穆歡喜 張勇強 侯世文 李崇鑫

鎖骨骨折是兒童骨折的常見類型，多因摔傷后撞擊肩部或在運動中鎖骨受到直接外力作用導致[1]。鎖骨骨折多發(fā)生在 10 歲以下兒童，且多發(fā)生于鎖骨中 1/3 或中、外1/3 交界處[2]。兒童肩鎖關節(jié)周圍骨膜厚韌，骨折后韌帶仍然附著并完整，骨骼塑形能力較強，骨折端生長代謝旺盛，即使有移位，也能迅速愈合，即使殘留部分畸形，也能自我重塑，功能仍可得到很好的恢復，因此臨床對兒童鎖骨骨折主要采取保守治療[3-7]。兒童鎖骨骨折復位較為容易，但單純采用前臂懸吊或鎖骨帶固定維持鎖骨骨折部位穩(wěn)定狀態(tài)較困難。在治療過程中，患兒活動時易發(fā)生骨折移位，骨折部位不穩(wěn)定，易出現(xiàn)疼痛、錯位等癥狀。保守治療對患兒依從性要求較高。本研究應用鎖骨帶、上臂貼胸和前臂懸吊三聯(lián)固定(以下簡稱為三聯(lián)固定)治療兒童鎖骨骨折12例，獲得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下，以期提供兒童鎖骨骨折保守治療的新理念。

資料與方法

一、資料

2016年8月至2019年10月甘肅省慶陽市中醫(yī)醫(yī)院骨科應用三聯(lián)固定治療鎖骨骨折患兒12例。其中男8例，女4例，年齡( 5.6±3.1)(4～12)歲。損傷原因包括摔傷10例和交通事故2例；骨折類型包括青枝骨折2例、橫行骨折6例、斜行骨折2例和粉碎性骨折2例；左側5例，右側7例。

二、方法

1.三聯(lián)固定治療鎖骨骨折：(1)復位(針對骨折移位較大患兒)：術者根據(jù)患兒X線分析骨折的移位情況。患兒取站立位，挺胸抬頭，兩手叉腰，張口呼吸，術者坐于凳子上，用膝前部抵于患者背部正中形成支點，囑患兒配合后伸肩關節(jié)，術者雙手握住患兒兩肩外側，向背側徐徐牽引至畸形消失，即可復位或改善。觸摸復位欠佳時，可根據(jù)正骨八法微調(diào)，維持復位狀態(tài)[8]。(2)固定：于鎖骨近折端處放置壓墊，以寬膠布固定。在患兒雙側腋下分別放置棉墊，將鎖骨外固定帶“∞”字形臨時固定，并置于腋窩棉墊上方[9]。調(diào)整鎖骨綁帶緊張度，綁帶內(nèi)可伸入1～2個手指為宜，放松后伸牽引狀態(tài)后，患側上臂內(nèi)收，繃帶不會對皮膚形成壓迫，觀察患兒舒適度。位置滿意后，使用繃帶平整纏繞加固，可增加“∞”字綁帶在鎖骨骨折段前方壓力支點面積，起到加強固定作用?；純夯紓壬媳蹆?nèi)收，觀察繃帶不會形成壓迫，使用寬松緊帶或綁帶貼胸固定上臂，將上臂與胸廓固定為一體。最后將前臂懸吊固定，以懸吊前臂后患側肩峰微抬高為參考。

骨折固定后患兒頭頸轉(zhuǎn)動靈活，頭向患側偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側狀態(tài)消失，旋轉(zhuǎn)上身無疼痛。一般固定3～5周，穩(wěn)定骨折可于2周后解除上臂貼胸固定。

2.隨訪：術后隨訪4～6周。于術后即刻、3 d、7～10 d、15～20 d及4～6周復查鎖骨正位X線，觀察患兒頭頸畸形改善情況，詢問患兒日常生活質(zhì)量和疼痛情況，了解家屬滿意度。

