包 磊 宗旭芳 李曉波

(1 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，鎮(zhèn)江市 212001，電子郵箱：arisibl@163.com；2 江蘇大學(xué)心理中心，鎮(zhèn)江市 212013)

術(shù)后疲勞不同于籠統(tǒng)的疲乏、慢性疲勞綜合征或癌性疲乏，它是一組由手術(shù)創(chuàng)傷或應(yīng)激引起的疲乏，發(fā)生于術(shù)后恢復(fù)期(主要是術(shù)后1周至1個(gè)月)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的乏力、失眠、注意力不集中、抑郁、緊張、焦慮等一系列癥候群[1]。胃癌是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)切除是其主要的根治手段。據(jù)全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年我國(guó)胃癌新發(fā)病例占全球的42.6%[2]。因此，了解胃癌患者術(shù)后恢復(fù)期的疲勞發(fā)生率、變化趨勢(shì)及其影響因素對(duì)預(yù)防術(shù)后疲勞有重要意義。本研究分析了接受胃癌根治術(shù)患者術(shù)后30 d的疲勞變化趨勢(shì)，并分析患者術(shù)后30 d疲勞程度的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年3～8月在江蘇某三甲醫(yī)院普外科行擇期胃癌根治術(shù)的患者作為研究對(duì)象。依照多因素分析樣本量粗略計(jì)算公式，受調(diào)查的樣本含量可以擴(kuò)大為變量數(shù)目的5～10倍[3]，本研究計(jì)劃對(duì)24個(gè)變量進(jìn)行分析，樣本量最少約為24的5倍，即120例；為了減少誤差帶來(lái)的偏倚，再將其擴(kuò)大10%，即至少納入132例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；(3)有明確手術(shù)指征且無(wú)禁忌證的擇期胃癌根治術(shù)患者；(4)同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肺、腎等功能障礙；(2)伴有嚴(yán)重視聽(tīng)障礙或精神障礙；(3)非計(jì)劃性再次手術(shù)的患者；(4)多器官聯(lián)合手術(shù)和腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移未能行根治性切除的患者；(5)中途退出本研究者。最終納入159例患者，均為已婚。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究工具

1.2.1 臨床病例報(bào)告表：自制一份臨床病例報(bào)告表，收集患者的社會(huì)人口學(xué)和疾病相關(guān)資料，包括性別、年齡、付費(fèi)方式、疾病認(rèn)知、文化程度、職業(yè)特征、不良嗜好(吸煙、嗜酒)、術(shù)前指標(biāo)(包括體質(zhì)指數(shù)、禁食時(shí)間、血漿白蛋白、血紅蛋白、K+水平、白細(xì)胞、心肺功能、術(shù)前基礎(chǔ)疾病)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類(lèi)型、術(shù)后住院時(shí)間等。

1.2.2 住院患者焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HAD)：于術(shù)前1 d采用HAD量表進(jìn)行評(píng)估。該表可分為焦慮和抑郁兩個(gè)因子，主要應(yīng)用于篩查綜合醫(yī)院住院患者的焦慮和抑郁情緒，并以8分作為焦慮或抑郁的臨界值[4]，即評(píng)分>8分則認(rèn)為存在焦慮或抑郁癥狀。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS2002)評(píng)分：于術(shù)前1 d采用NRS2002進(jìn)行評(píng)估。NRS2002評(píng)分以3分為界，≥3分表示存在營(yíng)養(yǎng)不良并且需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[5]。

1.2.4 疲勞視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[6]：可以評(píng)估患者主觀上的疲勞感覺(jué)，該量表為一條標(biāo)有數(shù)字0到10的刻度尺，患者依據(jù)自己的主觀感受，在尺上刻畫(huà)出自己目前疲勞程度所處的位置；其中0表示沒(méi)有疲勞，10表示無(wú)法堅(jiān)持的疲勞[6]。

