韋芳梅

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院，廣西 南寧 530199）

人工氣道的患者由于上呼吸道失去對(duì)吸入氣體的過(guò)濾和生理加濕加溫等功能，粘膜上皮受損，上皮細(xì)胞炎癥加重，分泌物增加且粘稠，易使呼吸道堵塞[2]。氣道濕化是指應(yīng)用濕化器將濕化液分散成極細(xì)微粒，以增加吸入氣體中的濕度，達(dá)到濕潤(rùn)氣道粘膜，稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運(yùn)動(dòng)和廓清的一種物理方法[3]。由于人工氣道患者因置管的刺激容易咳嗽，且在翻身、治療等過(guò)程中容易使?jié)窕苊撀? 讓患者濕化效果受影響,若濕化管反復(fù)脫落、反復(fù)安裝固定會(huì)更加引起患者的不適感[4]。而且濕化管脫出，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，因此，正確的濕化管固定方法是成功預(yù)防管道脫出和保證濕化效果的關(guān)鍵因素。本文對(duì)非機(jī)械通氣人工氣道患者氣道濕化管固定方法進(jìn)行綜述，以期為人工氣道濕化護(hù)理提供參考與借鑒。

1 氣道濕化管固定方法進(jìn)展與現(xiàn)狀

1.1 常規(guī)的氣道濕化管固定方法

將濕化管連接去除針頭的頭皮針，前端置入人工氣管導(dǎo)管內(nèi)3cm-5cm，再用輸液泵或微量泵控制恒速推注濕化液，頭皮針外圍用膠布纏繞固定在氣管插管或氣切套管的外套管上[5]。這種固定方式容易留下殘膠，使呼吸機(jī)螺紋管接口或呼吸球囊不能與氣管套管緊密連接，對(duì)患者搶救效果帶來(lái)影響[6]。人工氣道患者氣道分泌物多，咳嗽頻繁。常規(guī)固定方法，因患者咳嗽容易咳出人工氣道內(nèi)的頭皮針部分，且咳出痰液使固定膠布易打濕，黏貼效果差，濕化管容易脫出，易造成污染及濕化中斷，影響濕化效果，需要經(jīng)常更換濕化管和反復(fù)固定。而頻繁的操作，容易刺激氣道，增加病人煩躁情緒。對(duì)于試脫機(jī)病人，如病情變化需重新接呼吸機(jī)時(shí)，護(hù)士撕掉膠布耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，不能做到立即接到呼吸機(jī)管路，對(duì)搶救有一定的影響。且反復(fù)重新固定和更換濕化管大大地增加臨床護(hù)理工作量。

1.2 皮筋固定方法

為解決因患者咳嗽、翻身、躁動(dòng)等原因引起氣道濕化延長(zhǎng)管易脫出的問(wèn)題，林建萍[7]采用了固定小技巧進(jìn)行氣管切開(kāi)患者氣道濕化固定，方法為：將1根牛皮筋的兩側(cè)固定在氣管切開(kāi)套管兩邊的頸帶固定口處，濕化延長(zhǎng)管在牛皮筋中間位置纏繞旋轉(zhuǎn)2圈固定于氣管導(dǎo)管內(nèi)，牛皮筋定期消毒更換。該方法取材方便，固定牢靠，能減少護(hù)士頻繁固定管道的工作，同時(shí)提高醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。適用于氣管切開(kāi)患者。但同時(shí)也有報(bào)道[5]，橡皮筋固定方法容易使氣道濕化管打折，堵塞濕化管。

1.3 有新型呼吸機(jī)濕化液滴入接頭的方法

傳統(tǒng)的濕化液滴入方法,常常出現(xiàn)連接處不緊密、容易分離等現(xiàn)象,易導(dǎo)致漏氣,使潮氣量不足,出現(xiàn)呼吸機(jī)低壓報(bào)警[8]。戴啟鳳等[9]研制一種新型呼吸機(jī)濕化液滴入接頭,以解決因管道連接不緊密而漏氣、以及呼吸機(jī)管道固定等問(wèn)題。該接頭裝置材料包括一次性輸液延長(zhǎng)管和呼吸機(jī)管道原裝配套的L型接頭。方法為：在呼吸機(jī)管道原裝配套的L型接頭側(cè)壁上打一個(gè)孔,經(jīng)此孔置入濕化輸液延長(zhǎng)管，深度為4～6 cm，并在銜接處用502膠及止血帶密封固定。該方法能使L型接頭與濕化輸液延長(zhǎng)管緊密銜接,解決了

