麻紅梅，麻守花

（1.青海省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，青海 西寧 810007；2.互助土族自治縣人民醫(yī)院眼科，青海 海東 810500）

1 NOH的病生理機(jī)制

由于控制自主神經(jīng)功能區(qū)域的病理變化，導(dǎo)致心血管反射弧對(duì)血壓的調(diào)節(jié)紊亂；體位變化時(shí)血壓和心率的調(diào)節(jié)通過壓力反射弧完成。自主神經(jīng)的病變，破壞了反射弧的完整性，影響了血壓的正常調(diào)節(jié)[1]；支配心室肌的交感神經(jīng)作用產(chǎn)生異常。國(guó)外有研究[2]通過對(duì)交感神經(jīng)活性功能的測(cè)試發(fā)現(xiàn)有NOH的病人存在支配心臟交感神經(jīng)的功能障礙，由于心血管反射弧的敏感性降低，導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)異常；另有研究[3]發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)OH的PD患者，其血漿中去甲腎上腺素的水平較低，同時(shí)伴有血管腎上腺素受體的敏感性下降，導(dǎo)致外周血去甲腎上腺素濃度降低因而使血壓下降。

2 流行病學(xué)特征

國(guó)外大規(guī)模調(diào)查顯示，NOH在帕金森病,多系統(tǒng)萎縮、單純性自主神經(jīng)病變患者當(dāng)中占到將近80,000人;在MSA病人中占到將近80%的比例;在PD和小腦共濟(jì)失調(diào)等自主神經(jīng)功能損傷的病人當(dāng)中NOH進(jìn)展迅速；在路易小體癡呆病人中NOH的發(fā)病率近乎占到50%以上[4，5]。PD相關(guān)研究中病人中NOH的發(fā)病率差異較大，從18%-58%[6.，7]，在一項(xiàng)有關(guān)PD的MaTa分析中，指出NOH的發(fā)病率達(dá)到30.1%。Rochester 等人調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型糖尿病NOH的發(fā)病率為8.4%而二型糖尿病NOH的發(fā)病率為7.4%[8，9],在一項(xiàng)研究中65位診斷淀粉樣病的病人OH的發(fā)病率高達(dá)74%。

3 NOH的癥狀

NOH的病人癥狀表現(xiàn)更為嚴(yán)重。表現(xiàn)為餐后血壓的急劇下降[10]。病人的身體活動(dòng)減少，身體衰弱，加重病人對(duì)體位的不耐受[11]。自主神經(jīng)極度活躍的癥狀(顫抖，心悸，焦慮，惡心）在年齡較小和有自主神經(jīng)病變的的人群中較常見。NOH的典型表現(xiàn)有衣架樣疼痛，頭枕部和頸背部的疼痛，被認(rèn)為是由于頸部肌肉群的缺血造成的。研究報(bào)道患有腎上腺功能障礙的22位病人中，60%訴在日?；顒?dòng)時(shí)有“衣架樣”疼痛，在直立位3-5分鐘后出現(xiàn)，坐位時(shí)可有所減輕，臥位5-20分鐘后癥狀完全緩解。正常情況下，在直立位時(shí)心血管自主神經(jīng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)范圍為80-150mmhg，以保證大腦的持續(xù)灌注，在部分NOH病人中因心血管自主調(diào)節(jié)功能代償，即使血壓下降低于60mmhg病人也不會(huì)出現(xiàn)癥狀。

