張欣梅,李 玫,苗 婷

山東省立第三醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東濟(jì)南 250031

急性心肌梗死(AMI)為冠狀動(dòng)脈缺血缺氧所導(dǎo)致的心肌梗死，有發(fā)病快、病死率高等特點(diǎn)，而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)為臨床治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)或非ST段抬高型心肌梗死患者的主要手段，可快速實(shí)現(xiàn)病變血管再通，但多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象(NRP)，嚴(yán)重影響其遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。PCI圍術(shù)期予以適當(dāng)藥物聯(lián)合治療可減輕局部炎性反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能與凝血功能，其中氯吡格雷、阿司匹林雙重抗凝可有效改善患者的凝血功能[2]，而替格瑞洛為新型P2Y12受體拮抗劑，與氯吡格雷不同的是，其原藥具有生物活性，不需要代謝產(chǎn)生活性物質(zhì)，可更有效地抑制血小板聚集，達(dá)到強(qiáng)效且令人滿(mǎn)意的抗凝效果[3]。尼可地爾可增加心肌能量代謝，增加心肌泵功能，在改善臟器血供方面的同時(shí)可發(fā)揮舒張動(dòng)脈與靜脈的作用[4]。本研究旨在比較尼可地爾分別聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛對(duì)行PCI患者的療效與安全性，為NRP的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2019年6月山東省立第三醫(yī)院收治的80例STEMI患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組40例。觀(guān)察組中男22例，女18例；年齡(60.15±6.34)歲；PCI單支21例，多支19例。對(duì)照組中男23例，女17例；年齡(60.38±6.27)歲；PCI單支23例，多支17例。兩組性別、年齡、PCI類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)發(fā)病至行PCI時(shí)間<12 h，TIMI分級(jí)0～1級(jí)者；(2)侵犯血管完全或次全閉塞，接受PCI者；(3)知情同意本研究且簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)PCI術(shù)前已接受溶栓治療或術(shù)中處理非梗死相關(guān)動(dòng)脈者；(2)心源性休克、有出血傾向、嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(3)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏或妊娠、哺乳期婦女。

1.2方法 術(shù)前均口服阿司匹林300 mg與負(fù)荷劑量P2Y12受體抑制劑(氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg)，術(shù)前靜脈推注普通肝素50～70 IU/kg，兩組均常規(guī)行PCI，僅處理梗死相關(guān)動(dòng)脈，依據(jù)冠狀動(dòng)脈血流、血管病變復(fù)雜程度、血栓負(fù)荷等由手術(shù)醫(yī)師評(píng)估是否予以其他措施，如血栓抽吸、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油與替羅非班等。PCI術(shù)中均于導(dǎo)絲或球囊通過(guò)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變后，在冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注尼可地爾，6 mg加入10 mL生理鹽水，30 s推注完畢，后行球囊擴(kuò)張或支架置入。術(shù)中維持靜滴尼可地爾，72 mg加入250 mL生理鹽水或5%葡萄糖注射液，維持24 h。術(shù)后對(duì)照組口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，觀(guān)察組口服阿司匹林100 mg/d、替格瑞洛180 mg/d，90 毫克/次，2次/天。兩組連續(xù)治療7 d。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組治療前后心功能[左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、心臟指數(shù)(CI)]、心肌損傷標(biāo)志物[心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)]水平及術(shù)后6個(gè)月心血管不良事件(MACE)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組心功能指標(biāo)比較 治療后，觀(guān)察組LVEF、CI高于對(duì)照組，而LVEDD低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)比較

2.2兩組心肌損傷標(biāo)志物水平比較 治療后，觀(guān)察組cTnI、CK-MB水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組心肌損傷標(biāo)志物水平比較

2.3兩組MACE發(fā)生率比較 術(shù)后6個(gè)月，觀(guān)察組短暫性腦缺血發(fā)作、急性支架內(nèi)血栓各1例，對(duì)照組再次心肌梗死、短暫性腦缺血發(fā)作各3例，急性支架內(nèi)血栓2例，不穩(wěn)定型心絞痛1例。觀(guān)察組MACE發(fā)生率低于對(duì)照組(5.00%vs. 22.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114，P<0.05)。

