劉偉 宋慧 臧強

患者女，29歲，主因“腰背痛7個月，加重2個月”于2019年10月19日被收入北京積水潭醫(yī)院風濕免疫科住院?；颊?個月前(妊娠第25周)出現(xiàn)腰背痛，程度較輕，不影響活動。2個月前(產后2個月)腰背痛加重，伴活動后腰背無力感，于當地醫(yī)院查腰椎MRI：T11、L2-3椎體骨折；L3/4、L4/5棘間韌帶輕度水腫。1個月前(產后3個月)腰背痛劇烈，負重時明顯加重，強迫平臥位。再次就診于當地醫(yī)院查椎體CT：T6-7、T11-12、L1-5多個椎體壓縮骨折；骨質疏松(圖1，2)。給予鈣爾奇D 1片 bid治療。腰背疼痛略減輕，遂就診于我院。既往史：既往身體健康，無長期藥物應用史。個人史：無煙、酒、咖啡嗜好；月經及生育史：既往月經規(guī)律。G1P1，胎兒發(fā)育良好，孕期未補鈣，奶水量充足。家族史：否認家族遺傳代謝病史，否認骨質疏松家族史。體格檢查：T 36.6℃，HR 76次/分，Bp 122/78 mmHg，身高 156 cm，體重 52 kg。無滿月臉、水牛背，無鞏膜藍染，牙齒排列整齊、無畸形。實驗室檢查：(1)血常規(guī)、肝腎功能正常；血鈣、血磷及空腹血糖正常。(2)骨標志物組合：tP1NP 101.6 ng/ml(15.3～52.7)；PTH 4.4 pg/ml(15～65)；β-CTX 1.64 ng/ml、OC 52.23 ng/ml及25-(OH) 維生素D3 21.54 ng/ml，均正常。(3)甲狀腺功能正常。(4)血尿免疫固定電泳：未見IgG、IgA、IgM、輕鏈κ、輕鏈λ單克隆成分；抗核抗體：ANA-IIF 陰性。(5)性激素6項：FSH 、LH 、PRL 、P、E2、T等均正常。影像學檢查：(1)多部位骨密度：各部位Z值分別為L1=-1.6，L2=-3.4，L3=-3.5，L4=-3.8，股骨頸=-2.5，Wards三角=-3.0，大轉子=-2.6。(2)全身骨掃描：T12-L5顯象異常，考慮為脊柱多發(fā)壓縮性改變，T12及L1為新鮮壓縮骨折。(3)四肢長骨X線：雙側肱骨、尺橈骨、脛腓骨及股骨未見畸形改變。骨髓常規(guī)：正常骨髓象?；驒z測(骨代謝panel)：重點分析與受檢者臨床表型相關基因，未發(fā)現(xiàn)與成骨不全相關的致病變異。診斷：妊娠哺乳相關骨質疏松伴多發(fā)椎體骨折。治療：停止哺乳，口服鈣爾奇D 1片 qd(惠氏制藥有限公司，中國)及蓋三淳1粒 bid[正大制藥(青島)有限公司，中國]治療1個月，唑來膦酸注射液 5 mg (Presbius Kabi Austria GmbH，奧地利)靜脈注射1年1次(已注射1次)，同時腰托固定。隨訪2個月，患者腰背痛疼痛緩解，可以行走。

圖1 胸椎多發(fā)壓縮骨折 圖2 腰椎多發(fā)壓縮骨折

討論

一、妊娠哺乳相關骨質疏松的診斷與鑒別診斷

絕經后骨質疏松(Ⅰ型)及老年骨質疏松癥(Ⅱ型)是原發(fā)性骨質疏松中主要的兩類[1]。本例患者為青年女性，既往月經規(guī)律，不符合上述兩類特點?；颊邿o發(fā)熱，無心悸，無滿月臉、水牛背，無長期使用糖皮質激素史，血壓及心率正常，血糖在正常范圍，血鈣及血磷正常，PTH正常，甲狀腺功能正常，故除外庫欣綜合征、甲狀腺機能亢進、甲狀旁腺機能亢進等內分泌疾病繼發(fā)的骨質疏松?；颊呒韧鶡o風濕免疫病史，無發(fā)熱，無皮疹，無關節(jié)腫痛，無復發(fā)性口腔潰瘍等癥狀，查抗核抗體陰性，故除外風濕免疫疾病繼發(fā)的骨質疏松。既往無慢性腎病史，查腎功能正常，故不考慮腎性骨營養(yǎng)不良繼發(fā)的骨質疏松。無發(fā)熱，淺表淋巴結無腫大，查血常規(guī)及骨髓常規(guī)均正常，查免疫固定電泳未見單克隆條帶，故不考慮白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等血液疾病繼發(fā)的骨質疏松?；颊邿o鞏膜藍染，牙齒排列整齊，查四肢長骨X線未發(fā)現(xiàn)畸形，基因檢測未發(fā)現(xiàn)與成骨不全相關的致病變異，故不考慮成骨不全。綜上，結合患者骨質疏松及椎體骨折發(fā)生的時間、妊娠期未補鈣及產后奶水充足等危險因素，經脊柱外科、內分泌科與風濕免疫科會診后診斷為妊娠哺乳相關骨質疏松(pregnancy and lactation-associated osteoporosis，PLO)伴多發(fā)椎體壓縮骨折。PLO是指妊娠晚期至產后18個月內發(fā)生，特別是在此期間發(fā)生脆性骨折的骨質疏松癥[2]。

