蘇永彬 軒艷姣 王玲 程曉光

隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年性健康問(wèn)題日趨突出。髖部骨折即是其中發(fā)生率、致殘率、致死率較高的疾患[1-2]，它主要包括股骨頸骨折與股骨轉(zhuǎn)子間骨折。從損傷的能量角度分析，其病因可分為交通傷、高處墜落傷等高能量損傷及與之對(duì)應(yīng)的低能量損傷。低能量股骨頸骨折與轉(zhuǎn)子間骨折是指在非外力作用下，患者發(fā)生骨折時(shí)的重心高度不高于自身站立時(shí)的重心高度[3]，是臨床急診的常見(jiàn)情況，與患者年齡、骨質(zhì)疏松程度等密切相關(guān)[4-5]，有望通過(guò)研究進(jìn)行人為干預(yù)、降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，股骨頸骨折與股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常規(guī)手術(shù)方式不同，臨床觀察到二者在其他方面也存在一定的差異，需要區(qū)別對(duì)待。但是，既往國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)關(guān)于髖部骨折流行病學(xué)特征、骨密度的文獻(xiàn)報(bào)道并未將高能量骨折與低能量骨折區(qū)別對(duì)待，同時(shí)未能將股骨頸骨折與股骨轉(zhuǎn)子間骨折區(qū)別對(duì)待。為此，本研究對(duì)低能量股骨頸骨折與轉(zhuǎn)子間骨折的流行病學(xué)調(diào)查參數(shù)、骨密度結(jié)果進(jìn)行探討，分析其風(fēng)險(xiǎn)因素，以期有助于防止低能量股骨頸骨折與轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生、為優(yōu)化臨床的診療方案提供參考。

資料與方法

一、資料

1.病例的采集：收集2015年1至12月北京積水潭醫(yī)院放射科因創(chuàng)傷急診就診的髖部骨折患者資料767例，均已完成CT掃描，收集CT數(shù)據(jù)，進(jìn)行骨折類型判定，分類出股骨頸骨折組與股骨轉(zhuǎn)子間骨折組。同時(shí)，收集骨折流行病學(xué)調(diào)查表，其內(nèi)容包括患者性別、年齡、民族、常住地址、骨折發(fā)生的具體時(shí)間、骨折原因、既往骨折史、既往病史等。

2.入組患者需滿足低能量骨折要求：(1)非外力性骨折；(2)非高速行駛狀態(tài)下發(fā)生的骨折；(3)骨折時(shí)重心高度不高于自身站立時(shí)重心高度。

3.剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨腫瘤所導(dǎo)致的病理性骨折；(2)股骨近段形態(tài)或髖部肌肉嚴(yán)重異常等；(3)下肢陳舊骨折未愈合或畸形愈合等。

二、方法

1.骨密度測(cè)量：將骨折發(fā)生1周內(nèi)進(jìn)行X線骨密度儀(iDXA儀， GE Lunar，Madison，WI，美國(guó))檢查的病例納入研究。DXA檢查得到股骨頸、Ward三角、股骨大粗隆、全髖關(guān)節(jié)等感興趣區(qū)的骨密度T-值，按照T-值≤-2.5 、-1.0>T-值>-2.5、T-值≥-1.0進(jìn)行組間的分類統(tǒng)計(jì)。

結(jié) 果

一、分類及調(diào)查表情況

767例髖部骨折完成CT檢查、分類情況及調(diào)查表。其中13例(1.7%)為髖臼骨折，8例(1.0%)股骨粗隆下骨折，746例(97.3%)股骨頸骨折/轉(zhuǎn)子間骨折，76例(10.2%)高能量損傷(車禍傷/墜落傷/砸傷等)。670例(89.8%)為低能量骨折；其中643例(96%)為平地摔傷，27例( 4%)踩空/坐空；404例(60.3%)股骨頸骨折，266例(39.7%)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；654例(97.6%)漢族，16例(2.4%)滿族或回族；522例(77.9%)常住北京，74例(11.0%)河北，74例(11.0%)其他省份；125例(18.7%)有骨折史，369例(55%)有內(nèi)科疾病(心腦血管疾病、糖尿病)。低能量股骨頸骨折與股骨轉(zhuǎn)子間骨折比率約為1.5:1，其中，11例患者曾發(fā)生髖部低能量骨折，18例患者曾發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折，22例患者曾發(fā)生胸腰椎壓縮性骨折，三者占整體樣本的比例為7.6%。

二、性別、年齡、身高、體質(zhì)量及BMI等流行病學(xué)資料

男女比率約為1:2(221:449)；年齡(665例)為21～99(73.8±13.3)歲，<50歲的患者有36例(25例為男性);身高(651例)(163±8)cm; 體質(zhì)量(649例)(61±12)kg；BMI(647例)(22.9±3.8)kg/m2。

