何志兵 陳 敏 楊 峰 武夏夏

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院1 放射科,2 婦產(chǎn)科,襄陽(yáng)市 441000,電子郵箱：309461988@qq.com)

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是醫(yī)學(xué)院校本科教學(xué)中的重要學(xué)科之一,傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法由于缺少靈活性及臨床病史資料不全等缺點(diǎn),在醫(yī)學(xué)影像學(xué)臨床帶教過(guò)程中難以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)效率不高,知識(shí)掌握程度不理想[1]?；趫D像儲(chǔ)存與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system,PACS)病例庫(kù)的案例教學(xué)法(case-based learning,CBL)可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性；通過(guò)對(duì)PACS病例庫(kù)中完善的病史資料進(jìn)行分析、歸納,可讓學(xué)生們形成獨(dú)立分析疾病的思維,從而提高學(xué)生的臨床診斷思維能力[2]。CBL是一種以教師為引導(dǎo)、案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法,它要求學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行查閱、分析和討論,從而理解和掌握與案例相關(guān)的一些理論知識(shí),其核心是“以病例為先導(dǎo),以問(wèn)題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體,以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)；比較影像學(xué)(comparing imaging,CI)是重要的影像學(xué)教學(xué)方式,它不僅要求學(xué)生了解不同影像學(xué)檢查在診斷不同疾病中的價(jià)值,更重要的是為其在今后的臨床工作中能為不同的患者更準(zhǔn)確地選擇影像檢查方法打下一定基礎(chǔ)；同時(shí),CI的發(fā)展也對(duì)以前的影像診斷思維方式和醫(yī)學(xué)教學(xué)模式提出新的挑戰(zhàn)和要求。為克服傳統(tǒng)教學(xué)方法的弊端,本研究將基于PACS的CI聯(lián)合CBL應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)中,取得良好效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖北醫(yī)藥學(xué)院第四臨床學(xué)院2014級(jí)臨床本科專(zhuān)業(yè)142名學(xué)生為研究對(duì)象,在2017年度秋季學(xué)期(第5學(xué)期)開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程教學(xué)；按照隨機(jī)數(shù)字表法將學(xué)生分成觀察組和對(duì)照組,各71名。觀察組中男性34名、女性37名,年齡(21.06±0.64)歲；對(duì)照組中男性35名、女性36名,年齡(21.25±0.53)歲。兩組學(xué)生的年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法 觀察組采用基于PACS的CI聯(lián)合CBL教學(xué)法,對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)法。

1.2.1 對(duì)照組教學(xué)方法：采用傳統(tǒng)教學(xué)模式,即完全由帶教老師講授,先講授疾病的病因、病理及臨床表現(xiàn),再講影像學(xué)檢查方法和影像學(xué)表現(xiàn),最后講授影像學(xué)診斷和鑒別診斷；40 min/學(xué)時(shí),共72學(xué)時(shí)。

1.2.2 觀察組教學(xué)方法：利用湖北醫(yī)藥學(xué)院第四臨床學(xué)院建立的PACS實(shí)驗(yàn)室,通過(guò)連接附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院的PACS服務(wù)器建立完善的PACS病例庫(kù),病例庫(kù)數(shù)據(jù)包括患者的基本信息、臨床表現(xiàn)、癥狀體征、手術(shù)、病理及DR、CT、MRI圖像等資料。學(xué)生以PACS實(shí)驗(yàn)室病例庫(kù)中的案例為基礎(chǔ),在授課老師組織、引導(dǎo)下對(duì)案例進(jìn)行分析和討論,并查閱PACS中的DR、CT及MRI等影像資料,充分理解和掌握與案例相關(guān)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)概念及原理,還可通過(guò)PACS學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程、查閱病例、調(diào)節(jié)圖像窗寬、窗位、三維重建、模擬書(shū)寫(xiě)閱片報(bào)告、模擬醫(yī)院影像科工作流程,提前適應(yīng)臨床工作。上課前2～3 d,授課老師將課程知識(shí)要點(diǎn)及討論內(nèi)容發(fā)給學(xué)生,學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)查閱相關(guān)資料,把遇到的問(wèn)題記錄下來(lái),然后在課堂上討論解決。教學(xué)中,授課老師不直接參與學(xué)生之間的討論,以PACS中典型病例庫(kù)的案例為基礎(chǔ),以問(wèn)題為導(dǎo)向開(kāi)展CBL教學(xué)。學(xué)生針對(duì)帶教老師的引導(dǎo)式提問(wèn)進(jìn)行討論,各抒己見(jiàn),老師在討論過(guò)程中不做任何評(píng)論,討論結(jié)束后,帶教老師引入病例相關(guān)的DR、CT影像學(xué)表現(xiàn),并結(jié)合學(xué)生討論內(nèi)容總結(jié)其影像學(xué)診斷及鑒別診斷；同時(shí),授課教師會(huì)闡明各影像學(xué)檢查在相關(guān)病例影像學(xué)診斷中的價(jià)值,并對(duì)比不同影像學(xué)檢查的優(yōu)缺點(diǎn)。由于課程安排更為緊湊、合理,總課時(shí)數(shù)由72學(xué)時(shí)縮短至60學(xué)時(shí),40 min/學(xué)時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)在學(xué)期初、期中及期末授課時(shí)各抽查一次學(xué)生的出勤率。(2)期末時(shí),組織兩組學(xué)生參加醫(yī)學(xué)影像學(xué)期末考試,分為理論考試和實(shí)踐技能考核,各考核科目總分均為100分。(3)綜合測(cè)評(píng)。調(diào)查教學(xué)方式能否提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果,指標(biāo)包括學(xué)習(xí)主動(dòng)性、臨床思維能力、臨床應(yīng)用能力；調(diào)查學(xué)生對(duì)教學(xué)方式的滿(mǎn)意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生的出勤率 在本學(xué)期開(kāi)始,兩組學(xué)生的出勤率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在期中、期末,觀察組學(xué)生的出勤率高于對(duì)照組學(xué)生(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生的出勤率比較[n(%)]

