何志兵 陳 敏 楊 峰 武夏夏

(湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院1 放射科,2 婦產科,襄陽市 441000,電子郵箱：309461988@qq.com)

醫(yī)學影像學是醫(yī)學院校本科教學中的重要學科之一,傳統(tǒng)的講授式教學法由于缺少靈活性及臨床病史資料不全等缺點,在醫(yī)學影像學臨床帶教過程中難以調動學生的學習興趣,導致學生學習效率不高,知識掌握程度不理想[1]?；趫D像儲存與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system,PACS)病例庫的案例教學法(case-based learning,CBL)可以充分調動學生學習的積極性、主動性；通過對PACS病例庫中完善的病史資料進行分析、歸納,可讓學生們形成獨立分析疾病的思維,從而提高學生的臨床診斷思維能力[2]。CBL是一種以教師為引導、案例為基礎的教學方法,它要求學生對案例進行查閱、分析和討論,從而理解和掌握與案例相關的一些理論知識,其核心是“以病例為先導,以問題為基礎,以學生為主體,以教師為主導”的小組討論式教學；比較影像學(comparing imaging,CI)是重要的影像學教學方式,它不僅要求學生了解不同影像學檢查在診斷不同疾病中的價值,更重要的是為其在今后的臨床工作中能為不同的患者更準確地選擇影像檢查方法打下一定基礎；同時,CI的發(fā)展也對以前的影像診斷思維方式和醫(yī)學教學模式提出新的挑戰(zhàn)和要求。為克服傳統(tǒng)教學方法的弊端,本研究將基于PACS的CI聯(lián)合CBL應用于醫(yī)學影像學的教學中,取得良好效果,現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖北醫(yī)藥學院第四臨床學院2014級臨床本科專業(yè)142名學生為研究對象,在2017年度秋季學期(第5學期)開設醫(yī)學影像學課程教學；按照隨機數(shù)字表法將學生分成觀察組和對照組,各71名。觀察組中男性34名、女性37名,年齡(21.06±0.64)歲；對照組中男性35名、女性36名,年齡(21.25±0.53)歲。兩組學生的年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 方法 觀察組采用基于PACS的CI聯(lián)合CBL教學法,對照組采用傳統(tǒng)講授式教學法。

1.2.1 對照組教學方法：采用傳統(tǒng)教學模式,即完全由帶教老師講授,先講授疾病的病因、病理及臨床表現(xiàn),再講影像學檢查方法和影像學表現(xiàn),最后講授影像學診斷和鑒別診斷；40 min/學時,共72學時。

1.2.2 觀察組教學方法：利用湖北醫(yī)藥學院第四臨床學院建立的PACS實驗室,通過連接附屬襄陽市第一人民醫(yī)院的PACS服務器建立完善的PACS病例庫,病例庫數(shù)據(jù)包括患者的基本信息、臨床表現(xiàn)、癥狀體征、手術、病理及DR、CT、MRI圖像等資料。學生以PACS實驗室病例庫中的案例為基礎,在授課老師組織、引導下對案例進行分析和討論,并查閱PACS中的DR、CT及MRI等影像資料,充分理解和掌握與案例相關的醫(yī)學影像學概念及原理,還可通過PACS學習醫(yī)學影像學課程、查閱病例、調節(jié)圖像窗寬、窗位、三維重建、模擬書寫閱片報告、模擬醫(yī)院影像科工作流程,提前適應臨床工作。上課前2～3 d,授課老師將課程知識要點及討論內容發(fā)給學生,學生利用網(wǎng)絡查閱相關資料,把遇到的問題記錄下來,然后在課堂上討論解決。教學中,授課老師不直接參與學生之間的討論,以PACS中典型病例庫的案例為基礎,以問題為導向開展CBL教學。學生針對帶教老師的引導式提問進行討論,各抒己見,老師在討論過程中不做任何評論,討論結束后,帶教老師引入病例相關的DR、CT影像學表現(xiàn),并結合學生討論內容總結其影像學診斷及鑒別診斷；同時,授課教師會闡明各影像學檢查在相關病例影像學診斷中的價值,并對比不同影像學檢查的優(yōu)缺點。由于課程安排更為緊湊、合理,總課時數(shù)由72學時縮短至60學時,40 min/學時。

