金潤銘　劉曉玲　陳雨露　黃思琦

【摘 要】文章主要采用采訪調(diào)查法，研究“保險+醫(yī)療”模式在江蘇地區(qū)推行的可能路徑。江蘇地區(qū)的保險產(chǎn)業(yè)十分發(fā)達，2019年保費收入高達3 750億元，高居全國第二，已具備推行該模式的基本經(jīng)濟條件。發(fā)展“保險+醫(yī)療”創(chuàng)新模式是由于信息不對稱，保險公司不具備大量患者的數(shù)據(jù)進行產(chǎn)品設(shè)計，缺乏有能力開拓市場且管理醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域的全方位人才。但保險公司的劣勢卻是醫(yī)院的優(yōu)勢。醫(yī)院可以幫助保險公司采集保險公司開發(fā)新的保險產(chǎn)品所需要的數(shù)據(jù)資料。如此一來，保險公司就可以直接獲得投保人的健康信息，從而精準(zhǔn)地對醫(yī)療保險產(chǎn)品定價，與醫(yī)院在一定程度上實現(xiàn)信息共享，實現(xiàn)更好的資源配置。

【關(guān)鍵詞】“保險+醫(yī)療”;合作模式;信息共享

【中圖分類號】F84 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1674-0688（2020）08-0252-03

0 引言

不管是從國家實施的政策扶持上，還是從居民需求上來看，我國的商業(yè)健康保險都面臨巨大的挑戰(zhàn)，同樣也是巨大的發(fā)展機會。如果要取得進一步發(fā)展，中國的健康保險產(chǎn)業(yè)勢必要采取必要的措施解決過快增長的醫(yī)療費用這一迫在眉睫的問題。因為信息不對稱的問題，所以當(dāng)前迫切需要一個方法來極大地降低醫(yī)療賠付中存在的道德風(fēng)險，促進醫(yī)療保險業(yè)的發(fā)阿展和完善。

“保險+醫(yī)療”模式可以減少賠付中的道德風(fēng)險，實現(xiàn)保險和醫(yī)療的深度合作。在這種模式下，事先已經(jīng)購買了商業(yè)保險的投保人前往定點醫(yī)院看病時，投保人醫(yī)療賬單的費用，只要包括在商業(yè)險的范圍內(nèi)（治療使用藥物不得超出報銷范圍），保險公司和醫(yī)院進行實時結(jié)算。這樣的模式可以有效地縮短患者的報銷流程，不但讓患者的索賠過程更加方便，而且減少了醫(yī)療費用的支出，減少患者的經(jīng)濟壓力。對醫(yī)院來說，“保險+醫(yī)療”模式可以有效地提升許多醫(yī)療資源（醫(yī)療設(shè)備、病床等）的利用效率，解決治病過程中產(chǎn)生的費用飛增這一長期性問題。這些好處是因為在這種模式下，醫(yī)院同時擔(dān)任了付費方和服務(wù)方的角色。在這種情況下，醫(yī)院自身對于處方的監(jiān)管會更加認(rèn)真且嚴(yán)格。長此以往，醫(yī)院的上層領(lǐng)導(dǎo)出于長期利益的考慮，將會更加重視醫(yī)療質(zhì)量，如此一來，更高的醫(yī)療質(zhì)量意味著更少的住院時間，病人的平均住院天數(shù)也會大大降低，病床流轉(zhuǎn)率會大大提高。在這種模式下，醫(yī)院有理由削減自己的開支，用最少的、最有效的資源去幫助患者進行病前、病后的健康管理，以減少后續(xù)的健康費用支出。這樣的保險產(chǎn)品無疑可以大幅減少醫(yī)院本身的費用支出。保險公司和醫(yī)院的這種直賠式服務(wù)和報銷結(jié)算系統(tǒng)將完全改變過去的模式——患者墊付后依據(jù)賬單和保單尋求保險公司賠付，實現(xiàn)一次保險業(yè)的大革新。

在全球范圍內(nèi)，保險與醫(yī)療相互合作的成功案例也有許多。美國早已建立了著名的“凱撒模式”;韓國的三星集團建立的三星醫(yī)院是韓國醫(yī)療水平最高的醫(yī)院之一;德國早在俾斯麥時期就在探索保險和醫(yī)療合作的方式;我國的山東濰坊陽光融合醫(yī)院、南京市仙林泰康鼓樓醫(yī)院都正在嘗試保險和醫(yī)療合作新模式。

