林仁坤

（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

隨著腔鏡微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展，泌尿科腔鏡器械也被廣泛使用于泌尿科手術中。泌尿外科微創(chuàng)手術是利用自然腔道尿道、輸尿管進行相應的手術，腔鏡器械相對其他腔鏡器械因結構復雜且精密度高（特別是取石鉗），處理流程不當易發(fā)生損壞，造成取石鉗器械維護更新成本增加，為手術使用帶來不便，甚至影響道手術的順利開展，為降低泌尿科器械取石鉗的損壞率，我院自2017年起將六西格瑪管理模式運用到泌尿科取石鉗的處理流程中，通過定義、測量、分析、改進和控制五個步驟，總結歸納腔鏡損壞因子，優(yōu)化處理流程，規(guī)范操作要求。通過回顧性調查，對比2016年實施前泌尿科腔鏡取石鉗器械損壞率顯著下降，成效明顯?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2016年至2017年共處理取石鉗器械602套，選取比較運用六西格瑪管理模式前（2016年7月-2016年12月）的取石鉗240把和運用六西格瑪管理模式后（2017年1月-2017年6月）的取石鉗362把進行回顧性分析研究。

1.2 六西格瑪管理模式

1.2.1 定義階段

確定目標：降低取石鉗處理過程中的損壞率，延長取石鉗的使用壽命。取石鉗損壞包括自然損耗和人為損壞兩類[1]，我院實施六西格瑪管理模式主要是為降低人為損壞發(fā)生率，如清洗不徹底導致取石鉗關節(jié)的靈活性降低、取石鉗頭端咬合錯位及錯誤操作導致取石鉗的內芯導絲斷裂、頭端摔壞或手柄螺絲、彈簧丟失等。

1.2.2 分析階段

分析取石鉗的處理流程，即回收、分類、清洗、干燥、消毒、檢查保養(yǎng)、包裝、滅菌、發(fā)放全過程，發(fā)現(xiàn)在每一個環(huán)節(jié)操作過程中都有諸多因素會造成取石鉗的損壞。

1.2.2.1 轉運保護不周全 轉運缺乏必要的保護措施，由于取石鉗精細、長度在80-100cm,容易折彎易損，若無合適的轉運工具及配套的保護措施，易發(fā)生取石鉗滑落損壞及被別的器械擠壓造成折彎損壞。

1.2.2.2 交接責任不明確 交接環(huán)節(jié)過多，精細器械取石鉗處理的經手人責任不明，損壞發(fā)生的原因難追查。

1.2.2.3 滅菌方式不固定 器械滅菌方式不固定，頻繁改變的滅菌方式易造成器械損壞。

1.2.2.4 檢查保養(yǎng)落實不到位 泌尿科取石鉗使用頻率高，周轉快，清洗后易忽視檢查保養(yǎng)環(huán)節(jié)，包裝時取石鉗有損耗未能及時發(fā)現(xiàn)，已壞的取石鉗未進行及時維修，導致嚴重損壞。

1.2.2.5 相應的處理知識不熟悉 手術醫(yī)生、手術室護士和消毒供應中心護士未經規(guī)范化培訓，取石鉗的處理知識缺乏，對取石鉗的構造和功能不了解，操作不當及未按照取石鉗的操作要求進行操作導致取石鉗損壞。

1.2.3 改進階段

1.2.3.1 規(guī)范交接流程 1）手術結束后，由手術室護士雙人共同清點核對完好無損后在交接清單上雙簽名，按照要求采取相應的保護措施，而后通知手術室負責精細、貴重器械下送專職人員；2）手術室負責精細、貴重器械下送專職人員下送后，與消毒供應中心接收崗位護士當面交接清點，消毒供應中心接收護士主要檢查取石鉗的完整性和功能及預處理情況，符合要求給予接收，不符合要求給予拒收；3）與手術室進行溝通，根據(jù)實際工作情況，制定符合雙方科室的物品交接制度：要求供應室接收者30min內清點并檢查器械的完整性和功能及配件是否齊全等相關內容，有問題及時與手術室護士溝通，明確問題責任方，超過相應的規(guī)定時間，出現(xiàn)的任何問題由消毒供應中心或接收護士承擔責任；手術室護士在使用時，打開器械包后，在手術開始前的20min內清點并檢查器械的完整性和功能及配件是否齊全等相關內容，發(fā)現(xiàn)問題及時與消毒供應中心手術器械包裝區(qū)的負責護士進行溝通，確定問題責任方，手術開始后出現(xiàn)的任何問題由手術室或者使用者承擔責任。

1.2.3.2 配置轉運保護工具 根據(jù)取石鉗的結構特點定制專用的轉運箱，并在箱內配備墊防滑墊以避免轉運時的顛簸對器械造成損傷；依照取石鉗的長度定制裝載籃筐，采用單獨包裝的方式，并使用卡槽固定以防止取石鉗晃動碰撞造成損壞。

1.2.3.3制定精細、貴重器械的操作流程 各項操作流程上墻，消毒供應中心根據(jù)精細及貴重器械的特點，制定相應的操作流程：接收護士接收后，在清洗-檢查包裝-滅菌-發(fā)放環(huán)節(jié)中護士與護士之間都要求進行點對點交接，特別強調在檢查包裝完成后，在包裝外貼上“精細器械，請勿壓！”字樣，滅菌結束后，按照要求存放在精細、貴重器械存放點，發(fā)放時按照要求做好相應的保護措施。

