王建業(yè) 鄭林克 倪文卓 王敏超 閆金棟 吳堅

無痛病房是當前一種新型的病房工作模式，該模式是通過多學科共同合作，并由醫(yī)生、護士、治療師、患者及其家屬共同參與并運行的多模式疼痛管理模式[1]。此種模式以阿片類藥物消除疼痛為核心，可以系統(tǒng)地對患者圍手術期疼痛進行管理，從生理和心理兩個層面幫助患者減少疼痛感受，改善TKA患者的肢體運動功能，從而讓患者有一個更為舒適的康復體驗[2]。TKA患者術后疼痛不僅影響生活質量，也影響關節(jié)功能的恢復。根據 WHO提出的階梯止痛理念，曲馬多為弱阿片類藥物，屬于二線止疼類藥物，常規(guī)應用于術后鎮(zhèn)痛；塞來昔布為選擇性COX-2非甾體消炎藥，屬于一線用藥，應用于輕度疼痛的治療。相關研究認為非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥與阿片類藥物合用，不僅可增強止疼效果，并可減少阿片類藥物用量，降低阿片類藥物依賴的風險，且并發(fā)癥并無明顯提升[3-4]。本研究通過回顧性分析對比兩種用藥方案的效果和早期關節(jié)功能恢復情況，希望可以為相關臨床實踐提供理論參考依據。

資料與方法

一、資料

1。病例來源：北京朝陽中西醫(yī)結合急診搶救中心骨科2016年 4 月至 2019年6月行單側全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty TKA)后膝關節(jié)早期功能康復患者共96例，根據納入及排除標準進行篩選，最終篩選出70例符合納入條件患者。26例排除患者中有9例為不能耐受曲馬多副反應被迫改用其他止痛方案；17例患者因依從性差不能配合功能鍛煉被排除。本研究根據納入及排除標準篩選出符合條件的患者共70例，其中A組40例，男18例，女22例；左側16例，右側24例；年齡(58.8±5.2)歲。B組30例，男14例，女16例，左側13例，右側17例；年齡(60.6 ± 3.7)歲。兩組在一般資料上差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組患者一般資料對比情況

2.選擇標準：(1)納入標準：①符合《骨關節(jié)炎的診斷與治療》診斷標準并具有明顯手術指證；②既往無關節(jié)外科手術史 ；③有一定文化基礎，認知正常，能理解視覺模擬評分標尺 ；④均由同一組醫(yī)師完成手術，所有患者均使用同一廠商生產的同一類型假體。(2)排除標準：①因骨腫瘤、骨結核而行關節(jié)置換術者；②膝關節(jié)明確有感染；③重度精神病史、認知障礙者 ；④既往明確對方案內某種藥物過敏或者不耐受 ；⑤出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者 ；⑥缺少相關臨床資料者。

二、方法

1.手術：兩組患者均采用常規(guī)的全身麻醉方法，并在麻醉過程中進行控制性降壓。均在手術前30 min預防性用抗生素靜滴。手術采用髕旁內側入路，顯露股骨遠端。清除股骨骨贅，切除交叉韌帶。采用測量截骨法。先行股骨遠端截骨，按照后參法進行股骨四合一截骨、股骨髁間截骨。股骨截骨完成后前脫位脛骨顯露脛骨平臺，完成脛骨截骨，安裝試模。測試并調整屈伸間隙平衡后安裝假體，伸膝外翻髕骨，修整髕骨。沖洗切口，依次縫合切口各層[5-6]。

2.鎮(zhèn)痛：兩組均予無痛病房模式。術前給予高烏甲素貼片12 mg超前鎮(zhèn)痛，術中安裝膝關節(jié)假體組件后 、縫合前在膝關節(jié)周圍注射雞尾酒止痛 (1%羅哌卡因 20 ml+甲強龍40 mg+芬太尼0.1 mg+生理鹽水50 ml)，術后給予超聲股神經阻滯置管連續(xù)給藥3 d(0.04%～0.05%羅哌卡因連續(xù)阻滯)。(1)A組：股神經阻滯置管拔除后貫序口服(曲馬多100 mg每天2次，塞來昔布200 mg每天2次)至術后2周；(2)B組：股神經阻滯置管拔除后貫序口服曲馬多100 mg每天2次，至術后2周?；颊咦≡簳r間約7 d左右，出院后繼續(xù)口服至術后2周。

