呂喆 常天靜 楊帆 于明川 那曼麗 張濱

當(dāng)坐骨神經(jīng)的任何一點(diǎn)受到壓迫，均可導(dǎo)致臀部及腿部疼痛，臨床稱為坐骨神經(jīng)痛；據(jù)統(tǒng)計(jì)其在40～50歲人群中的發(fā)病率可達(dá)40%[1]。有研究表明坐骨神經(jīng)穿梨狀肌變異與坐骨神經(jīng)痛有相關(guān)性，變異的坐骨神經(jīng)更易受到梨狀肌卡壓而產(chǎn)生癥狀[2-3]。所以了解坐骨神經(jīng)的變異對(duì)臨床上診治坐骨神經(jīng)痛有重要的意義[4]。而以往關(guān)于坐骨神經(jīng)穿梨狀肌變異的研究多通過(guò)尸體解剖，對(duì)于日常臨床診斷的幫助存在局限性。本研究通過(guò)CT周圍神經(jīng)重建技術(shù)，直接顯示坐骨神經(jīng)形態(tài)了解其是否存在變異取得良好效果。

資料與方法

一、資料

順序選取2018年12月至2019年5月在北京大學(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科行盆腔CT檢查的50例住院患者，男17例，女33例；平均年齡61.8(36～82)歲。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)詢問(wèn)無(wú)明確坐骨神經(jīng)疼癥狀，經(jīng)CT橫斷位觀察梨狀肌走行區(qū)無(wú)明顯異常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：坐骨神經(jīng)疼癥狀明顯，腰椎、骨盆內(nèi)固定術(shù)后金屬偽影重影響觀察者，腹盆腔病變或術(shù)后至梨狀肌或其周圍組織結(jié)構(gòu)紊亂的患者。所有入組患者均事先告知本研究不會(huì)對(duì)其診斷造成影響，不會(huì)額外增加放射劑量，并征得其同意。

二、方法

1.CT掃描方法及圖像后處理：采用Philips (Ingenuity CT)64排螺旋CT機(jī)掃描，患者仰臥位，頭先進(jìn)。掃描范圍為髂骨翼上緣至恥骨聯(lián)合下緣，螺距為0.984, 掃描視野(FOV)為400 mm，電壓為120 kV，電流為180～250 mA，管球轉(zhuǎn)速為0.75 s，層厚為5 mm，層間距為5 mm。薄層重建為層厚1 mm，層間距為0.5 mm標(biāo)準(zhǔn)算法的容積包，并將原始數(shù)據(jù)傳至工作站(IntelliSpace Portal 5.0)，在軟組織窗(360,50)下聯(lián)合應(yīng)用多平面重建及曲面重建技術(shù)，在同一層面顯示坐骨神經(jīng)盆腔段，為提高神經(jīng)的清晰度及對(duì)比度可適當(dāng)調(diào)整窗寬、窗位或?qū)雍瘛Ｗ詈髮?duì)照常規(guī)橫斷位、冠狀位、矢狀位，檢驗(yàn)重建神經(jīng)的準(zhǔn)確性。將聯(lián)合應(yīng)用多平面重建及曲面重建在同一層面顯示神經(jīng)的技術(shù)，稱為神經(jīng)重建技術(shù)，所得圖像稱為神經(jīng)重建圖像[5]。

2.坐骨神經(jīng)與梨狀肌關(guān)系分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型：坐骨神經(jīng)總干出梨狀肌下緣；Ⅱ型：脛神經(jīng)出梨狀肌下緣、腓總神經(jīng)穿梨狀肌；Ⅲ型：坐骨神經(jīng)總干穿梨狀??；Ⅳ型：脛神經(jīng)穿梨狀肌、腓總神經(jīng)經(jīng)梨狀肌上緣；Ⅴ型：坐骨神經(jīng)總干出梨狀肌上緣；Ⅵ型：脛神經(jīng)出梨狀肌下緣、腓總神經(jīng)出梨狀肌上緣。其中I型屬于正常型，Ⅱ～Ⅵ型屬于變異型[6]。

