陳兆夷，劉有理，黃志剛，王光明，鄧衍部，賀道興，韓圓圓

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)是指將內(nèi)鏡送至十二指腸降部，尋找十二指腸乳頭，造影導(dǎo)管經(jīng)活檢管道內(nèi)插入至乳頭開(kāi)口處，通過(guò)造影劑注入后的X線攝片了解胰膽管病變情況[1]。ERCP已成為胰膽疾病重要的診治手段，但由于行ERCP的病人解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，導(dǎo)致初次ERCP存在一定的選擇性插管失敗率[2]。有報(bào)道[3]稱，ERCP初次選擇性插管失敗率為6%～22%，并與多種因素有關(guān)。因此，本研究納入2016年12月至2018年12月于我院行ERCP的345例病人，研究ERCP選擇性插管困難的危險(xiǎn)因素，以期為提高ERCP選擇性插管成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)術(shù)前診斷為膽系疾病，符合ERCP相關(guān)指征[4]且同意行ERCP診療操作；(3)接受切開(kāi)刀輔助導(dǎo)絲插管，經(jīng)十二指腸主乳頭進(jìn)行選擇性膽管插管；(4)手術(shù)均由2名高級(jí)職稱外科醫(yī)生完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)二次開(kāi)展ERCP術(shù)者；(2)需開(kāi)展改變十二指腸乳頭正常解剖結(jié)構(gòu)的外科手術(shù)病人；(3)單純胰管插管未施行選擇性插管者；(4)嚴(yán)重膽道、腹腔感染或造影劑過(guò)敏;(5)合并嚴(yán)重心腦血管疾病，心肺等器官功能障礙。本研究納入345例病人中40例出現(xiàn)選擇性插管困難，設(shè)為觀察組，其余305例設(shè)為對(duì)照組。2組性別、年齡、急診ERCP、ERCP指征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 采用德國(guó)IBA ROVI-8型數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)輔助操作，采用日本 Olympus CV-260內(nèi)鏡主機(jī)，使用配套的三腔乳頭切開(kāi)刀輔助145～260 cm斑馬導(dǎo)絲插管，將Olympus TJF260十二指腸鏡插至十二指腸乳頭部，觀察周圍憩室、乳頭形態(tài)、膽管結(jié)構(gòu)等。插管采導(dǎo)絲超選膽管技術(shù)，用切開(kāi)刀替代造影導(dǎo)管，導(dǎo)絲置入切開(kāi)刀后沿膽管走向進(jìn)行插管，以插管器械插進(jìn)內(nèi)鏡孔道后計(jì)時(shí)開(kāi)始。若總插管時(shí)間>10 min或反復(fù)插管次數(shù)>5次則判定為選擇性插管困難[5]。記錄2組病人一般病歷資料及相關(guān)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，包括性別；年齡：≤60歲，>60歲；是否為急診ERCP；ERCP指征：膽總管結(jié)石，膽管癌，胰腺癌癥；憩室分布：無(wú)、乳頭中心非對(duì)稱性憩室、乳頭中心對(duì)稱性憩室、憩室內(nèi)乳頭；是否為十二指腸乳頭松弛且較長(zhǎng)；是否出現(xiàn)膽總管彎曲成角；膽胰管匯合方式：U型、Y型、V型；乳頭形態(tài)：正常，膨大、偏斜、狹窄；是否出現(xiàn)膽總管下段狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 ERCP選擇性插管困難發(fā)生率及單因素分析 345例行ERCP病人選擇性插管困難40例，插管困難率11.59%；觀察組憩室分布、十二指腸乳頭松弛且較長(zhǎng)、膽總管彎曲成角、膽胰管匯合方式、乳頭形態(tài)、膽總管下段狹窄差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 ERCP選擇性插管困難發(fā)生率及單因素分析[ n；構(gòu)成比(%)]

2.2 ERCP選擇性插管困難多因素分析 以是否出現(xiàn)插管困難為因變量，表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，逐步回歸的方式篩選變量，變量賦值見(jiàn)表3，logistic回歸分析顯示，十二指腸乳頭松弛且較長(zhǎng)(OR=3.126)、膽總管彎曲成角(OR=2.811)、憩室內(nèi)乳頭(OR=2.703)、乳頭中心非對(duì)稱性憩室(OR=2.033)是ERCP選擇性插管困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