三、不同時(shí)間24 h內(nèi)不同時(shí)間段的分布情況

不同自然月的骨折發(fā)生例數(shù)見(jiàn)圖1，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.2，P=0.016)，可以觀察到3月、9月、10月低能量股骨頸與轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生的例數(shù)最多；將1天的24 h均分為上午(06～12時(shí))、下午(12～18時(shí))、夜晚(18～24時(shí))、凌晨(00～06時(shí))4個(gè)時(shí)間段，不同時(shí)間段內(nèi)骨折發(fā)生的例數(shù)見(jiàn)圖2，有效數(shù)據(jù)為499例，骨折主要發(fā)生于白天(χ2=97.4，P<0.01)，約占71%。

四、低能量股骨頸骨折與股骨轉(zhuǎn)子間骨折組間相關(guān)因素的差異

1.年齡、身高、體質(zhì)量、BMI等計(jì)量資料的分布差異：只有年齡差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的平均年齡高于股骨頸骨折患者約4.6歲(表1)。

表1 低能量股骨頸骨折與轉(zhuǎn)子間骨折組間相關(guān)因素的差異

2.性別、在不同年齡段的分布差異：兩組的性別差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.42，P=0.12)；將年齡按<50歲、50～59歲，60～69歲、70～79歲、80～89歲、90歲以上進(jìn)行分段，有效數(shù)據(jù)為665例，分布情況見(jiàn)圖3和表1，可見(jiàn)70～79歲年齡段中股骨轉(zhuǎn)子間骨折所占比例明顯高于60～69歲年齡段者，隨著年齡的增大，股骨轉(zhuǎn)子間骨折所占比例有增多的趨勢(shì)。

圖1 低能量股骨頸骨折與轉(zhuǎn)子間骨折患者在不同月份的例數(shù)分布

圖2 低能量股骨頸骨折與轉(zhuǎn)子間骨折患者在一日內(nèi)不同時(shí)間段的例數(shù)分布

五、骨密度測(cè)量結(jié)果

670例患者中，共有203例患者接受了DXA骨密度檢測(cè)，檢查率為30.3%。在骨折發(fā)生1周內(nèi)完成DXA檢查的共有177人，整體骨密度T-值≤-2.5的比率為79%，其中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折組骨密度T-值≤-2.5的比率要高于股骨頸骨折組(χ2=5.2，P=0.02)(表2)。

討 論

股骨頸骨折與股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要是低能量損傷所致，平地跌倒是其主要因素，并且是一項(xiàng)獨(dú)立因素[6]。在本研究中，絕大多數(shù)患者均為平地跌倒。在670例患者中，尚有36例<50歲的患者，主要為男性患者(25/36)，均無(wú)骨礦代謝性疾病，從另一方面也輔助說(shuō)明了跌倒是髖關(guān)節(jié)骨折的一項(xiàng)重要因素。因此降低跌倒的相關(guān)危險(xiǎn)因素是防止髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生的關(guān)鍵之一。本研究顯示55%的患者患有高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病等。這些疾病常常會(huì)增加老年人摔傷的次數(shù)、增加骨折的發(fā)生[7-8]。并且，有報(bào)道伴有跌倒可能的疾病可使老年男性發(fā)生髖部骨折的概率增加7倍[9]。除此外，跌倒可能還與老年人的肌肉量減少、肌力下降、機(jī)體協(xié)調(diào)能力減弱、視力減弱等因素有關(guān)[6]。因此老年人需要積極治療或控制已有的相關(guān)疾病，并在家庭中增加防滑設(shè)施、減少走路障礙等措施，盡量降低發(fā)生跌倒、發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

除跌倒因素外，近年研究表明低能量髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生與患病人群骨質(zhì)密度減低有關(guān)[4,10]。本研究即發(fā)現(xiàn)低能量股骨頸與轉(zhuǎn)子間骨折人群DXA骨密度T-值≤-2.5的比率極高，同時(shí)部分患者在之前已經(jīng)發(fā)生過(guò)橈骨遠(yuǎn)端或胸腰椎的脆性骨折等。但是與居高的骨密度嚴(yán)重降低率相反的是，DXA骨密度監(jiān)測(cè)率過(guò)低。這一方面反映了患者對(duì)骨質(zhì)疏松的意識(shí)相對(duì)缺乏、臨床的重視程度有待提高外，另一方面也是因?yàn)镈XA檢查是一項(xiàng)單獨(dú)檢查，需要患者再次移床并將足尖內(nèi)旋15°，但是髖關(guān)節(jié)骨折患者常難以忍受骨折所帶來(lái)的劇烈疼痛，不能配合檢查。結(jié)合髖部骨折CT的高檢查率，在今后也許可以通過(guò)推廣定量CT的方法來(lái)提高髖部骨折患者的骨密度監(jiān)測(cè)率[11]。