3.數(shù)據(jù)分析：將50例患者掃得的盆腔圖像按橫斷位、矢狀位、冠狀位進(jìn)行常規(guī)重建，稱常規(guī)圖像組。將沿坐骨神經(jīng)走行進(jìn)行神經(jīng)重建的，稱為神經(jīng)重建組。分別由2位高年資主治醫(yī)師觀察坐骨神經(jīng)及梨狀肌形態(tài)，判斷是否存在坐骨神經(jīng)穿梨狀肌變異。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，不同組別發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)穿梨狀肌變異例數(shù)與Ⅱ型變異例數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組50位患者共計(jì)左右兩側(cè)梨狀肌及坐骨神經(jīng)100側(cè)，均可完成常規(guī)重建及神經(jīng)重建。常規(guī)圖像顯示坐骨神經(jīng)呈類圓形或條形切面，位于梨狀肌的前、下緣,無(wú)坐骨神經(jīng)穿梨狀肌變異的梨狀肌走行自然，肌肉密度均勻(圖1)。如發(fā)生變異則見(jiàn)肌肉間出現(xiàn)低密度條片影(圖2)。共發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)穿梨狀肌變異27側(cè)(27%)，其中能確定為Ⅱ型變異的10側(cè)。神經(jīng)重建圖像顯示，無(wú)坐骨神經(jīng)穿梨狀肌變異的坐骨神經(jīng)呈連續(xù)的條索狀結(jié)構(gòu)，走行在梨狀肌下緣(圖3A)，如發(fā)生變異則見(jiàn)坐骨神經(jīng)自梨狀肌上緣分離走行，通過(guò)梨狀肌后在下緣匯合(圖3B)。共發(fā)現(xiàn)變異32例(32%)，其中能確定為Ⅱ型變異的28例，能確定為Ⅵ型變異的1側(cè)(圖4～6)。常規(guī)組與重建組顯示異常變異數(shù)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.601,P=0.438)，但是在判斷變異類型數(shù)方面，重建組明顯高于常規(guī)組(χ2=18.767,P<0.001)(表1)。

圖1 A,B 盆腔的軸位及矢狀位圖像，可見(jiàn)梨狀肌結(jié)構(gòu)完整(M)，坐骨神經(jīng)呈類圓形或梭形結(jié)構(gòu)(箭頭)走行在梨狀肌的前下緣 圖2 盆腔軸位圖像，當(dāng)坐骨神經(jīng)穿梨狀肌變異時(shí)，可見(jiàn)梨狀肌(M)局部低密度裂隙(箭頭)，此時(shí)無(wú)法直接顯示坐骨神經(jīng)結(jié)構(gòu) 圖3 A,B 神經(jīng)重建圖像，坐骨神經(jīng)穿梨狀?、蛐妥儺?，可見(jiàn)坐骨神經(jīng)在梨狀肌(M)中段分開(kāi)，其中一支在梨狀肌內(nèi)走行(箭頭)，另一只在梨狀肌下緣走行(箭頭) 圖4 神經(jīng)重建圖像，坐骨神經(jīng)穿梨狀?、鲂妥儺?，可見(jiàn)坐骨神經(jīng)在梨狀肌(M)上緣分開(kāi)，其中一支在梨狀肌上走行(箭頭)，另一支在梨狀肌下緣走行(箭頭) 圖5 患者女，在打掃衛(wèi)生時(shí)突發(fā)下肢疼痛。神經(jīng)重建圖像顯示，坐骨神經(jīng)彌漫增粗、水腫(箭頭)，并存在坐骨神經(jīng)穿梨狀?、蛐妥儺?圖6 患者男，右下肢疼痛3年余。神經(jīng)重建圖像顯示，坐骨神經(jīng)(箭頭)在梨狀肌(M)下出口附近受到腫塊(T)推擠、卡壓

表1 兩組間發(fā)現(xiàn)神經(jīng)變異數(shù)和明確變異類型數(shù)比較(側(cè))

討 論

坐骨神經(jīng)起源于腰骶叢，其繞過(guò)坐骨大孔內(nèi)的梨狀肌下孔下行至臀部，在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)兩大終支，支配下肢的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能[7]。坐骨神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)根及其感覺(jué)神經(jīng)節(jié)的受壓有關(guān)，也與局部炎性因子浸潤(rùn)有關(guān)[8]。從致病原因分為脊柱因素和非脊柱因素，其中梨狀肌綜合征是一種常見(jiàn)的非脊柱因素。坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系多樣，潘銘紫[6]將國(guó)人坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系分為6種類型，其中I型屬于正常型，Ⅱ～Ⅵ型屬于變異型。研究發(fā)現(xiàn)國(guó)人的坐骨神經(jīng)與梨狀肌的解剖關(guān)系中變異型約占 38.4%，其中Ⅱ型變異占所有變異類型的91%，主要表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)在梨狀肌上方分出腓總神經(jīng)并穿過(guò)梨狀肌，而脛神經(jīng)從梨狀肌下方出骨盆。