濕化液無(wú)效蓄積的問(wèn)題,保證濕化效果,減少并發(fā)癥,提高了機(jī)械通氣治療效果和危重患者救治成功率,值得臨床推廣。

1.4 給氧濕化二通接頭固定方法

危重癥病人病由機(jī)械通氣過(guò)渡到脫機(jī)帶管，需要持續(xù)氧療和氣道濕化。黃芳芳等[10]專(zhuān)利報(bào)道，可用一個(gè)二通接頭將氧管、濕化管和氣管導(dǎo)管三者相連，達(dá)到氣道濕化和氧療的目的。該二通接頭一邊插入氣管導(dǎo)管端口內(nèi)連接件，另一邊接外連接件；兩個(gè)連接件通過(guò)環(huán)臺(tái)連接在一起。該裝置特征是外接連接件上套在一直筒，直筒側(cè)壁有一個(gè)菱形小孔。使用時(shí)，氧管經(jīng)小孔插入，固定穩(wěn)妥，濕化管針頭再直接插入氧管內(nèi)進(jìn)行氣道濕化。黃芳芳等[11]對(duì)傳統(tǒng)的間斷氣管內(nèi)滴藥法、持續(xù)濕化法和使用二通接頭進(jìn)行持續(xù)濕化法等三種濕化方法進(jìn)行觀察，對(duì)比三組病人的使用效果，包括使用舒適性、濕化效果、給氧管脫出等情況以及每班次護(hù)士在濕化操作耗時(shí)情況。第三組病人不管是在舒適性、濕化效果，還是護(hù)士固定氧管濕化管耗時(shí)均優(yōu)于前兩組(P＜0.05)。給氧濕化二通接頭在機(jī)械通氣病人脫機(jī)過(guò)渡階段中應(yīng)用,能夠增進(jìn)病人舒適，提高氣道濕化效果,減少濕化管的滑脫,節(jié)省護(hù)士操作時(shí)間。

1.5 輸液器墨菲氏管改良固定法

趙小云[12]報(bào)道一種使用輸液器墨菲氏管剪制而成的一體化氣道濕化及給氧固定裝置，研究中將輸液器墨菲氏管下端剪成一套管,可套入氣管套管外口處，在另一側(cè)中上段剪開(kāi)一小切口,供氧氣管插入。氣道濕化時(shí)，將連接濕化液的頭皮針插入氧氣管內(nèi),再用膠布固定針柄。該固定方法能解決氧管及濕化管固定困難的問(wèn)題,減少脫管的發(fā)生,有效減少交叉感染。濕化效果良好，病人能自行咳痰，減少吸痰刺激，減輕患者的痛苦。同時(shí)減少護(hù)理工作量。

蕭捷捷[13]利用改良后的輸液器墨菲氏管來(lái)固定鼻導(dǎo)管，通過(guò)鼻導(dǎo)管加濕給氧。在傳統(tǒng)膠布固定法中，有高達(dá) 8 例病人因鼻導(dǎo)管膠布被痰液打濕而導(dǎo)致滑出,且其中有 1 例病人血氧飽和度下降, 安全隱患大； 在改良固定法中,無(wú)一例脫管，結(jié)果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)固定法。報(bào)道結(jié)論，茂菲氏滴管改良固定法可以有效防止鼻導(dǎo)管滑脫,能避免因鼻導(dǎo)管固定不穩(wěn)脫出，導(dǎo)致病人缺氧等不良事件的發(fā)生。但該報(bào)道同時(shí)指出，該改良固定法臨床應(yīng)用時(shí)間短,使用病例數(shù)少,需要進(jìn)一步觀察研究。

羅莎等[14]將輸液器墨菲氏管裁剪后與一個(gè)藥杯制成“孔橋”裝置應(yīng)用于氣道濕化中，該方法在以下四個(gè)方面均優(yōu)于傳統(tǒng)固定方法：①氣道濕化；②影響病人氧飽和度；③控制呼吸道感染；④護(hù)理工作量。不足之處在于，每日增加一副一次性輸液器的費(fèi)用。

