曹智璇　史云佳　田鋒亮　李延萍

【摘 要】 李延萍主任中醫(yī)師認(rèn)為慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）的發(fā)病及治療與絡(luò)病理論密切相關(guān);具有久病兼痛、易滯易瘀易積和難愈的絡(luò)病臨床特點(diǎn);其辨治應(yīng)分發(fā)病期和緩解期，發(fā)病期病在腑在“經(jīng)絡(luò)”，以治氣為主兼通“脈絡(luò)”，緩解期病在臟在“脈絡(luò)”，以治血為主兼消積滯，適當(dāng)配伍辛味及蟲類通絡(luò)藥;主張?jiān)缭\早治，重視調(diào)護(hù)。

【關(guān)鍵詞】 絡(luò)病;慢性萎縮性胃炎;李延萍;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號】R573.3+2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2020）14-0086-04

Experience of Li Yanping in the Treatment of CAG Focusing on Collateral Disease

CAO Zhixuan1，3 SHI Yunjia2，3 TIAN Fengliang3* LI Yanping3△

1.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine ，Chengdu 610075， China;

2.Hunan University of Traditional Chinese Medicine ，Changsha 410007， China;

3. Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chongqing 400021， China

Abstract：Li Yan-ping，Chief physician of TCM ，considers that pathogenesis and treatment of chronic atrophic gastritis （CAG） is closely related to collateral disease theory.CAG has clinical symptoms of collateral disease，Which are long illness and pain， blocking and hyperpiasia，and difficulty to cure. The differentiation of CAG should be divided into two periods ，including onset and remission stages，which we shuold focus on Fu and Jingluo and regulating Qi as well as dredging MaiLuo in onset stage， we should attach importance to Zang and Mailuo and the circulation of blood as well as eliminate block in remission phase.Meanwhile，adding pungent drugs and insect drugs as supplement. Li advocates early diagnosis and treatment，also stresses the importance of disease prevention and? the adjustment of diet custom and emotions.

Keywords：Collateral Disease; CAG; LI Yanping; Experience of Famous Doctor

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是胃粘膜上皮和腺體萎縮，粘膜變薄，粘膜肌層增厚及伴有腸上皮化生，異型增生為特征的慢性胃病，其發(fā)生與幽門螺旋桿菌感染、膽汁返流、免疫、藥物損傷、胃黏膜微循環(huán)的改變、年齡、高鹽、過熱、低維生素飲食及遺傳因素有關(guān)，是多種因素綜合作用的結(jié)果，被定為一種癌前疾病，多伴有腸化和上皮內(nèi)瘤變，其診斷需胃鏡下活檢明確[1-3]。治療上如有幽門螺桿菌感染及時(shí)給予根治;針對伴隨癥狀予改善糜爛、膽汁返流、胃動力等;伴高級別上皮內(nèi)瘤變時(shí)給予手術(shù)治療，但針對萎縮腸化本身無有效藥物。

目前國內(nèi)諸多醫(yī)家針對CAG進(jìn)行了系列的中醫(yī)臨床及實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果提示除了緩解癥狀，在一定程度上可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)胃粘膜萎縮及腸化，預(yù)防癌變的發(fā)生。李延萍主任中醫(yī)師系重慶市名中醫(yī)、成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師、重慶市中醫(yī)院名中醫(yī)傳承工作室老師，從事臨床科研教學(xué)工作30余年，使用絡(luò)病理論辨證論治CAG取得了很好的臨床療效，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)簡述如下。

1 CAG與絡(luò)病

1.1 絡(luò)病理論 絡(luò)者，絡(luò)脈也?！鹅`樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！泵鞔_闡釋絡(luò)脈是從經(jīng)脈支橫別出的分支。絡(luò)脈又可分為“經(jīng)絡(luò)”之絡(luò)和“血絡(luò)”之絡(luò)，后者亦稱“脈絡(luò)”，經(jīng)絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣，脈絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行血液[4]，二者共同發(fā)揮通榮衛(wèi)，滲氣血之用，如《素問·氣穴》曰：“孫絡(luò)三百六十五穴會，以溢奇邪，以通榮衛(wèi)”，又有《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸把?dú)庵?，輸于諸絡(luò)?！备鞣N病理因素影響絡(luò)脈氣血流通滲灌，致使絡(luò)脈功能、甚至結(jié)構(gòu)失常，發(fā)為絡(luò)病。