二、PLO的發(fā)生機制

PLO發(fā)病機制不清，妊娠期未補鈣、孕婦母親患有骨質疏松骨折、產后奶水充足可能是其發(fā)生的危險因素[2]。

PLO的發(fā)生可能有以下原因：(1)胎兒的骨骼形成總共需要鈣約30 g，其中80%的需求量集中在妊娠晚期。孕婦除滿足自身需要外，在妊娠晚期必須提供鈣100～150 mg/kg或在分娩前6周內每天提供鈣300～500 mg。此時孕婦腸道鈣的吸收會加倍，如果攝入鈣不足以滿足母嬰需求，將在妊娠晚期發(fā)生骨骼吸收，且主要是椎體的吸收[3-4]。(2)妊娠晚期孕婦分泌PTH相關性多肽(PTHrP)明顯增加，PTHrP從乳房和胎盤分泌到母體循環(huán)中，在妊娠晚期達到最高濃度。PTHrP通過PTH/PTHrP受體刺激骨轉換，從而模擬PTH對該受體的作用。在哺乳過程中，高水平催乳素、低雌二醇和來自鈣敏感受體的信號都刺激乳腺組織產生PTHrP，從而使骨吸收活躍[3-4]。(3)遺傳因素：PLO患者可能存在遺傳性低峰骨量[5]。一項對7例典型PLO患者的遺傳分析結果顯示，發(fā)生在LRP5、COL1A1和COL1A2的基因突變可能與PLO發(fā)病相關[6]。

三、PLO的臨床表現(xiàn)

PLO常見的臨床表現(xiàn)有腰背痛、髖部疼痛和非暴力性骨折。PLO骨折最常發(fā)生在脊柱[3]，這可能與以下兩個主要因素有關：(1)妊娠哺乳過程中鈣流失在脊柱骨小梁最明顯。(2)妊娠體重的增加和腰椎前凸增加使脊柱的機械應力發(fā)生改變[7-8]。骨折大多發(fā)生在第1次妊娠時，隨后再次妊娠時發(fā)生PLO的概率會明顯減少。在最近發(fā)表的一個病例系列研究中，對107例PLO患者進行了隨訪，其中70%的患者在第1次懷孕期間或之后不久出現(xiàn)骨折；然而，在隨后的懷孕中，只有20%的患者出現(xiàn)骨折[9]。有研究者發(fā)現(xiàn)PLO骨折發(fā)生的平均時間在產后2個月左右[6]。本例患者發(fā)現(xiàn)骨折的時間為產后2個月，與報道相符。

四、PLO的治療

如何規(guī)范治療PLO一直是臨床工作中的挑戰(zhàn)。除缺乏足夠的循證證據外，隨著妊娠哺乳的結束骨密度也開始自然地逐漸上升。但PLO患者一旦出現(xiàn)骨折，通常為多發(fā)性骨折而且癥狀嚴重，大部分醫(yī)生給予藥物治療[2,8-9]。治療主要包括以下幾方面：(1)停止哺乳。(2)補充鈣及維生素D。(3)使用抑制骨吸收或促進骨形成的藥物：其中雙磷酸鹽最常用，如阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鈉等；其他藥物包括特立帕肽和雷奈酸鍶等。(4)行椎體成形術。本例患者發(fā)現(xiàn)PLO椎體多發(fā)骨折后立即停止哺乳，補充鈣及維生素D，應用唑來膦酸抑制骨吸收，同時輔以腰托固定使患者可以站立活動從而促進骨量的恢復。