1.6 新型氣切濕化套管固定法

林碧華等[5]在降低濕化管道固定率的研究中，應(yīng)用了新型氣切濕化套管。該裝置為自主設(shè)計(jì)，并利用3D 打印技術(shù)，先制一濕化套管，再在濕化套管上設(shè)置一根倒U型固定硬管，并有固定鎖扣固定，濕化管通過(guò)倒U型管進(jìn)入氣道濕化。材料為光敏樹(shù)脂材質(zhì) ,具有耐受性好, 固化速度快且不易變形,低毒環(huán)保等特點(diǎn)。使用時(shí)，直接將該裝置套在氣切套管的外套管上，與患者皮膚無(wú)直接接觸?？筛鶕?jù)病人治療需要，設(shè)計(jì)為單管或雙管，供濕化、給氧單用或同時(shí)使用。能有效固定氣切患者濕化管, 減少護(hù)士工作量, 同時(shí)也緩解了因頻繁固定管道等操作而引起的患者不舒適感。

2 自制氣道濕化固定器

2.1 自制氣道濕化固定器的設(shè)計(jì)及制作

2.1.1 材料

一次性30ml注射器黑色橡膠塞、剪刀

2.1.2 制作

取出一次性30ml注射器黑色橡膠塞，膠塞呈帽蓋式，其圓柱體內(nèi)徑等于一次性氣管插管或一次性氣切套管外徑。將帽頂剪開(kāi)，邊緣留下一個(gè)半徑為0.5cm的半圓，在半圓內(nèi)制一圓孔，圓孔大小略大于一次性頭皮針膠管外徑，供濕化時(shí)頭皮針膠管通過(guò)，固定器內(nèi)徑剛好與一次性氣管套管外徑匹配，可穩(wěn)固套在氣管套管外圍，當(dāng)給病人氣道濕化時(shí)，先把固定器套在氣管套管外圍，濕化管前端通過(guò)固定器上小圓孔再進(jìn)入人工氣道，不需要在氣管套管外圍膠布固定。

2.2 階段性實(shí)驗(yàn)小結(jié)

本研究選擇清醒配合、咳嗽能力正常、留有一次性氣管套管且非機(jī)械通氣的病人20例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各10例，兩組均予微量泵持續(xù)氣道濕化，可有效控制濕化過(guò)程，患者不容易產(chǎn)生嗆咳，可提供較滿(mǎn)意的濕化效果[15]。對(duì)照組濕化管按照常規(guī)方法用膠布纏繞在套管外圍固定，觀察組采用自制氣道濕化固定器進(jìn)行固定。在一天時(shí)間內(nèi)，對(duì)兩組病人因咳嗽或活動(dòng)引起濕化管脫出次數(shù)、濕化效果、患者舒適度，以及護(hù)理工作量等研究，觀察組濕化管脫出次數(shù)、濕化效果、以及患者自我感覺(jué)舒適度明顯優(yōu)于對(duì)照組，另外，護(hù)理工作量明顯減少濕化管，預(yù)試驗(yàn)效果良好。但預(yù)實(shí)驗(yàn)樣本量少，許多指標(biāo)尚未納入分析，下一步將自制氣道濕化固定器普及到其他人工氣道病人，讓更多的患者獲益。

人工氣道患者失去鼻腔至喉氣道的溫化和濕化保護(hù)功能，吸入的空氣干燥，易形成痰痂，引起反射性、刺激性咳嗽[16]。人工氣道患者由于氣管導(dǎo)管上氣囊充氣，吞咽功能受阻。而成人每日唾液分泌量為 1000 ～ 1500ml。吞咽功能受阻后，口、鼻腔分泌物流入氣道,導(dǎo)致氣道內(nèi)積液,咳嗽頻繁,分泌物噴出致管套管口周?chē)睗?。濕化管和氧氣管用傳統(tǒng)的膠布固定法難以固定穩(wěn)妥,導(dǎo)致管道經(jīng)常脫出,難以達(dá)到預(yù)期的濕化效果。盡管?chē)?guó)內(nèi)有不少關(guān)于濕化固定裝置設(shè)計(jì)使用的報(bào)道，這些制作設(shè)計(jì)存在不同的缺點(diǎn)，有的相對(duì)復(fù)雜，有些不易取材，護(hù)士不是專(zhuān)業(yè)制作人員，很難正確掌握制作方法，成品規(guī)格不一，有不同程度地制約臨床使用。因此，需要一種取材安全方便、制作簡(jiǎn)便易行，護(hù)士容易掌握、以及病人使用舒適、保證有效濕化和避免污染的濕化固定裝置，以提高氣道濕化效果，減輕護(hù)理工作量。