4 NOH的診斷

NOH的診斷最初是基于測(cè)量血壓和心率來判斷的。OH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為取平臥位至少5分鐘后，取直立位，如果在直立位1-3分鐘出現(xiàn)持續(xù)的血壓下降便診斷為OH，而NOH的診斷除了上述情況外，還會(huì)出現(xiàn)心率增加每分鐘不超過15次[12]。病人被安置在一個(gè)頭高傾斜位大約60°角度，測(cè)量其血壓和心率，是為了區(qū)別NOH和心動(dòng)過速綜合癥。尤其當(dāng)直立位血壓下降不明顯而有過OH的病史的病人。自主神經(jīng)功能測(cè)試有助于NOH的診斷，在持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)過程中進(jìn)行瓦爾薩瓦爾實(shí)驗(yàn)，如果出現(xiàn)持續(xù)的血壓下降而未出現(xiàn)心率增快，則可以診斷為NOH 。NOH的診斷應(yīng)該考慮兩種情況：初始型NOH和遲發(fā)型NOH，初始型表現(xiàn)為直立位15秒左右會(huì)出現(xiàn)短暫的血壓下降。初始型NOH可以表現(xiàn)為暈厥，是由于心輸出量和外周阻力調(diào)節(jié)不當(dāng)所形成的。遲發(fā)型NOH是指直立位3分鐘以上出現(xiàn)血壓的急劇下降。遲發(fā)型的NOH在年輕人和瓦爾薩瓦爾實(shí)驗(yàn)過程中出現(xiàn)，提示遲發(fā)型的NOH可能與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。而自主神經(jīng)功能測(cè)試能夠判斷自主神經(jīng)功能損傷的程度，病情預(yù)后等情況。包括自主神經(jīng)篩選實(shí)驗(yàn)，排汗實(shí)驗(yàn)，水平位和直立位血漿去甲腎上腺素水平檢測(cè)[13]，24小時(shí)尿鈉檢測(cè)等。一項(xiàng)600人的研究結(jié)果顯示，65歲左右人群遲發(fā)型OH的診斷時(shí)間在30分鐘，而45歲以上遲發(fā)型OH的診斷在40分鐘左右[14]。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，可以捕捉到血壓波動(dòng)的范圍。采取直立位測(cè)試，其血壓測(cè)量范圍超過20mmhg的敏感性和特異性分別為82%和100%[15]。有助于診斷的臨床表現(xiàn)往往會(huì)被忽略。例如頭暈，可能會(huì)被誤認(rèn)為反應(yīng)遲鈍。另一種是無癥狀，可能是由于自主神經(jīng)調(diào)節(jié)代償所導(dǎo)致的。由于認(rèn)識(shí)不足也會(huì)帶來問題。一項(xiàng)調(diào)查顯示對(duì)于存在NOH的168位病人（MSA PD PAF 非糖尿病型神經(jīng)病變）盡管其中很多病人至少有一次暈厥，而24%的病人和22%的照護(hù)者稱未聽說過NOH。[16]

5 NOH癥狀的評(píng)估工具

直立位分級(jí)量表(O G S)和體位性低血壓評(píng)估量表(OHQ）[17]，可以診斷NOH以及其病情進(jìn)展情況，和臨床藥物干預(yù)效果評(píng)價(jià)。OHQ可用于米多林和左旋多巴臨床治療效果評(píng)價(jià)。OGS適用于自主神經(jīng)癥狀測(cè)試，分為直立位癥狀的頻發(fā)性和嚴(yán)重性，直立位癥狀和體位性壓力源的關(guān)系，以及不能完成的日常和站立位時(shí)的活動(dòng)內(nèi)容，將每個(gè)部分得分相加，0分為正常，而20分為完全異常。OHQ包括OH的癥狀評(píng)估和日?；顒?dòng)評(píng)估。包括6個(gè)條目，眩暈/頭暈，視力模糊，疲乏，注意力難以集中，頸部或背部不舒適感。OH日?；顒?dòng)量表，分為4個(gè)條目評(píng)估日?；顒?dòng)與NOH的內(nèi)在相關(guān)性：短時(shí)間站立，長(zhǎng)時(shí)間站立，短時(shí)間行走，長(zhǎng)時(shí)間行走，評(píng)分0-10分來評(píng)估病人過去一周內(nèi)癥狀的嚴(yán)重性。一項(xiàng)研究認(rèn)為NOH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為立位血壓下降20/10mmhg時(shí)，符合診斷的病人達(dá)50%，其中有癥狀者達(dá)33%，以立位血壓下降20/15mmhg為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，符合診斷者達(dá)30%而其中44%的病人是有癥狀的。當(dāng)直立位血壓低于75mmhg時(shí)，確定該病人為OH的敏感性達(dá)97%，特異性達(dá)到98%。