3.術后相關處理：兩組患者術后均進行加壓包扎，并給與冰袋進行冷敷10 h以便其術后消腫，同時注意在術后第1天上午拔除負壓引流裝置。同時術后常規(guī)給予抗感染、止血、抗凝等治療。

4.術后早期康復鍛煉：兩組患者均在術后第一天開始被動屈伸功能鍛煉，伸直鍛煉：視伸直受限程度指導膝關節(jié)被動伸直鍛煉，足跟墊高，2.5kg米袋壓于膝關節(jié)，每次堅持10～15 min，每天5次左右。屈曲鍛煉：給予CPM(Continuous Passive Motion)機輔助患者屈曲鍛煉，設定CPM機活動范圍為0°～90°，每天2次，待股四頭肌肌力恢復后開始主動直腿抬高、主動屈曲功能鍛煉，每日8～10次左右。

5.評價指標的確定：(1)疼痛指標：以兩組患者病程記錄中的第1、3、7天術側膝關節(jié)進行主動功能鍛煉時的視覺模擬疼痛評分(visual analogue score，VAS)作為疼痛指標。(2)膝關節(jié)主動屈曲活動度：以兩組患者病程記錄中的第1、3、7天術側膝關節(jié)的主動曲屈ROM為評價指標，以量角器測量活動度(range of motion，ROM)進行觀察并記錄。(3)膝關節(jié)伸膝遲滯：以兩組患者病程記錄中第7天的伸膝遲滯，伸膝遲滯角度為通過量角器測量獲得。(4)術后3月兩組患者的HSS評分：術后第3個月的隨訪表記錄分(visual analogue score，VAS)、膝關節(jié)主動屈曲ROM、美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)功能評分(hospital for special surgery，HSS)評分。

6.術后不良反應記錄：本研究可能產生的不良反應包括：惡心、嘔吐、頭暈、皮疹、便秘、呼吸抑制、胃潰瘍等。

7.統(tǒng)計學處理：文中數據利用軟件 SPSS 20.0進數據分析，計數資料通過χ2檢驗確定其構成比有無統(tǒng)計學差異，計量資料通過正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的兩組獨立數據通過t檢驗對變量進行分析，重復測量的多組數據通過重復測量的方差分析進行檢驗，不符合正態(tài)分布的通過非參數檢驗進行統(tǒng)計學分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.術前畸形參數對比：(1)術前比較兩組患者脛骨股骨角(FTA)：A組為(177.6±2.3)°，B組為(177.4±2.1)°，兩組差異無統(tǒng)計學意義(t=0.363，P=0.718)。(2)膝關節(jié)屈伸ROM：A組為(73.7±13.6)°，B組為(75.3±11.1)°，兩組差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.544，P=0.588)。

2.術后第1、3、7天練習主動屈伸活動時VAS評分比較：在術后第1天和術后第3天，兩組患者練習屈伸活動時VAS評分經方差分析比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而在術后第7天，A組的VAS評分較B組低，兩組患者的VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 術后不同時間段主動練習屈伸活動時VAS評分比較(分，

3.術后第1、3、7天術側膝關節(jié)的主動曲屈活動度比較：在術后第1、3天，兩組患者術側膝關節(jié)的主動曲屈活動度經方差分析比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而在術后第7天，A組患者術側膝關節(jié)的主動曲屈活動度較B組大，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 術后不同時間段臥床自然屈伸活動度比較

4.術后伸膝遲滯情況：術后第1、3天，因存在股神經阻滯，無法比較伸膝遲滯。術后第7天兩組比較為(4.6±0.1)°比(4.7±0.2)°，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.478)。

5.術后3個月HSS評分情況：術后3個月兩組患者HSS評分比較為(77.8±4.0)分比(76.3±3.4)分，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.119)。

6.不良反應：兩組患者均出現(xiàn)數例頭暈、惡心等不良反應(A組5例，B組4例)，經χ2檢驗，兩組患者間的不良反應差異無統(tǒng)計學意義(P=0.596)。不良反應的發(fā)生考慮與口服曲馬多有關，給予對癥處理后癥狀可耐受，未影響治療方案。另外，A患者組口服塞來昔布后未出現(xiàn)燒心反酸等不良反應。

