肩峰撞擊、感染、螺釘切出以及肱骨頭壞死)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果均顯示兩組間差異無統(tǒng)計(jì)意義。Sun等[23]的薈萃分析認(rèn)為采用鋼板固定時(shí)螺釘切出率要顯著高于髓內(nèi)釘固定，與本研究結(jié)果不一致。該研究將術(shù)中初次螺釘切出以及術(shù)后螺釘松動(dòng)均納入比較，而本研究更關(guān)注內(nèi)植物對術(shù)后骨折近端穩(wěn)定性的作用，因此只將術(shù)后近端螺釘?shù)那谐黾{入研究。既往的研究認(rèn)為，鋼板固定暴露范圍更廣，由于軟組織血運(yùn)破壞較多，術(shù)后發(fā)生肱骨頭壞死的概率較高。但本研究中兩組術(shù)后肱骨頭壞死差異無統(tǒng)計(jì)意義。更值得引起注意的是該組比較的OR值為0.80(0.48，1.33)，菱形圖更偏于無效線的左側(cè)，提示鋼板組術(shù)后肱骨頭壞死的發(fā)生率反而低于髓內(nèi)釘組。Gadea等[13]研究認(rèn)為肱骨近端骨折復(fù)位質(zhì)量以及內(nèi)固定的生物學(xué)特性才是決定是否發(fā)生肱骨頭缺血壞死的主要因素。本研究的結(jié)果符合上述理論，但還需要更加詳細(xì)的資料和科學(xué)研究來證實(shí)。

本研究尚有以下不足之處：(1)由于相關(guān)的對照研究較少，納入的10篇文獻(xiàn)中，僅有3篇是隨機(jī)對照研究；(2)雖然結(jié)果表明兩組間手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)出血量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但納入的文獻(xiàn)較少，組間異質(zhì)性較高，仍需要更多的研究來進(jìn)一步證實(shí)結(jié)果。

本次薈萃分析研究顯示鎖定鋼板以及髓內(nèi)釘在治療肱骨近端骨折中均能取得比較好得治療效果，在手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量上髓內(nèi)釘組要優(yōu)于鋼板組，在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分以及常見并發(fā)癥發(fā)生率方面二者結(jié)果相近。