2.2 兩組學(xué)生的期末考試成績(jī) 觀察組學(xué)生理論考試成績(jī)?yōu)?84.67±4.19)分,實(shí)踐技能考核成績(jī)?yōu)?90.16±4.33)分；對(duì)照組學(xué)生期末理論考試成績(jī)?yōu)?73.47±5.13)分,實(shí)踐技能考核成績(jī)?yōu)?79.68±5.52)分；觀察組學(xué)生理論考試成績(jī)、實(shí)踐技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組(t=14.248,P<0.001；t=12.587,P<0.001)。

2.3 兩組學(xué)生的綜合測(cè)評(píng)結(jié)果 觀察組學(xué)生認(rèn)為教學(xué)方式能提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、臨床思維能力、臨床應(yīng)用能力的比例，對(duì)教學(xué)方法的滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組學(xué)生(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)效果及對(duì)教學(xué)方法的滿(mǎn)意度比較[n(%)]

3 討 論

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門(mén)連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的紐帶式學(xué)科,具有實(shí)踐性、專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的特點(diǎn)。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)理論課教學(xué)方法是屬于典型的“填鴨式”灌輸方法,其以教師為中心,滿(mǎn)堂講解書(shū)本知識(shí),而學(xué)生只是被動(dòng)地去接受這些知識(shí)。由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的內(nèi)容相對(duì)枯燥乏味,加之專(zhuān)業(yè)性非常強(qiáng),學(xué)生普遍感覺(jué)比較難學(xué)或聽(tīng)不懂,部分學(xué)生對(duì)這門(mén)課程興趣不足,上課時(shí)心不在焉或昏昏欲睡,注意力無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間集中,學(xué)習(xí)效果較差[3]。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)踐技能課采用閱片燈讀片,教師先拿一張DR、CT或MRI片逐一講解病變的影像學(xué)表現(xiàn),之后讓學(xué)生分組輪流讀片。由于受膠片質(zhì)量、閱片燈亮度、影像圖片較小、閱片時(shí)間短和影像學(xué)資料缺乏等諸多因素的影響,學(xué)生們?cè)谟邢薜臅r(shí)間內(nèi)可讀片數(shù)量少,加之不能結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析,對(duì)病變的相關(guān)影像學(xué)征象認(rèn)識(shí)和理解不足,造成這門(mén)課的實(shí)踐技能教學(xué)質(zhì)量及學(xué)習(xí)效率低下,難以達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果[4]。

PACS系統(tǒng)使醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料能得到有效的管理和充分的利用,同時(shí)也為醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)提供了一種更先進(jìn)的手段[5]。在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中,PACS有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。(1)圖像資料豐富、種類(lèi)繁多。PACS可傳輸多種影像學(xué)圖像,確保了醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)內(nèi)容的時(shí)效性、豐富性和實(shí)用性,還可以及時(shí)地更新教學(xué)內(nèi)容,能讓學(xué)生們更快地了解醫(yī)學(xué)影像學(xué)的最新動(dòng)態(tài)、掌握實(shí)踐技能,也能更快、更好地適應(yīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的快速發(fā)展[6]。(2)圖像調(diào)閱方便、快捷。PACS強(qiáng)大的存儲(chǔ)、查詢(xún)功能為醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)工作提供了極大的方便,學(xué)生們可以通過(guò)患者的姓名、影像檢查號(hào)、疾病名稱(chēng)或某個(gè)系統(tǒng)的病變以及檢查方法等進(jìn)行快速的查詢(xún)和調(diào)閱,大大提高了醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)效率。(3)圖像后處理功能強(qiáng)大。圖像多平面重組、曲面重建、容積再現(xiàn)等圖像后處理能讓學(xué)生更直觀地了解病變的情況,學(xué)生可以對(duì)圖像進(jìn)行窗寬、窗位、對(duì)比度、亮度等調(diào)節(jié),使圖像獲得最佳的觀察效果；同時(shí),還可以對(duì)病灶準(zhǔn)確定位、定量分析,也可以對(duì)圖像感興趣區(qū)加以文字說(shuō)明和圖標(biāo)注釋,以滿(mǎn)足于實(shí)踐技能教學(xué)演示的需要。(4)PACS系統(tǒng)的應(yīng)用改變了醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)模式,轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心,注重實(shí)踐技能培養(yǎng)”的教學(xué)模式?？擅黠@提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，以及分析思考問(wèn)題和實(shí)踐能力[7]。