3 討 論

目前PCI已成為用于冠狀動(dòng)脈血管病變的主要治療手段，在糾正血小板功能中占重要地位，圍術(shù)期抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈有重要意義。氯吡格雷通過(guò)對(duì)二磷酸腺苷受體(ADP)不可逆性修飾，選擇性抑制ADP與血小板受體結(jié)合而達(dá)到治療目的，替格瑞洛能可逆性抑制P2Y12受體，且在停藥后12 h內(nèi)恢復(fù)機(jī)體正常凝血機(jī)制，防止出血等不良反應(yīng)的持續(xù)發(fā)生[6]。PARODI等[7]的臨床研究結(jié)果顯示，替格瑞洛(負(fù)荷劑量180 mg/d+維持劑量90 mg/d)較氯吡格雷(負(fù)荷劑量300 mg/d+維持劑量75 mg/d)可更快速、更持久發(fā)揮高效抗血小板作用。尼可地爾為鉀離子三磷酸腺苷(ATP)通道開(kāi)放劑，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，單獨(dú)使用療效欠佳[8]，因此考慮尼可地爾聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛治療可提高對(duì)PCI術(shù)后患者的療效。

良好的冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)可促進(jìn)心肌逆向重構(gòu)，改善受損的心功能。本研究中，觀(guān)察組治療后LVEF、CI高于對(duì)照組，而LVEDD低于對(duì)照組，與李明等[9]的研究結(jié)果相似，表明尼可地爾聯(lián)合替格瑞洛在改善PCI術(shù)后患者心功能方面效果較氯吡格雷更好。尼可地爾為新型血管擴(kuò)張劑，能利用鉀離子通道，間斷阻斷鈣離子通道作用而擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，尤其以微小冠狀動(dòng)脈為主，可減輕心臟負(fù)荷，改善心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞血供，緩解難治性心絞痛癥狀。LEE等[10]的研究也發(fā)現(xiàn)，尼可地爾能通過(guò)RhoA或RhoA激酶依賴(lài)的通路抑制心肌纖維化進(jìn)程，從而延緩心肌重構(gòu)，因此尼可地爾改善心功能的作用可能與其延緩心室結(jié)構(gòu)重構(gòu)有關(guān)。尼可地爾聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛能更好地改善冠狀動(dòng)脈血流效應(yīng)，尤其是替格瑞洛作為前體類(lèi)藥物，見(jiàn)效迅速，并通過(guò)抑制紅細(xì)胞再攝取腺苷，促進(jìn)ATP降解為腺苷，改善冠狀動(dòng)脈血流效應(yīng)更強(qiáng)，因而改善患者的心功能效果更明顯[11]。

PCI可在一定程度導(dǎo)致或加重患者心肌細(xì)胞損傷，而cTnI、CK-MB為反映心肌細(xì)胞損傷的標(biāo)志物，本研究觀(guān)察組治療后cTnI、CK-MB水平低于對(duì)照組，表明尼可地爾聯(lián)合替格瑞洛在減輕PCI術(shù)后患者心肌細(xì)胞損傷方面的效果更好。采用鈣離子通道阻滯劑尼可地爾可改善冠狀動(dòng)脈痙攣，降低動(dòng)脈血壓，并降低PCI術(shù)后NRP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且有良好的安全性[12]。而替格瑞洛為環(huán)戊基三唑嘧啶類(lèi)抗血小板藥物，其主要通過(guò)調(diào)節(jié)P2Y12受體功能而起到拮抗血小板異常聚集的作用，同氯吡格雷相比，替格瑞洛無(wú)須通過(guò)肝臟代謝即可發(fā)揮活性，進(jìn)入人體后可快速達(dá)到血藥峰值，且藥效有良好可逆性，因而將替格瑞洛與尼可地爾聯(lián)合應(yīng)用治療效果更佳[13]。

觀(guān)察組MACE發(fā)生率低于對(duì)照組，表明尼可地爾聯(lián)合替格瑞洛可有效降低PCI術(shù)后患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在采用尼可地爾擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的基礎(chǔ)上，應(yīng)用替格瑞洛代替氯吡格雷對(duì)心絞痛患者進(jìn)行治療可有效起到抗血小板作用，且在停藥后恢復(fù)更快，明顯減少患者心絞痛與心肌梗死發(fā)生率，降低因心腦血管意外所致的病死率[14]。但不可忽視的是，替格瑞洛在進(jìn)入機(jī)體后有類(lèi)似腺苷的作用，可刺激支氣管，使支氣管發(fā)生收縮而引起呼吸困難，臨床需制訂好對(duì)癥處理措施[15]。

綜上所述，尼可地爾聯(lián)合替格瑞洛對(duì)PCI術(shù)后患者心功能、心肌細(xì)胞損傷的改善作用均優(yōu)于尼可地爾聯(lián)合氯吡格雷，且前者M(jìn)ACE發(fā)生率低，安全性更好，值得在臨床推廣實(shí)踐。