《金匱要略》提出了辛甘發(fā)散，易宣透絡(luò)道;蟲類走竄，擅搜邪剔絡(luò)[5]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》描述：“病久入絡(luò)，不易除根”“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，以“通絡(luò)”作為治療絡(luò)病的總原則，又分為“祛邪通絡(luò)”和“扶正通絡(luò)”兩類，常用辛潤、辛香、辛溫、蟲蟻祛邪通絡(luò)法和補(bǔ)虛通絡(luò)法[6]。現(xiàn)代醫(yī)家吳以嶺教授[7]認(rèn)為絡(luò)病指邪入十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)、血絡(luò)等而發(fā)生的病變，因絡(luò)失通暢或滲灌失常出現(xiàn)瘀血阻絡(luò)、絡(luò)脈絀急、絡(luò)虛不榮的病機(jī)改變，治療上選用辛溫通絡(luò)和辛潤通絡(luò)等法。

1.2 從絡(luò)病理論闡釋CAG病機(jī)演變 李延萍主任中醫(yī)師認(rèn)為或寒、熱、濕、毒內(nèi)侵，或飲食失節(jié)，或情志失調(diào)，或年老體衰，內(nèi)、外因相合于人體均可導(dǎo)致絡(luò)脈失和，胃腑“經(jīng)絡(luò)”不通，甚則胃絡(luò)損傷，起病病位在腑在氣;若病久反復(fù)不愈，“脾胃同居中焦，以膜相連”，胃腑絡(luò)脈受損，必影響及脾臟，日久出現(xiàn)脾胃虛弱，氣血化生乏源，絡(luò)脈失養(yǎng)而絡(luò)虛不榮，或兼有邪毒、濕熱、痰濁、瘀血等阻滯，此時(shí)邪氣入深，由氣及血，由“經(jīng)絡(luò)”及“脈絡(luò)”，病在臟在血。

慢性胃病患者早期邪氣尚淺，病在“經(jīng)絡(luò)”在氣，胃鏡下可見粘膜腫脹，或見膽汁反流、糜爛、潰瘍等;日久胃絡(luò)失于潤養(yǎng)而成萎，邪氣入深，病在“脈絡(luò)”在血，胃鏡下可見黏膜變薄，以白為主，血管顯露，發(fā)為CAG;疾病進(jìn)一步遷延不愈，凝痰敗瘀邪毒相互搏結(jié)，形成包塊，胃鏡下可見顆粒狀、結(jié)節(jié)狀、扁平增生樣改變，重者見瘤變。CAG有從氣到血，從“經(jīng)絡(luò)”到“脈絡(luò)”，從腑到臟的病機(jī)演變過程，與“胃粘膜炎癥-萎縮-腸化-異型增生-癌變”的病理演變規(guī)律相符[8]。

1.3 從絡(luò)病闡釋CAG的臨床特點(diǎn)

1.3.1 病久或兼痛 葉天士云：“痛為脈絡(luò)中氣血不和”，李延萍主任中醫(yī)師認(rèn)為CAG患者病久入絡(luò)入血，氣血不和，多伴胃脘痛，或隱痛、脹痛、灼痛、刺痛等。痛因?qū)嵳咧^“不通則痛”，因虛者謂“不榮則痛”，CAG既有絡(luò)實(shí)不通之痛，也因久病絡(luò)脈失養(yǎng)絡(luò)虛之痛。

1.3.2 易滯易瘀易積 李延萍主任中醫(yī)師認(rèn)為CAG日久，各種內(nèi)外因素傷及胃絡(luò)，絡(luò)氣郁滯，絡(luò)血稽留日久，聚而不散，痰、瘀、毒邪單獨(dú)或交互凝滯，則易成積，形成包塊或癌變，臨床中內(nèi)鏡下可見胃內(nèi)胃粘膜腸化或異型增生，如《素問·舉痛論》有云：“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣?！币嘤袑W(xué)者認(rèn)為CAG加重及癌前病變的發(fā)生，與瘀毒互結(jié)有直接關(guān)系[9]。