本研究中常規(guī)圖像組發(fā)現(xiàn)的坐骨神經(jīng)穿梨狀肌變異27側(cè)，神經(jīng)重建圖像組發(fā)現(xiàn)變異32側(cè)，兩者差異不大。但常規(guī)圖像在判斷變異類型時(shí)不及神經(jīng)重建圖像。主要原因是常規(guī)圖像是通過(guò)梨狀肌形態(tài)間接判斷坐骨神經(jīng)是否存在變異的，無(wú)法明確神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)。而神經(jīng)重建圖像可以直接顯示神經(jīng)形態(tài)，與神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)相吻合，易用于分型。在本研究顯示神經(jīng)變異中Ⅱ型變異占10/10(100%)與28/29(96.6%)，另外在神經(jīng)重建圖像中發(fā)現(xiàn)1例Ⅵ型變異1/29(3.4%)，即脛神經(jīng)出梨狀肌下緣、腓總神經(jīng)出梨狀肌上緣。

近年來(lái)無(wú)論CT還是磁共振對(duì)周圍神經(jīng)成像技術(shù)的研究均日益增多[9-12]，它們各有特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)，如磁共振沒(méi)有輻射,可以通過(guò)相關(guān)參數(shù)的改變來(lái)了解神經(jīng)功能。但CT作為日常工作中常用的一種檢查手段，在顯示周圍神經(jīng)方面有其特有的優(yōu)勢(shì)。首先，CT可以一次掃描多種成像，在保證不額外增加患者受照劑量的同時(shí)，得到多種組織圖像，如骨、軟組織、血管及神經(jīng)等。其次，CT后處理技術(shù)強(qiáng)大，通過(guò)多平面重建及曲面重建可以在同一層面完整顯示特定的周圍神經(jīng)走行[13]，顯示神經(jīng)自身情況或與周圍組織關(guān)系，并通過(guò)研究證明了這種方法的準(zhǔn)確性[6]。再次，CT掃描迅速，這點(diǎn)對(duì)疼痛及老年患者尤為重要。最后，CT掃描及后處理的技術(shù)要求較低，便于培訓(xùn)，更易應(yīng)用到日常工作中。

目前梨狀肌綜合征的診斷多依賴臨床表現(xiàn)和體征，是排除性診斷[14]。當(dāng)梨狀肌或其周圍發(fā)生病變時(shí)，擠壓相鄰坐骨神經(jīng)出現(xiàn)臀部及下肢疼痛等臨床癥狀和體征，通過(guò)神經(jīng)重建，可以清楚的觀察神經(jīng)自身情況及與周圍組織的關(guān)系，幫助臨床直觀的了解神經(jīng)情況，為臨床診斷提供一種新的思路和影像學(xué)依據(jù)。CT神經(jīng)重建技術(shù)還為進(jìn)一步研究坐骨神經(jīng)變異與梨狀肌綜合征兩者間關(guān)系提供一種新的方法。

本研究的不足，首先樣本量不足，雙側(cè)共計(jì)100側(cè)坐骨神經(jīng)，有待進(jìn)一步完善。其次本研究?jī)H選取了無(wú)臨床癥狀的人群比較了兩種重建方法的不同，沒(méi)有進(jìn)一步對(duì)比有癥狀與無(wú)癥狀人群坐骨神經(jīng)變異的差異。

綜上所述，雖然CT周圍神經(jīng)重建技術(shù)和常規(guī)重建技術(shù)均可發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)變異，但CT周圍神經(jīng)重建圖像可以在同一層面顯示坐骨神經(jīng)走行，更直觀、準(zhǔn)確地顯示坐骨神經(jīng)有無(wú)變異及神經(jīng)與周圍組織關(guān)系，為進(jìn)一步研究梨狀肌綜合征及坐骨神經(jīng)痛提供新的思路與方法。