1.3 研究方法 收集患者人口學(xué)、疾病學(xué)、心理學(xué)等相關(guān)資料，并在術(shù)前1 d與術(shù)后3 d、7 d、14 d、30 d分別對(duì)患者的疲勞程度進(jìn)行評(píng)估。其中心理學(xué)和術(shù)后疲勞的評(píng)估均由本研究的研究者完成；已出院的患者采用電話隨訪完成疲勞程度評(píng)估，避免誘導(dǎo)式詢(xún)問(wèn)；由課題組成員查閱病歷收集其余資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方法分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)；患者術(shù)后30 d疲勞的影響因素采用多元線性回歸模型(逐步回歸法)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)后30 d內(nèi)疲勞的變化趨勢(shì) 術(shù)前1 d與術(shù)后3 d、7 d、14 d、30 d的疲勞發(fā)生率分別為66.0%、100%、100%、97.5%和87.4%；VAS評(píng)分有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，其中術(shù)后3 d疲勞得分最高。見(jiàn)表1。

表1 159例患者圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)疲勞水平

2.2 患者術(shù)后30 d疲勞狀況的單因素分析 接受開(kāi)放式手術(shù)、心肺功能不正常的患者疲勞得分分別高于接受腔鏡手術(shù)、心肺功能正常的患者(P<0.05)；其他人口學(xué)特征的患者疲勞得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同人口學(xué)特征患者術(shù)后30 d的疲勞得分比較(x±s，分)

2.3 胃癌患者術(shù)后30 d疲勞狀況與手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)的相關(guān)性分析 術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)前禁食時(shí)間、NRS2002評(píng)分、術(shù)前焦慮及抑郁評(píng)分、術(shù)前1 d VAS評(píng)分與術(shù)后30 d疲勞得分呈正相關(guān)，術(shù)前白蛋白、血紅蛋白、體質(zhì)指數(shù)與術(shù)后30 d疲勞得分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)與術(shù)后30 d疲勞的相關(guān)性分析

2.4 影響術(shù)后30 d疲勞的多因素分析 以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，以疲勞得分為因變量，進(jìn)行多元線性回歸，連續(xù)變量資料采用實(shí)際值，其他自變量賦值見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，術(shù)前1 d VAS評(píng)分、手術(shù)方式、術(shù)前禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)前心肺功能及術(shù)前焦慮、術(shù)前白蛋白水平是術(shù)后30 d患者疲勞的影響因素(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 自變量賦值

表5 術(shù)后30 d疲勞的多元線性回歸

3 討 論

疲勞是一種不適的主觀感受，北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)將疲勞定義為由個(gè)體自身感知的一種強(qiáng)烈而持久的倦怠感，以及從事腦力和體力工作時(shí)的無(wú)力感，這種感覺(jué)不因休息而緩解[7]。隨著對(duì)疲勞研究的深入，其各個(gè)分支領(lǐng)域的研究也逐漸受到重視，例如慢性疲勞綜合征、癌性疲勞、術(shù)后疲勞等。與前兩者不同的是，術(shù)后疲勞主要是由手術(shù)以及手術(shù)相關(guān)治療引起，并且不會(huì)隨著手術(shù)創(chuàng)傷的愈合而完全消失，它往往會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。有文獻(xiàn)報(bào)告，術(shù)后疲勞最容易出現(xiàn)在腹部大手術(shù)中[8]，這可能是因?yàn)楦共渴中g(shù)不僅創(chuàng)傷大，而且術(shù)后常出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道癥狀。一項(xiàng)針對(duì)加速康復(fù)項(xiàng)目的遠(yuǎn)期隨訪研究顯示，接受腹腔鏡腹部手術(shù)的患者有1/3在出院后2周仍存在嚴(yán)重的胃腸道癥狀[9]，這些癥狀可能引起或進(jìn)一步加重術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致疲勞發(fā)生。