1.3.3 難治愈 CAG一般病程均較長，且治療時(shí)間較長，部分逆轉(zhuǎn)或控制病情，但部分患者治療難以取效。萎縮性胃炎的發(fā)生以正虛及老年之人多見，開始起病隱匿，無臨床癥狀，不易察覺，病久正氣漸傷，如若治療不當(dāng)，愈發(fā)難治且纏綿難愈。趙智強(qiáng)教授[10]認(rèn)為痰瘀搏結(jié)為CAG久病難愈之源，凝痰敗瘀相互膠著，難以速去。

2 從絡(luò)病分期辨治CAG

李延萍主任中醫(yī)師認(rèn)為本病總屬絡(luò)虛夾實(shí)，其虛以絡(luò)氣虛及陽虛為主，或兼見陰虛，主要是由于久病耗傷，或者長期使用疏肝行氣、寒涼清熱藥物所致，夾實(shí)則以絡(luò)脈氣滯不通，濕熱、痰濁、瘀血阻絡(luò)為主，正如葉天士所說：“胃病久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！迸R床上常分期治療，根據(jù)有無癥狀分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期病在腑在“經(jīng)絡(luò)”，以治氣為主，兼通“絡(luò)脈”;緩解期病在臟在“脈絡(luò)”，以治血為主，兼消積滯，但均需注意扶正祛邪的關(guān)系，注意標(biāo)本側(cè)重與兼顧。

2.1 發(fā)作期（在腑在“經(jīng)絡(luò)”，治氣兼通“脈絡(luò)”） 李延萍主任中醫(yī)師認(rèn)為本病發(fā)作期患者出現(xiàn)胃脹、胃痛、打嗝、泛酸、燒心、嘔吐等一系列臨床癥狀，內(nèi)鏡下可伴見粘膜腫脹、糜爛、潰瘍、膽汁反流等征象，病機(jī)主要以胃腑“經(jīng)絡(luò)”不通，胃絡(luò)郁滯為主，治以通腑治氣為主，兼顧通其“脈絡(luò)”，同時(shí)避免各種原因加重絡(luò)阻，多祛邪扶正同用，祛邪為主，扶正為輔。

絡(luò)脈氣滯者，以疏肝理氣通絡(luò)為主，予以柴胡類方，使用柴胡、香附、枳殼、陳皮、木香、佛手等藥適當(dāng)配伍;絡(luò)脈郁熱者，以清熱通絡(luò)、解毒通絡(luò)為主，給予清胃散或丹梔逍遙散類方，使用郁金、黃連、黃芩、梔子、赤芍、丹皮、白花蛇舌草等;濕熱阻絡(luò)者，以清熱化濕、辛散通絡(luò)為主，如溫膽湯、平胃散類方，使用半夏、厚樸、白豆蔻、藿香、佩蘭、陳皮、竹茹、薏苡仁等;臟寒腑熱，絡(luò)氣不通者，予瀉心湯類方，根據(jù)臨證寒熱多少加減;兼見胃絡(luò)氣虛，以益氣通絡(luò)法為主，予四君子湯加減，使用人參、太子參、黃芪、白術(shù)等;兼胃絡(luò)陰虛，以養(yǎng)陰通絡(luò)為主，給予益胃湯或沙參麥冬湯類方，使用沙參、麥冬、石斛、白芍、玉竹、生地等藥物，以胃絡(luò)瘀阻為主或兼瘀血阻絡(luò)者，以活血通絡(luò)法為主或加用，血府逐瘀湯加減，酌用三七、丹參、當(dāng)歸、五靈脂、莪術(shù)、赤芍等。

2.2 緩解期（在臟在“脈絡(luò)”，治血兼消積） 李延萍主任中醫(yī)師認(rèn)為緩解期患者無明顯臨床癥狀，內(nèi)鏡下無粘膜充血腫脹、糜爛、潰瘍、膽汁反流等征象，僅可見黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，黏膜血管顯露，或兼增生樣改變，病機(jī)以脾虛胃絡(luò)不榮，“脈絡(luò)”瘀阻，瘀痰毒邪交阻，絡(luò)息成積為主，治療以治血益氣通絡(luò)為主，兼顧消積，常以益氣通絡(luò)法、溫陽通絡(luò)法、養(yǎng)血通絡(luò)法、化痰通絡(luò)法、活血通絡(luò)法、解毒通絡(luò)法為主，多祛邪扶正同用，扶正為主，祛邪為輔。