3 討論

ERCP術(shù)最早報(bào)道于20世紀(jì)60年代后期，外科醫(yī)生將十二指腸鏡置入十二指腸降部，明確十二指腸乳頭位置，造影導(dǎo)管插入活檢管道內(nèi)到達(dá)乳頭開(kāi)口部，通過(guò)造影劑注入后的X線攝片顯示胰膽管情況，在膽、胰腺相關(guān)疾病的診治中廣泛運(yùn)用。例如ERCP膽總管取石是治療膽總管結(jié)石的主要方案，但前提在于成功進(jìn)行選擇性膽管插管。將攜帶導(dǎo)絲的切開(kāi)刀或造影導(dǎo)管放置于十二指腸乳頭開(kāi)口位置，隨后通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入膽總管，是選擇性膽管插管的主要路徑[7]。近年來(lái)雖然ERCP技術(shù)得到明顯提高，但初次經(jīng)導(dǎo)絲選擇性膽管插管仍存在6%～22%的失敗率，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生或十二指腸結(jié)構(gòu)相對(duì)完整也仍然有6%～10%的插管失敗率。如何提高插管成功率，降低反復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間插管帶來(lái)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍是該領(lǐng)域的重點(diǎn)關(guān)注課題[8]。

表3 自變量賦值

表4 ERCP選擇性插管困難多因素分析

本研究插管困難率11.59%，在既往研究中屬于較低水平[9]，一方面因?yàn)楸狙芯考{入病例數(shù)有限，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方面可能存在一定誤差；另一方面，本研究ERCP術(shù)操作人均為兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生。本研究中，ERCP選擇性插管困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為十二指腸乳頭松弛且較長(zhǎng)、膽總管彎曲成角、憩室內(nèi)乳頭、乳頭中心非對(duì)稱性憩室，四項(xiàng)均為解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)因素，與既往報(bào)道[10]結(jié)果一致。對(duì)于十二指腸乳頭松弛且較長(zhǎng)的病人，其膽總管內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)可能出現(xiàn)不同程度的扭曲，這導(dǎo)致難以掌握膽總管軸向，且因?yàn)閷?dǎo)絲前半部分存在一定的親水性，導(dǎo)致其支撐性有所降低，以上原因均可能造成膽管插管失敗[11]。汪潤(rùn)芝等[12]報(bào)道了膽總管彎曲成角是膽總管結(jié)石ERCP選擇性插管困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果與之相符，膽總管彎曲成角者其內(nèi)段存在軸向改變，這會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)絲選擇性置入膽管時(shí)出現(xiàn)額外阻力，可能因?qū)Ыz抵住膽管壁導(dǎo)致插管困難。

關(guān)于十二指腸憩室的有無(wú)及分布成為近年來(lái)ERCP選擇性插管失敗研究的重點(diǎn)方向，本研究憩室分布中憩室內(nèi)乳頭以及乳頭中心非對(duì)稱性憩室均是ERCP選擇性插管困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要原因在于憩室的存在引起乳頭解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化進(jìn)而影響插管。憩室內(nèi)乳頭主要對(duì)乳頭內(nèi)部結(jié)構(gòu)、開(kāi)口視野以及插管方向等造成影響，使選擇性插管難度增加。乳頭中心非對(duì)稱性憩室會(huì)使乳頭解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，這主要對(duì)膽管末端走向產(chǎn)生影響,從而使選擇性插管難度增加[13]。但也有學(xué)者[14]認(rèn)為，合并十二指腸憩室在一定情況下對(duì)ERCP 術(shù)膽管插管不造成明顯影響，只要憩室對(duì)操作視野影響不大，在對(duì)十二指腸乳頭充分暴露后，對(duì)膽管路徑進(jìn)行精確評(píng)估，就能保證插管不受明顯影響。

綜上所述，ERCP選擇性插管困難出現(xiàn)率較高，十二指腸乳頭松弛且較長(zhǎng)、憩室分布、膽總管彎曲成角等解剖因素均會(huì)影響插管成功率。