研究顯示，術(shù)后疲勞的發(fā)病情況與手術(shù)方式有關(guān)[10]。本研究中，胃癌患者術(shù)后3 d、7 d的疲勞發(fā)生率高達(dá)100%，術(shù)后30 d仍高達(dá)87.4%，這與相關(guān)文獻(xiàn)[11]報(bào)告結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d的疲勞得分最高；隨著康復(fù)的進(jìn)程，疲勞程度逐漸下降，但術(shù)后30 d的疲勞得分仍高于術(shù)前1 d，這提示胃癌根治手術(shù)引起的疲勞在術(shù)后還持續(xù)存在。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疲勞的病因主要有手術(shù)創(chuàng)傷、內(nèi)分泌代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、心肺功能下降、骨骼肌萎縮、炎癥因子和神經(jīng)遞質(zhì)的釋放以及心理社會(huì)因素[12-13]。胃癌根治術(shù)的創(chuàng)傷大、麻醉復(fù)雜，術(shù)后切口疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良給患者及其家庭帶來(lái)困擾，切口的疼痛和營(yíng)養(yǎng)不良還可以進(jìn)一步導(dǎo)致患者早期活動(dòng)意愿和活動(dòng)耐力下降，進(jìn)而使心肺功能無(wú)法恢復(fù)到術(shù)前水平，同時(shí)炎癥反應(yīng)和分解代謝的加劇使得骨骼肌發(fā)生萎縮，導(dǎo)致患者出現(xiàn)久久不能褪去的無(wú)力感。

相關(guān)研究結(jié)果顯示，術(shù)前疲勞、手術(shù)類(lèi)型、禁食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、心肺功能等是患者術(shù)后早期疲勞發(fā)生的因素[10，14]。本研究多元線性回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前1 d VAS評(píng)分、手術(shù)方式、術(shù)前禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)前心肺功能及術(shù)前焦慮、術(shù)前白蛋白水平是術(shù)后30 d患者疲勞的影響因素(均P<0.05)。目前對(duì)術(shù)后疲勞的干預(yù)措施主要有全程營(yíng)養(yǎng)支持、生長(zhǎng)激素治療、心理護(hù)理和中醫(yī)中藥療法，但胃癌病因復(fù)雜，上述措施相對(duì)單一、效果有限。根據(jù)“治未病”的思想，結(jié)合本研究的結(jié)果，針對(duì)胃癌術(shù)后疲勞的特點(diǎn)，筆者建議在臨床中可通過(guò)縮短禁食禁飲時(shí)間、條件允許者進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)前給予充分營(yíng)養(yǎng)支持，來(lái)達(dá)到早期康復(fù)、縮短術(shù)后住院時(shí)間的目的。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前焦慮也是影響患者術(shù)后疲勞的因素，因此，醫(yī)護(hù)人員可采取個(gè)性化的心理干預(yù)措施，從認(rèn)知、情緒、講解疾病及手術(shù)知識(shí)等方面著手，緩解患者的焦慮情緒，從而達(dá)到消除術(shù)后疲勞的效果[15]。同時(shí)，還可以建立有效的延續(xù)性干預(yù)策略。目前，“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式在慢性病和老年人的健康照顧中取得了良好的效果[16]，對(duì)胃癌術(shù)后疲勞的遠(yuǎn)期干預(yù)可以借鑒。此外，術(shù)前心肺功能也是術(shù)后30 d疲勞發(fā)生的影響因素，這提示術(shù)前心肺功能差的患者術(shù)后恢復(fù)速度相對(duì)較慢。有研究顯示，術(shù)前心肺功能差的患者，術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng)，其原因是患者恢復(fù)到術(shù)前心肺功能需要更長(zhǎng)的時(shí)間，因此導(dǎo)致疲勞不能恢復(fù)[17]。

綜上所述，胃癌患者術(shù)后疲勞的發(fā)生率高，術(shù)前1 d VAS評(píng)分、手術(shù)方式、術(shù)前禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)前心肺功能及術(shù)前焦慮、術(shù)前白蛋白水平是術(shù)后30 d患者疲勞的影響因素。