CI的目的是為了更合理地選擇影像檢查方法及更準(zhǔn)確地診斷和鑒別診斷疾病[8]。教學(xué)的目的主要是讓學(xué)生了解醫(yī)學(xué)影像學(xué)在不同系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病檢查中的優(yōu)選方法,掌握其在臨床診療中的應(yīng)用價(jià)值等。在教學(xué)過(guò)程中,教師應(yīng)強(qiáng)調(diào)CI教學(xué)法在臨床工作中的運(yùn)用,向?qū)W生講清各種檢查方法的利弊,然后進(jìn)行優(yōu)化組合。通過(guò)對(duì)CI的學(xué)習(xí),學(xué)生們能了解不同影像檢查方法在不同疾病影像診斷中的價(jià)值[9]。

CBL是一種以教師為引導(dǎo)、案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法,在教學(xué)過(guò)程中,教師在PACS病例庫(kù)中挑選出部分典型的案例,先讓學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行查閱、分析和討論,并提前進(jìn)入臨床診療模擬環(huán)境中,從而調(diào)動(dòng)他們的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性；最后,教師對(duì)病例的醫(yī)學(xué)影像學(xué)圖片進(jìn)行細(xì)致的講解分析,讓學(xué)生對(duì)病變的影像學(xué)征象產(chǎn)生感性認(rèn)識(shí),并從中對(duì)相關(guān)的理論知識(shí)加以理解和掌握；課后,學(xué)生在老師的指導(dǎo)下對(duì)病例進(jìn)行診斷和鑒別診斷[10]。整個(gè)病例分析過(guò)程都是一個(gè)模擬真實(shí)的臨床診療過(guò)程,學(xué)生在這個(gè)過(guò)程中能養(yǎng)成良好的臨床思維能力。

基于PACS的CI聯(lián)合CBL教學(xué)方法模擬的是一個(gè)真實(shí)的臨床診斷思維過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中,學(xué)生將書(shū)本中的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐工作相結(jié)合,在充分了解每一個(gè)疾病的發(fā)病原因、病理機(jī)制、臨床癥狀、體征的基礎(chǔ)上,對(duì)疾病的影像學(xué)征象進(jìn)行歸納和總結(jié),從而做出正確的影像學(xué)診斷。在病例討論過(guò)程中,學(xué)生不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題并反復(fù)討論,然后逐一加以解決,從而不斷地培養(yǎng)臨床思維能力[11]。

本研究將基于PACS的CI聯(lián)合CBL的教學(xué)方法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué),結(jié)果顯示,與對(duì)照組學(xué)生相比,觀察組學(xué)生的出勤率、理論考試成績(jī)、實(shí)踐技能考核成績(jī)、學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、對(duì)教學(xué)方法的滿(mǎn)意度更高,臨床思維能力和臨床應(yīng)用能力更強(qiáng)(均P<0.05)。這說(shuō)明基于PACS的CI聯(lián)合CBL在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果比傳統(tǒng)的講授式教學(xué)方法更有優(yōu)勢(shì)。這種聯(lián)合教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)之處在于,其不僅要求教師擁有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識(shí)基礎(chǔ),還要實(shí)時(shí)關(guān)注醫(yī)學(xué)影像學(xué)科領(lǐng)域的國(guó)內(nèi)外發(fā)展的新動(dòng)態(tài),要求教師課前嚴(yán)格備課,優(yōu)化選擇典型病例,提出有針對(duì)性和邏輯性的問(wèn)題[12]；在引領(lǐng)學(xué)生以問(wèn)題為導(dǎo)向的討論過(guò)程中,帶教老師必須統(tǒng)籌全局,把控節(jié)奏,并有應(yīng)對(duì)學(xué)生隨時(shí)提出各種問(wèn)題的能力,真正做到教學(xué)相長(zhǎng),提高教學(xué)效率與質(zhì)量。

綜上所述,基于PACS的CI聯(lián)合CBL教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)效果較好,能提高學(xué)生的理論考試成績(jī)、實(shí)踐技能考核成績(jī)、學(xué)習(xí)主動(dòng)性、出勤率及臨床思維能力和臨床應(yīng)用能力,值得廣大醫(yī)學(xué)院校推廣及應(yīng)用。