絡(luò)脈氣虛者，以益氣通絡(luò)法為主，予補(bǔ)中益氣湯加減，使用黃芪、人參、太子參、白術(shù)等;絡(luò)脈虛寒者，以溫陽通絡(luò)法為主，予理中湯或黃芪建中湯加減，使用干姜、肉桂、桂枝、黃芪、黨參等;絡(luò)血不足者，可用八珍湯加減，或加用當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血通絡(luò);輔以活血通絡(luò)法之品，如三七、丹參、當(dāng)歸、五靈脂、莪術(shù)、赤芍等;兼有痰濁阻絡(luò)者，以化痰通絡(luò)為法，方用二陳湯加減，使用半夏、陳皮、貝母、薏苡仁、牡蠣、瓜蔞、石菖蒲等;毒邪積絡(luò)者，可適當(dāng)配伍解毒通絡(luò)藥，但需區(qū)分為陽毒阻絡(luò)和陰毒阻絡(luò)，陽毒阻絡(luò)加用清熱解毒通絡(luò)，多用白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英、石見穿、白英、蛇莓、腫節(jié)風(fēng)、藤梨根、紅豆杉等，陰毒阻絡(luò)，加用祛寒解毒通絡(luò)，用急性子、桂枝、淫羊藿、巴戟天、補(bǔ)骨脂、八月札、雄黃等。

3 適當(dāng)配伍辛味及蟲類通絡(luò)藥

葉天士提出“絡(luò)以辛為泄”“攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”，常用辛藥通絡(luò)，認(rèn)為辛能散、能行、能通，可以走竄通絡(luò)[11]。李延萍主任中醫(yī)師在臨床中多根據(jù)病情需要選用辛味藥，多分為辛溫、辛香和辛潤，如辛溫之桂枝、細(xì)辛;辛香之降香、砂仁、小茴香;辛潤之當(dāng)歸、桃仁等。

《臨證指南醫(yī)案·積聚》曰：“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走之諸靈，俾飛者升、走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間”“輒仗蠕動之物，松透病根”。李延萍主任中醫(yī)師認(rèn)為萎縮性胃炎后期如有頑痰凝瘀痼結(jié)之征，尋常草木常不能達(dá)效，常配伍使用蟲類藥物，如全蝎、蜈蚣、僵蠶、土鱉蟲、九香蟲等，但蟲蟻之品辛散走竄，易耗氣傷血，需注意用量及配合補(bǔ)氣養(yǎng)血潤燥之品。

4 強(qiáng)調(diào)早診早治，重視調(diào)護(hù)

李延萍主任中醫(yī)師認(rèn)為CAG如能在淺表性胃炎階段積極進(jìn)行干預(yù)治療，能有效阻斷病情進(jìn)展為萎縮;CAG早期通過胃鏡診斷、治療，則能逆轉(zhuǎn)或控制萎縮進(jìn)程;如出現(xiàn)腸化，則需積極治療，防止癌變;如出現(xiàn)高級別瘤變，在內(nèi)鏡治療后服用中藥則能預(yù)防再發(fā);其次是要重視調(diào)護(hù)，調(diào)護(hù)既是預(yù)后的關(guān)鍵，也是祛除病因，未病先防的重要內(nèi)容，調(diào)護(hù)關(guān)鍵在于節(jié)飲食，調(diào)情志，適運(yùn)動，尤其是要重視情志調(diào)攝，研究表明更年期女性慢性萎縮性胃炎的發(fā)病率逐漸升高，中醫(yī)證型以肝郁氣滯證最為常見[12]。早期胃鏡下發(fā)現(xiàn)并合理診治，配合調(diào)護(hù)，能明顯改善患者預(yù)后。