1 研究綜述

截至2018年底，江蘇地區(qū)60歲及以上老年社會人口高達1 805.27萬，占戶籍人口的23.04%，較2017年同期增加49.06萬，占戶籍人口結(jié)構(gòu)比重增長0.53個百分點。由此看來，江蘇地區(qū)的人口健康老齡化的形勢無疑是復(fù)雜且嚴(yán)峻的，這也給現(xiàn)存的商業(yè)醫(yī)療健康險帶來了巨大的壓力。根據(jù)聯(lián)合國規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，江蘇早已步入“深度老齡化社會”階段。顯而易見的是，數(shù)量眾多的老年人群體對醫(yī)療和健康的基本需求必然與日俱增，醫(yī)療需求的遞增必然會導(dǎo)致醫(yī)療支出的增加。要想減輕傳統(tǒng)模式下基本醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?，必須嘗試探索開發(fā)新模式遏制保費的過快增長。但是這種新模式也不能只服務(wù)老年人群體，也必須能夠滿足大眾對保險的多種多樣的需求。因此，“保險+醫(yī)療”模式的推行可以說勢在必行。而本文研究其推行的模式，更是具有深遠的意義。

2 美國的“保險+醫(yī)療”合作模式

美國在發(fā)展中積累了大量的經(jīng)驗，尤其是在保險行業(yè)，美國在商業(yè)醫(yī)療健康險領(lǐng)域領(lǐng)先全世界一大步。美國的醫(yī)療工作者在管理式醫(yī)療上進行了大量的嘗試，并不斷總結(jié)經(jīng)驗，建立了許多值得借鑒的先進機制，這些機制中有些十分適合我國學(xué)習(xí)。美國已有99.5%的商業(yè)健康保險公司實行了管理式醫(yī)療的模式，其中比較著名的就是美國的凱撒集團。

凱撒集團現(xiàn)在是美國較大的健康維護組織之一，擁有890萬會員，會員覆蓋美國的8個地區(qū)及9個州。78%為企業(yè)集團參保，17%為政府購買的老人與低收入者醫(yī)療保險，5%為個人參保。該集團基本架構(gòu)為保險公司、醫(yī)院集團和醫(yī)生集團三位一體。凱撒集團的保險公司承擔(dān)的工作主要是銷售保險產(chǎn)品，并籌集經(jīng)費。集團的醫(yī)院機構(gòu)則承擔(dān)著保前體檢，保后維護投保人健康，為投保人提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)。作為一個以獲得經(jīng)濟利益為目的的大公司，凱撒集團與常規(guī)保險公司盈利方式相同，凱撒集團也僅僅對投保人在凱撒醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)進行會診產(chǎn)生的開銷付費。但這種模式也存在一些例外：凱撒集團的有些會員會因為一些原因選擇在其他的醫(yī)院就診，此時他們在外部醫(yī)院所產(chǎn)生的一切醫(yī)療開銷，凱撒集團都沒有報銷醫(yī)療費用的義務(wù)。用一句話概括凱撒集團的保險和醫(yī)療就是相互獨立，一致對外。集團內(nèi)部的醫(yī)生團體按規(guī)定不能前往其他醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)，該團體依合同為集團服務(wù)。

作為一個醫(yī)療保險巨頭，凱撒集團斥巨資建立了一套先進的醫(yī)生患者信息交流系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有許多的優(yōu)點：實時性，醫(yī)生可以通過該系統(tǒng)與患者進行實時交流，進行實時診療，并給出健康意見;預(yù)警性，該系統(tǒng)可以監(jiān)控醫(yī)生的行為，防止醫(yī)生給病人開出超出其需求的藥物，減少醫(yī)療開銷;方便性，在該系統(tǒng)上，病人可以實時預(yù)約排隊候診;大數(shù)據(jù)性，該系統(tǒng)本身包含了病人的一切健康數(shù)據(jù)，方便日后反復(fù)的復(fù)診。凱撒集團不像傳統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)，不會降低患者利益來減少自己的醫(yī)療開支。該集團通過先進的醫(yī)療服務(wù)來從根本上解決醫(yī)療費用過快增長的問題，切實維護患者利益。這種模式的成功案例十分值得其他國家借鑒與參考。

3 我國常規(guī)醫(yī)療保險合作模式存在的問題

我國醫(yī)保合作的模式主要是保險公司與醫(yī)療服務(wù)的提供方簽署合作協(xié)議，這樣，保險公司就具有了對醫(yī)療服務(wù)方行為的干預(yù)能力，具體體現(xiàn)在費用的監(jiān)管和醫(yī)療效果的考核上。但是這樣的模式也存在兩個問題。