6 運(yùn)用病生理機(jī)制指導(dǎo)治療

在正常個(gè)體，當(dāng)體位從水平位變成直立位時(shí)，因?yàn)橹亓ψ饔糜?00ml血液貯存在身體下端和內(nèi)臟血液循環(huán)，減少回心血量，從而導(dǎo)致心輸出量的減少和血壓的下降。補(bǔ)償機(jī)制是通過壓力反射弧來增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性和降低付交感神經(jīng)的興奮性從而增加回心血量，外周阻力，心率。任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會(huì)導(dǎo)致OH的發(fā)生[18]。OH很少發(fā)生在年輕人和自主神經(jīng)功能正常的人群。如果出現(xiàn)需要進(jìn)一步尋找潛在的原因。很多嚴(yán)重的神經(jīng)反射通路異常（自主神經(jīng)病變）的病人會(huì)出現(xiàn)NOH。其特征是OH的表現(xiàn)不伴有心率明顯加快。

6.1 治療

6.1.1 藥物治療

米哆林是目前美國(guó)批準(zhǔn)上市的第一種治療藥物[19]。其主要作用于動(dòng)脈和靜脈的ɑ受體，選擇性激活ɑ-腎上腺素能受體。該藥物也用于治療反射性暈厥的病人米哆林能夠增加直立位血壓并緩解體位不耐受的癥狀，如頭暈，視物模糊，心悸 ，等癥狀。[20]該藥物的起始劑量為2.5mg，每日最大劑量不超過10mg。日間最晚服用時(shí)間不超過6pm,該藥物治療一開始就要密切監(jiān)測(cè)血壓變化，包括在調(diào)整劑量過程中，尤其要注意臥位高血壓的出現(xiàn)。禁忌癥為器質(zhì)性心臟病，嚴(yán)重的內(nèi)分泌疾病如嗜酪細(xì)胞瘤，甲狀腺功能亢進(jìn)等，腎衰早期的病人可以慎用。屈昔多巴 該藥物是美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市的第二種治療OH的藥物，它的作用機(jī)制通過多種渠道[21]刺激腎上腺素能受體，增加交感神經(jīng)節(jié)后去甲腎上腺素的分泌。它不同于米哆林的是，可以通過血腦屏障，直接刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)分泌去甲腎上腺素?？诜撍幒笱獫{半衰期為2-3h[22],但是血漿中去甲腎上腺素的水平下降緩慢?？赡苁且?yàn)榉幒螅幬镏械娜ゼ啄I上腺素暫時(shí)貯存在細(xì)胞內(nèi)，再釋放入血的緣故。屈昔多巴起始劑量為100mg，每日最大劑量不超過600mg,睡前3小時(shí)停用該藥，該藥會(huì)加重缺血性心肌病，導(dǎo)致心律失常，最常見的副作用為臥位高血壓，治療起始監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整劑量時(shí)間為一至兩周，癥狀緩解即可。

6.1.2 非藥物管理

首先，可以通過增加血漿容量來促進(jìn)回心血量。短期內(nèi)飲水350-500ml，可在25-30分鐘內(nèi)提升動(dòng)脈血壓23-31mmHg,靜脈血壓15-25mmHg,[23]但持續(xù)時(shí)間短（1h）。其次可以采用增加飲食中鹽分的攝入來增加血漿容量，當(dāng)病人存在自主神經(jīng)功能障礙時(shí)，即使病人減少鹽分的攝入，腎臟尿鈉也不會(huì)下降，導(dǎo)致OH的出現(xiàn)。[24]因此，每日飲食中的鹽含量達(dá)到9-12克時(shí)可以提升血壓15-20mmHg。[25]需要注意的是，高鹽飲食會(huì)造成心血管事件。[26]；床頭抬高10-15㎝，會(huì)減少去甲腎上腺素的分泌，降低臥位高血壓，減少夜尿,避免清晨OH的發(fā)生[27]通過對(duì)身體下段容量床（腹部和下肢）施加壓力，促使部分血液流入胸腔，增加中心靜脈的壓力和心輸出量，保證了腦灌注量，也能夠改善直立位低血壓和其伴隨癥狀。

NOH是由廣泛的自主神經(jīng)功能損傷和外周血管交感活性下降所導(dǎo)致的。在診斷和評(píng)估的過程中，要評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能損傷的程度，通過臨床和科學(xué)研究對(duì)其潛在的病理機(jī)制進(jìn)行更深入的了解。