5 案例分析

米某，女，58歲。2018年4月5日初診。主訴：胃脘間斷隱痛不適7月。患者7月前因胃脘隱痛不適，至陸軍醫(yī)科大學(xué)附屬新橋醫(yī)院就診，查胃鏡提示慢性萎縮性胃炎（C2），病理提示粘膜萎縮伴局灶性腸化，C13呼氣試驗(yàn)陽性，予根治幽門螺桿菌治療2周后患者胃痛緩解，但仍感胃脘不適，偶有反酸，間斷口服奧美拉唑抑酸，胃復(fù)春及羔羊胃提取物b12膠囊治療萎縮，但患者始終感胃脘隱痛不適感，遂來門診求治。刻診：胃脘隱痛不適，偶有反酸，無脹痛感，無噯氣、呃逆，時(shí)口干不苦，進(jìn)食可，二便正常，眠差，入睡難，易醒多夢。舌質(zhì)偏黯紅，有裂紋，舌邊齒痕，苔薄黃，脈沉弦偏數(shù)。中醫(yī)診斷：胃脘痛，脾虛胃絡(luò)瘀阻，郁熱傷津，治以益氣化瘀通絡(luò)清熱，自擬益胃消瘀方加減。處方如下：薏苡仁30 g，當(dāng)歸10 g，石見穿10 g，茯神15 g，甘草6 g，陳皮10 g，浙貝母15 g，太子參10 g（另煎），牡丹皮15 g，合歡皮30 g，三七粉6 g（沖服），法落海15 g，莪術(shù)15 g，丹參15 g，石斛10 g，白術(shù)15 g，蒲公英30 g。6劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2018年4月12日二診，患者述胃脘不適有所緩解，未再反酸，睡眠仍差，舌質(zhì)偏黯紅，舌有裂紋，舌邊齒痕，苔薄黃，脈沉弦。上方基礎(chǔ)上加煅牡蠣30 g，繼服12劑。

2018年4月26日三診，患者述胃脘不適未發(fā)，睡眠有所好轉(zhuǎn)，舌偏黯紅，舌邊齒痕，苔薄黃，脈沉弦。予二診方去蒲公英、合歡皮、牡丹皮、陳皮，加全蝎6 g，降香10 g，12劑。后基本守用三診方，共間斷服藥6月，一直未述不適，遂停藥。2019年4月復(fù)查胃鏡仍提示慢性萎縮性胃炎，囑其定期復(fù)查。

按：患者為一中年女性，因胃脘痛診斷為慢性萎縮性胃炎，幽門螺桿菌感染;中醫(yī)考慮病因濕熱疫毒之邪阻滯中焦胃腑，脾胃升降失常，胃絡(luò)郁阻，日久瘀血阻絡(luò)，故見胃脘隱痛不適，久病耗傷正氣，絡(luò)氣不足，絡(luò)脈郁阻，郁熱傷津，故見口干，舌有裂紋，絡(luò)氣不足，絡(luò)脈瘀阻，故見舌黯、脈沉弦。故辨證為脾虛胃絡(luò)瘀阻，郁熱傷津，治以益氣化瘀通絡(luò)清熱，方中太子參、白術(shù)、茯神、甘草益氣通絡(luò);當(dāng)歸、三七、莪術(shù)、丹參、牡丹皮活血通絡(luò);陳皮、苡仁、浙貝母化痰祛濕通絡(luò);蒲公英、石見穿清熱通絡(luò);石斛養(yǎng)陰通絡(luò)，服藥后患者胃脘不適好轉(zhuǎn)，后加降香辛散通絡(luò)，全蝎搜剔通絡(luò)，共奏益氣祛瘀化痰通絡(luò)之效，本方切合病機(jī)，故取得良好的臨床效果。

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（收稿日期：2020-03-23 編輯：陶希睿）

基金項(xiàng)目：重慶市中醫(yī)院李延萍名中醫(yī)傳承工作室項(xiàng)目。

作者簡介：曹智璇（1996-），女，漢族，研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治脾胃病。E-mail：2654614838@qq.com

通信作者：田鋒亮（1980-），男，漢族，碩士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橄到y(tǒng)疾病的中醫(yī)診治。E-mail：17325728@qq.com

指導(dǎo)老師：李延萍（1963-），女，漢族，本科，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治消化系統(tǒng)、風(fēng)濕疾病。E-mail：840051779@qq.com