圖3 股骨頸骨折與轉(zhuǎn)子間骨折在不同年齡段的分布情況

表2 177例低能量股骨頸骨折與股骨轉(zhuǎn)子間骨折組的DXA骨密度T-值結(jié)果[例(%)]

低能量股骨頸與轉(zhuǎn)子間骨折更易發(fā)生于老年女性，這與部分文獻(xiàn)的報(bào)道相一致[12]。而另有部分文獻(xiàn)給出了男性髖部骨折患病人數(shù)高于女性的結(jié)論[13-14]，這可能是由于上述研究未將高能量髖部骨折同低能量髖部骨折區(qū)分，所以得出與本研究相反的結(jié)論，因此有必要將二者進(jìn)行區(qū)別對(duì)待、分別討論。這種現(xiàn)象與老年女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯高于男性有關(guān)[15]，也可能與老年女性日常家務(wù)勞動(dòng)相對(duì)較多、人口基數(shù)較大有關(guān)。

早期的認(rèn)為髖部骨折多發(fā)生于冬季[13],而本次研究表明低能量髖部骨折的高峰月份在于3月份和9～11月份。不一致的原因最主要在于文獻(xiàn)納入的髖部骨折包括不小比例的高能量骨折，因此，其結(jié)果不能代表低能量髖部骨折的特點(diǎn)；同時(shí)對(duì)于季節(jié)的劃分，不同的文獻(xiàn)亦未采用同樣的標(biāo)準(zhǔn)。本次研究結(jié)果同李寧等[16]關(guān)于北京老年人股骨頸骨折的文獻(xiàn)結(jié)果較一致，均認(rèn)為秋季是髖部骨折的相對(duì)多發(fā)季節(jié)。這可能反映了隨著防范意識(shí)的提高，老年人在冬季減少了惡劣天氣下的室外活動(dòng)，而在秋季時(shí)，因天氣逐漸變寒致自身機(jī)體反應(yīng)力減低，造成骨折相對(duì)地多發(fā)。另外，通過(guò)將24 h進(jìn)行時(shí)間段劃分，觀察到白天是骨折的多發(fā)時(shí)段，這與老年人的活動(dòng)規(guī)律密切相關(guān)。

股骨頸骨折與股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法不同[17]，在其他方面也存在一定差異。國(guó)內(nèi)外研究均認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折人群的平均年齡明顯高于股骨頸骨折人群[10,12]。本研究特別表明是在70～79歲年齡段時(shí)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折所占比例出現(xiàn)大幅度的提高，并且隨著年齡的增加，其所占比例有逐漸增加的趨勢(shì)，在90歲以上患者，股骨轉(zhuǎn)子間骨折人數(shù)已經(jīng)是股骨頸骨折人數(shù)的1.4倍。同時(shí)，與之相對(duì)應(yīng)的是股骨轉(zhuǎn)子間骨折人群比股骨頸骨折組的骨質(zhì)疏松程度更嚴(yán)重，與近年來(lái)關(guān)于國(guó)人的最新研究相一致[5]。但由于本組DXA檢查人數(shù)比例相對(duì)少，因此尚需進(jìn)一步研究。

本研究的局限性較多。首先，由于是對(duì)一個(gè)自然年內(nèi)的情況進(jìn)行分析，所以樣本量相對(duì)較少，同時(shí)，受地域限制，本研究樣本僅代表北京的常住漢族人口。介于北京的城市建設(shè)、經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療水平等均明顯高于國(guó)內(nèi)平均水平，因此本研究所得結(jié)論可能并不適用于全國(guó)范圍。同時(shí)，本研究的骨密度數(shù)據(jù)是由DXA方法測(cè)量，未能對(duì)股骨上段的精細(xì)解剖進(jìn)行分析。除此外，本研究?jī)H討論了低能量股骨頸骨折與轉(zhuǎn)子間骨折的重要危險(xiǎn)因素，而對(duì)調(diào)查的部分?jǐn)?shù)據(jù)未能展開分析，例如內(nèi)科病的具體情況，還有未能納入相關(guān)的化驗(yàn)指標(biāo)等。

綜上所述，低能量髖部骨折多為股骨頸骨折，主要是老年人平地跌倒所致，多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性，多發(fā)于秋季、白日；隨年齡增加，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率逐步提高。骨折人群的骨質(zhì)疏松程度較嚴(yán)重，但是骨密度監(jiān)測(cè)的意識(shí)及臨床重視程度尚需進(jìn)一步提高。因此，積極對(duì)抗骨質(zhì)疏松、防范老年人跌倒、減少相應(yīng)的危險(xiǎn)因素是防止低能量股骨頸與轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生的關(guān)鍵因素。