1.2.3.4確認最佳的滅菌方式 所以新進消毒供應中心的器械，必須提高器械的產品說明書，根據(jù)器械的產品說明書，選擇最佳的滅菌方式，對于有疑問的及時與相應的廠家聯(lián)系，規(guī)定一般情況下不得隨意更換滅菌方式，如有特殊情況需要更改滅菌方式，必須由使用科室提出申請，說明更改滅菌方式的原因，雙方確認簽名，由于更改滅菌方式造成器械損壞，消毒供應中心不負任何責任。

1.2.3.5 定期保養(yǎng) 建立并執(zhí)行精細器械保養(yǎng)及管理制度，要求精細器械每周保養(yǎng)一次，由器械管理人員專人負責，要求器械管理人員應具備強烈的責任心，制定相應的保養(yǎng)登記表，詳細記錄器械的保養(yǎng)時間及器械的具體保養(yǎng)情況，對于特殊貴重的器械與設備科溝通，通知器械廠家定期到現(xiàn)場進行保養(yǎng)，確保器械使用安全及延長器械的使用壽命。

1.2.3.5 加強?？浦R培訓 針對新進消毒供應中心的器械，要求器械廠家對消毒供應中心的操作人員進行系統(tǒng)化培訓，講解各種器械的拆卸、清洗、消毒、滅菌注意事項和它的結構特點。對于科內已經有的特殊精細的器械，定期組織科內人員進行學習培訓，加強?？浦R的學習，做到科內相關操作人員人人都會，確認器械的各項操作流程正確。

1.2.4 控制階段

針對器械處理流程中可能造成器械損壞的各環(huán)節(jié)制定明確的標準和要求，建立區(qū)域組長負責管理制度，對于精細貴重器械由區(qū)域組長專人負責，要求科內人員從接收開始進行點對點交接，責任到人，發(fā)現(xiàn)問題及時進行溝通，確保器械在消毒供應中心處理流程安全，區(qū)域組長必須具備強烈的責任心，經過系統(tǒng)化的專業(yè)培訓或進修，熟悉各類手術儀器設備的性能、使用程序和操作方法，掌握器械的名稱、用途、拆洗和安裝方法[2]。除技能和知識要求外，區(qū)域組長還需具備一定的管理能力。需定期對器械處理出現(xiàn)的問題進行總結，分析損壞原因并提出改進措施方案及效果。此外，組長需與手術室專職人員建立良好的溝通橋梁，及時將器械出現(xiàn)的問題反饋給手術室專職人員，便于對有問題的器械及時進行更換或及時送修。

1.3 評價方法

記錄取石鉗損壞類型及損壞的發(fā)生次數(shù)，比較實施六西格瑪管理模式前后取石鉗的損壞率。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗的方法計算x2，P＜0.05則差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

見表1 2016年7月至12月處理取石鉗共計240把，其中取石鉗手柄彈簧丟失3起，頭端要和不好3起，頭端關節(jié)處連接內心斷開2起，手柄螺絲丟失2起；實施六西格瑪管理模式后，2017年1月至6月處理取石鉗器械共362把，其中取石鉗手柄彈簧丟失0起，頭端要和不好2起，頭端關節(jié)處連接內心斷開1起，手柄螺絲丟失0起；結果具有統(tǒng)計學差異。

表1 六西格瑪管理模式實施前和實施后比較/例

3 討 論

泌尿科取石鉗手術器械完好無損、功能正常才能確保手術順利進行，才能確?；颊叩陌踩娝苤?，泌尿科取石鉗器械結構復雜，精密度高且材質特殊，因此在使用過程中，因人為因素引起損壞的現(xiàn)象十分嚴重[3]。取石鉗的手術器械損壞，不但會影響其使用壽命，還會影響手術效果，甚至引起醫(yī)療糾紛等嚴重后果。根據(jù)泌尿科腔鏡器械取石鉗的特點，加強對泌尿科腔鏡器械取石鉗的管理與維護具有重大意義[4]。

六西格碼管理模式強調了以積極主動的管理代替常規(guī)被動管理，通過制定改進方法和規(guī)范管理流程等科學化管理，多方面優(yōu)化和完善了管理流程[5]。我院泌尿科腔鏡手術技術成熟，平均每天至少開展20-30臺。運用六西格瑪管理模式不僅理清了泌尿科腔鏡器械取石鉗的處理流程中造成器械損壞的因素，有針對性地根據(jù)醫(yī)院具體情況制定改進策略，制定了合理的精細、貴重器械的交接制度、優(yōu)化交接轉運流程，規(guī)范器械處理要求，責任到人，培訓落實到人，結合明確標準化的管理制度，選用有擔當、有執(zhí)行力的管理人員，顯著降低了器械的損壞率，還為臨床科室節(jié)省了不必要的器械維護和維修及購買成本開支，在提高我們工作效率的同時，也提高了臨床科室醫(yī)生和護士對我們消毒供應中心護士工作的滿意度，降低了醫(yī)院的醫(yī)療糾紛，確保了醫(yī)療護理安全。