3.療效判定標準：以中醫(yī)病癥診斷療效標準(骨傷科)對治療效果進行評價。優(yōu)：經(jīng)治療，患兒頭頸轉(zhuǎn)動靈活，頭向患側偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側狀態(tài)消失，腋窩綁帶無勒緊感，旋轉(zhuǎn)上身無疼痛，鎖骨正位X線示骨折對位和對線良好，骨折愈合時間≤5周。良：經(jīng)治療，患兒頭頸轉(zhuǎn)動靈活，頭向患側偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側狀態(tài)消失，旋轉(zhuǎn)上身無疼痛，鎖骨正位X線示骨折對線良好，對位欠佳，骨折成角<15°，骨折愈合時間≤ 5周。差：患兒頭頸轉(zhuǎn)動受限，頭向患側偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側狀態(tài)存在，旋轉(zhuǎn)上身受限，復查鎖骨正位X線示骨折斷端不穩(wěn)定，骨折愈合時間>5周。治療總有效率=優(yōu)率+良率。

結 果

患兒鎖骨骨折愈合時間為(28.1±3.6)(25～35)d。所有患兒恢復良好，未見臂叢神經(jīng)損傷病例，肩關節(jié)均活動正常。治療結果為優(yōu)8例、良4例，治療總有效率為100%。

典型病例1：患兒男，6歲2個月，于2019年10月2日21時50分因“車禍外傷致左肩疼痛伴活動受限3 h”就診，被以“左鎖骨骨折”收入院。入院后值班醫(yī)生即刻行左側鎖骨骨折鎖骨外固定帶固定與左前臂懸吊固定制動。2 d后(2019年10月4日)復查胸部正位X線示左鎖骨骨折對位欠佳?；純鹤蠹缣弁淳徑?，活動時疼痛加重，行走時右手托左前臂，頭向患側偏斜，頜部轉(zhuǎn)向健側，處于非舒適體位。經(jīng)體格檢查與閱片后行左鎖骨骨折閉合手法復位，并予以三聯(lián)固定治療，患者頭向患側偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側狀態(tài)消失，頸部旋轉(zhuǎn)靈活，旋轉(zhuǎn)上身無受限。行三聯(lián)固定治療3 d后(2019年10月7日)復查X線示左鎖骨骨折對位和對線良好，10 d后(2019年10月14日)復查X線示左鎖骨骨折對位和對線良好。隨后返回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)定期復查。見圖1。

圖1 患兒男，6歲2個月，左鎖骨骨折 A 治療前X線 B 行傳統(tǒng)固定治療后X線 C 行三聯(lián)固定治療3 d X線 D 行三聯(lián)固定治療10 d X線 E 寬膠布固定及雙腋下放置棉墊 F 行三聯(lián)固定后患兒外觀

典型病例2：患兒男，5歲3個月，于2019年7月27日15時32分因“摔傷致右肩疼痛伴活動受限5 h”就診，診斷為“右側鎖骨骨折”。經(jīng)體格檢查并閱片后予以右鎖骨骨折閉合手法復位后三聯(lián)固定治療。患兒頭向患側偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側狀態(tài)消失，頸部旋轉(zhuǎn)靈活，旋轉(zhuǎn)上身無受限。治療后即刻復查X線示右鎖骨骨折成角畸形改善，對線可，對位略欠佳。繼續(xù)予以固定治療，未行外固定調(diào)整。行三聯(lián)固定9 d后(2019年8月5日)復查X線示右鎖骨骨折對位對線良好，19 d后(2019年8月15日)復查X線示右鎖骨骨折對位對線良好。見圖2。

圖2 患兒男，5歲3個月，右鎖骨骨折 A 治療前X線 B 行三聯(lián)固定治療后即刻X線 C 行三聯(lián)固定治療9 d X線 D 行三聯(lián)固定治療19 d X線 E 行鎖骨帶固定 F 行三聯(lián)固定后患兒外觀