1.3 觀察指標 (1)在學期初、期中及期末授課時各抽查一次學生的出勤率。(2)期末時,組織兩組學生參加醫(yī)學影像學期末考試,分為理論考試和實踐技能考核,各考核科目總分均為100分。(3)綜合測評。調查教學方式能否提高學生學習效果,指標包括學習主動性、臨床思維能力、臨床應用能力；調查學生對教學方式的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,組間比較采用χ2檢驗或確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組學生的出勤率 在本學期開始,兩組學生的出勤率差異無統(tǒng)計學意義；在期中、期末,觀察組學生的出勤率高于對照組學生(P<0.05)。見表1。

表1 兩組學生的出勤率比較[n(%)]

2.2 兩組學生的期末考試成績 觀察組學生理論考試成績?yōu)?84.67±4.19)分,實踐技能考核成績?yōu)?90.16±4.33)分；對照組學生期末理論考試成績?yōu)?73.47±5.13)分,實踐技能考核成績?yōu)?79.68±5.52)分；觀察組學生理論考試成績、實踐技能考核成績均高于對照組(t=14.248,P<0.001；t=12.587,P<0.001)。

2.3 兩組學生的綜合測評結果 觀察組學生認為教學方式能提高學習主動性、臨床思維能力、臨床應用能力的比例，對教學方法的滿意度均高于對照組學生(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組學生教學效果及對教學方法的滿意度比較[n(%)]

3 討 論

醫(yī)學影像學是一門連接基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的紐帶式學科,具有實踐性、專業(yè)性較強的特點。傳統(tǒng)的醫(yī)學影像學理論課教學方法是屬于典型的“填鴨式”灌輸方法,其以教師為中心,滿堂講解書本知識,而學生只是被動地去接受這些知識。由于醫(yī)學影像學的內容相對枯燥乏味,加之專業(yè)性非常強,學生普遍感覺比較難學或聽不懂,部分學生對這門課程興趣不足,上課時心不在焉或昏昏欲睡,注意力無法長時間集中,學習效果較差[3]。傳統(tǒng)的醫(yī)學影像學實踐技能課采用閱片燈讀片,教師先拿一張DR、CT或MRI片逐一講解病變的影像學表現(xiàn),之后讓學生分組輪流讀片。由于受膠片質量、閱片燈亮度、影像圖片較小、閱片時間短和影像學資料缺乏等諸多因素的影響,學生們在有限的時間內可讀片數(shù)量少,加之不能結合臨床資料進行分析,對病變的相關影像學征象認識和理解不足,造成這門課的實踐技能教學質量及學習效率低下,難以達到預期的教學效果[4]。

PACS系統(tǒng)使醫(yī)學影像學資料能得到有效的管理和充分的利用,同時也為醫(yī)學影像學教學提供了一種更先進的手段[5]。在醫(yī)學影像學教學中,PACS有其獨特的優(yōu)勢。(1)圖像資料豐富、種類繁多。PACS可傳輸多種影像學圖像,確保了醫(yī)學影像學教學內容的時效性、豐富性和實用性,還可以及時地更新教學內容,能讓學生們更快地了解醫(yī)學影像學的最新動態(tài)、掌握實踐技能,也能更快、更好地適應醫(yī)學影像學的快速發(fā)展[6]。(2)圖像調閱方便、快捷。PACS強大的存儲、查詢功能為醫(yī)學影像學教學工作提供了極大的方便,學生們可以通過患者的姓名、影像檢查號、疾病名稱或某個系統(tǒng)的病變以及檢查方法等進行快速的查詢和調閱,大大提高了醫(yī)學影像學的教學效率。(3)圖像后處理功能強大。圖像多平面重組、曲面重建、容積再現(xiàn)等圖像后處理能讓學生更直觀地了解病變的情況,學生可以對圖像進行窗寬、窗位、對比度、亮度等調節(jié),使圖像獲得最佳的觀察效果；同時,還可以對病灶準確定位、定量分析,也可以對圖像感興趣區(qū)加以文字說明和圖標注釋,以滿足于實踐技能教學演示的需要。(4)PACS系統(tǒng)的應用改變了醫(yī)學影像學的教學模式,轉變?yōu)椤耙詫W生為中心,注重實踐技能培養(yǎng)”的教學模式?？擅黠@提高學生學習的積極性、主動性，以及分析思考問題和實踐能力[7]。