3.1 保險公司往往處于弱勢地位

許多的商業(yè)保險公司往往無法在事先找到醫(yī)療服務(wù)方，沒有機會在事先干預(yù)醫(yī)療服務(wù)方的醫(yī)療行為。保險公司獲得的往往只有投保人提供的理賠發(fā)票，因此在源頭上減少醫(yī)療支出的措施往往不能實現(xiàn)。

3.2 公立大型醫(yī)院的壟斷地位

目前我國私立醫(yī)院的數(shù)量已經(jīng)超過公立醫(yī)院，但是在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面，公立醫(yī)院仍占據(jù)絕對優(yōu)勢。大型三甲公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格低、成本低，因此推行該模式獲得的收益較小，它們未必會愿意推行實施新模式。相反，該模式的推行，很可能會在一定程度上限制醫(yī)生的診療。盡管保險公司希望與醫(yī)院合作，尋求一個與醫(yī)院共同盈利的方式，或是直接斥資投資醫(yī)院或建立醫(yī)院，但是在實際操作過程中往往會遇到各種難題。截至目前，國內(nèi)尚未出現(xiàn)普遍認(rèn)可的發(fā)展模式。

4 “保險+醫(yī)療”模式在江蘇地區(qū)的推行路徑

4.1 參股或控股方式

保險公司直接控有醫(yī)療機構(gòu)的股份，因此能夠經(jīng)過股東大會參加醫(yī)療機構(gòu)的日常運營管理。參與運營管理后，保險公司就具備了監(jiān)督管理的能力，保險公司可以要求醫(yī)院合理地削減醫(yī)療費用支出。同時，保險公司可以要求醫(yī)院共享病人的健康信息，以便于在保前依據(jù)每個人的健康狀況實行精準(zhǔn)定價。區(qū)別于傳統(tǒng)的一刀切模式，這種方式可以讓健康的病人少花錢，同時不損害保險公司的利益。這種方式使得保險公司和醫(yī)療機構(gòu)共同擔(dān)負盈虧，實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)，利益共享。

4.2 簽署合作協(xié)議

近些年，我國的保險公司主要通過與醫(yī)院簽訂協(xié)議的方式確定定點醫(yī)院來實現(xiàn)保險醫(yī)療的合作。在這種模式下，保險公司缺少機會直接監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，難以減少醫(yī)療機構(gòu)費用的支出（藥品和器械）。同時，由于信息不對稱，保險公司不能完全了解投保人的健康情況，在缺少信息的情況下，保險公司很難對自己的保險產(chǎn)品精準(zhǔn)定價，因此只能選擇一個折中的較高的價格，這種價格也會抑制健康的投保人購買醫(yī)療險的意愿。

但是，如果實行“按數(shù)目付費”或“按病型付費”的方式。保險公司可以自主選擇醫(yī)療水平先進、信用狀況優(yōu)良的醫(yī)院洽談合作事宜，實現(xiàn)這兩種付費方式中的一種或者兼而有之。若實行按數(shù)目付費的方式，保險公司每個月根據(jù)投保就診的數(shù)量，交一筆固定的費用給醫(yī)院，由醫(yī)院完全承擔(dān)投保人的醫(yī)療服務(wù)義務(wù)。在這種模式下，醫(yī)院必須自行承擔(dān)超出保險公司支付費用部分的支出，而低于保險公司支出費用的部分將作為盈余的收入，全部歸醫(yī)院獲得。由此一來，受利益驅(qū)使，醫(yī)院就會避免給病人做不必要的檢查，避免開一些昂貴的不必要的藥物。若實行按病種付費，保險公司和醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，協(xié)商好每一種疾病治療的方案、過程和費用。這種方式下，投保人去醫(yī)院就醫(yī)時，醫(yī)院直接根據(jù)協(xié)議中確定的價格向保險公司索要治療費用。醫(yī)院也必須根據(jù)協(xié)議中規(guī)定的治療方案和藥物對投保人進行診療。這種模式可以實現(xiàn)精準(zhǔn)定價，控制賠付成本。

4.3 由保險公司直接建立醫(yī)院

就像美國的凱撒集團一樣，保險公司和醫(yī)院同屬一個集團。因為共同利益關(guān)系，所以這種模式對醫(yī)療費用的控制效果最好。但是，保險公司新建醫(yī)院所投入的資本往往巨大，而本身盈利效果有限，除非有政策支持，否則實施效果未必理想。目前，南京仙林鼓樓醫(yī)院正在嘗試該模式。

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