討 論

膝關節(jié)置換術后早期的功能鍛煉可預防膝關節(jié)活動功能障礙，促進膝關節(jié)功能的恢復[7]。由于膝關節(jié)置換手術的創(chuàng)傷面積較大，軟組織損壞較多，故行膝關節(jié)置換術患者的術后疼痛較為劇烈，嚴重影響術后的早期康復訓練。雖然當前臨床上對于全膝關節(jié)置換圍手術期尤其是術后的鎮(zhèn)痛有比較明確的鎮(zhèn)痛方案；但從臨床醫(yī)學的最優(yōu)鎮(zhèn)痛角度來講，并沒有一個相對最為理想的方案。近年來隨著無痛病房模式的建立及外科快速康復(ERAS)理念的提出，在臨床上如何對患者進行全面評估，制定個體化護理及鎮(zhèn)痛方法，盡可能減少因手術帶給患者的疼痛，使患者安全舒適地度過圍手術期和功能康復期是當前醫(yī)學研究者研究的重點，同時也是醫(yī)務人員遵從以人為本的人性化醫(yī)護為核心的目標[8-9]。

高烏甲素貼片是一種非成癮性鎮(zhèn)痛藥，適用于中高度疼痛[10]，其鎮(zhèn)痛效果起效較慢, 作用時間較長, 并具有鎮(zhèn)靜、局麻、降溫消炎等作用, 副作用較輕，是圍術期超前鎮(zhèn)通的常用藥物之一[11]。塞來昔布屬于新型非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥，可早期抑制前列腺素，降低患者痛覺過敏反應，從而達到鎮(zhèn)痛抗炎作用。相較于傳統(tǒng)的非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物，塞來昔布對胃腸道及血小板的影響較小，可降低TKA患者術后的異常出血風險；但目前學界對塞來昔布的臨床療效及安全性仍存在爭議[12-13]。曲馬多是一種人工合成的胺苯環(huán)醇類弱阿片類藥物 ，其鎮(zhèn)痛機制主要是與中樞阿片受體相結合，并抑制中樞神經系統(tǒng)對5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，使突觸間的去甲腎上腺素增加，從而抑制傳入神經末梢P物質的釋放，達到鎮(zhèn)痛效果[14]。由于曲馬多對呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的影響較小，成癮風險小，不良反應少，且價格便宜，故常被用于術后鎮(zhèn)痛治療[15]；但曲馬多可導致惡心嘔吐等不良反應，有文獻對曲馬多不良反應進行歸納，認為濫用曲馬多增加死亡率的風險，因此建議曲馬多用量在每日400 mg以下[16]。相關研究認為塞來昔布聯(lián)合曲馬多能顯著減少曲馬多的用量 ，從而降低曲馬多的不良反應[17]。

在本研究的結果表明，在術后第1天及第3天，兩組患者在活動狀態(tài)下的VAS評分無統(tǒng)計學差異，這于術后止痛泵的使用相關；撤去止痛泵后，術后第7天兩組患者VAS評分較之前稍高，且A組患者在活動狀態(tài)下的VAS評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義；這就表明無痛病房模式下塞來昔布聯(lián)合曲馬多可以有效緩解TKA患者的術后疼痛。盡管在術后第1、3天，兩組患者術側膝關節(jié)的主動曲屈活動度比較無統(tǒng)計學差異，但術后第7天A組的主動屈曲活動度顯著大于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義；這表明無痛病房模式下塞來昔布聯(lián)合曲馬多可以有效的幫助患者進行早期康復訓練及恢復。這種模式更符合當前醫(yī)學上對于病患快速康復的理念。

本研究對人工膝關節(jié)置換術術后膝關節(jié)早期功能康復效果進行管理和評價，提高醫(yī)務人員對關節(jié)置換術術后鎮(zhèn)痛的重視程度。不足之處在于研究對象少、隨訪時間較短，還需更多的患者、更長時間的隨訪來檢驗無痛病房管理模式的利弊。雖然術前比較年齡、性別、體重指數等基線資料差異無統(tǒng)計學意義，其他混雜因素如個人體質、疼痛耐受閾值等仍然會影響研究結果，應在以后的研究中進一步完善。

綜合以上所述，本研究所研究提倡的在無痛病房模式下對TKA術后的患者進行塞來昔布聯(lián)合曲馬多鎮(zhèn)痛，可在很大程度上減少患者的疼痛感，從而降低早期疼痛評分。這對于關節(jié)功能的恢復是極其有利的，對于臨床TKA患者術后鎮(zhèn)痛具有一定的借鑒意義。