討 論

鎖骨骨折復位后固定治療的目的是固定骨折段，限制鎖骨活動，限制影響骨折穩(wěn)定性的因素，中和骨折段四周受力，確保鎖骨骨折外側段從浮動狀態(tài)轉(zhuǎn)變成穩(wěn)定狀態(tài)，使鎖骨骨折穩(wěn)定制動，從而緩解疼痛和促進骨折愈合，防止骨折不愈合、重疊愈合和旋轉(zhuǎn)畸形愈合等情況發(fā)生。兒童鎖骨骨折保守治療的特點是復位較為容易，但鎖骨的結構形態(tài)使外固定的實施有一定難度[10]。鎖骨骨折后承受的應力可能間接來源于肩關節(jié)，本研究依此設計三聯(lián)固定方法治療兒童鎖骨骨折。

一、三聯(lián)固定生物力學分析

1.鎖骨“∞”字綁帶固定生物力學原理：鎖骨“∞”字綁帶固定的著力點位于鎖骨的中外1/3，限制鎖骨外側段伴隨肩關節(jié)活動而呈浮動活動狀態(tài)，“∞”字繃帶平整纏繞加固，增加前方壓力支點面積。而鎖骨內(nèi)側段因肌肉牽拉呈靜止狀態(tài)，“∞”字綁帶固定具有間接制動鎖骨內(nèi)側段的作用[11-13]。

2.上臂貼胸固定生物力學原理：鎖骨是連接上肢和軀干的上肢帶骨，起骨性支架作用[14-16]。上臂貼胸固定可限制上臂擺動活動，間接限制肩胛胸壁關節(jié)活動，維持胸廓與肩胛骨特定距離，起間接固定鎖骨作用。同時，通過上臂貼胸固定建立一個以腋

窩為支撐中心的冠狀位牽引杠桿，上臂為動力臂，鎖骨為阻力臂，通過肩關節(jié)內(nèi)收牽引，鎖骨骨折周圍軟組織為環(huán)形袖套，形成以鎖骨長軸為軸的外向牽引，以骨折端為鉸鏈點的靜態(tài)整體阻力臂，分散骨折段應力集中，達到中和骨折斷端應力集中，間接維持鎖骨長度和穩(wěn)定的目的。予以腋窩襯墊，一是保護腋窩周圍血管神經(jīng)，減少血管、神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥的發(fā)生；二是保持腋窩干燥，防止長久固定上臂，腋窩皮膚相貼出汗而潰爛；三是參與建立一個以腋窩為支撐中心的牽引杠桿。

3.前臂懸吊固定生物力學原理：前臂懸吊，抵消鎖骨遠折端因上肢重力產(chǎn)生的向前下方移位的牽拉力，有效減輕腋窩所承受壓力，可防止肩部過度下垂。同時，上肢重力產(chǎn)生的向前下方移位的牽拉力，通過以腋窩為支撐中心的冠狀位牽引杠桿，上臂重力形成的動力臂持續(xù)存在，持續(xù)牽引使鎖骨在固定過程中受到漸進性牽引復位。

二、三聯(lián)固定治療兒童鎖骨骨折的適應證與禁忌證

1.適應證：發(fā)育正常；肩關節(jié)活動正常；家屬同意接受閉合復位治療。

2.禁忌證：開放性鎖骨骨折；病理性骨折；合并有其他部位骨折。

三、采用三聯(lián)固定治療兒童鎖骨骨折的注意事項

首先，很多兒童對膠布過敏，以寬膠布固定時可選擇不易過敏材料。第二，行鎖骨綁帶固定時應調(diào)整綁帶的緊張度，使患側上臂內(nèi)收后綁帶不會對機體皮膚形成壓迫，防止包扎過緊對患兒上肢與腋窩等部位的皮膚、血管及神經(jīng)組織造成損害。

總之，應用鎖骨“∞”字綁帶、上臂貼胸與前臂懸吊三聯(lián)固定治療兒童鎖骨骨折，可維持骨折的穩(wěn)定性，可在固定過程中促進骨折漸進性復位，可直接及間接維持鎖骨長度和固定，可在患兒日常活動不受限制的前提下顯著緩解患兒疼痛，使骨折如期愈合，避免畸形發(fā)生。這些優(yōu)勢也是當前兒童鎖骨骨折保守治療的研究熱點。