CI的目的是為了更合理地選擇影像檢查方法及更準確地診斷和鑒別診斷疾病[8]。教學的目的主要是讓學生了解醫(yī)學影像學在不同系統(tǒng)常見病、多發(fā)病檢查中的優(yōu)選方法,掌握其在臨床診療中的應用價值等。在教學過程中,教師應強調CI教學法在臨床工作中的運用,向學生講清各種檢查方法的利弊,然后進行優(yōu)化組合。通過對CI的學習,學生們能了解不同影像檢查方法在不同疾病影像診斷中的價值[9]。

CBL是一種以教師為引導、案例為基礎的教學方法,在教學過程中,教師在PACS病例庫中挑選出部分典型的案例,先讓學生對案例進行查閱、分析和討論,并提前進入臨床診療模擬環(huán)境中,從而調動他們的學習積極性、主動性；最后,教師對病例的醫(yī)學影像學圖片進行細致的講解分析,讓學生對病變的影像學征象產生感性認識,并從中對相關的理論知識加以理解和掌握；課后,學生在老師的指導下對病例進行診斷和鑒別診斷[10]。整個病例分析過程都是一個模擬真實的臨床診療過程,學生在這個過程中能養(yǎng)成良好的臨床思維能力。

基于PACS的CI聯(lián)合CBL教學方法模擬的是一個真實的臨床診斷思維過程。在這個過程中,學生將書本中的理論知識與臨床實踐工作相結合,在充分了解每一個疾病的發(fā)病原因、病理機制、臨床癥狀、體征的基礎上,對疾病的影像學征象進行歸納和總結,從而做出正確的影像學診斷。在病例討論過程中,學生不斷地發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并反復討論,然后逐一加以解決,從而不斷地培養(yǎng)臨床思維能力[11]。

本研究將基于PACS的CI聯(lián)合CBL的教學方法應用于醫(yī)學影像學的教學,結果顯示,與對照組學生相比,觀察組學生的出勤率、理論考試成績、實踐技能考核成績、學習的主動性、對教學方法的滿意度更高,臨床思維能力和臨床應用能力更強(均P<0.05)。這說明基于PACS的CI聯(lián)合CBL在醫(yī)學影像學教學中的應用效果比傳統(tǒng)的講授式教學方法更有優(yōu)勢。這種聯(lián)合教學法較傳統(tǒng)教學方法的優(yōu)勢之處在于,其不僅要求教師擁有扎實的醫(yī)學影像學知識基礎,還要實時關注醫(yī)學影像學科領域的國內外發(fā)展的新動態(tài),要求教師課前嚴格備課,優(yōu)化選擇典型病例,提出有針對性和邏輯性的問題[12]；在引領學生以問題為導向的討論過程中,帶教老師必須統(tǒng)籌全局,把控節(jié)奏,并有應對學生隨時提出各種問題的能力,真正做到教學相長,提高教學效率與質量。

綜上所述,基于PACS的CI聯(lián)合CBL教學法應用于醫(yī)學影像學的教學效果較好,能提高學生的理論考試成績、實踐技能考核成績、學習主動性、出勤率及臨床思維能力和臨床應用能力,值得廣大醫(yī)學院校推廣及應用。