黃建皓 盧 杰 玉顏慶 顏曉東

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，南寧市 530021，電子郵箱：67669907@qq.com)

受環(huán)境污染、氣候變化以及人民生活習(xí)慣改變等因素的影響，男性性功能障礙的發(fā)病率呈明顯升高趨勢，其中，中年男性的性功能障礙情況尤為突出，發(fā)生率約為10%[1]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是中年男性常見的代謝相關(guān)疾病，T2DM患者存在性激素水平異常已被證實(shí)[2]。肥胖是T2DM的重要致病因素，也是性功能障礙的常見危險(xiǎn)因素[3]，而減重對T2DM患者性激素水平的影響尚不明確。本研究旨在分析不同減重效果對T2DM并肥胖中年男性患者性激素水平及代謝組分的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年10月至2019年4月期間于我院就診的50例肥胖中年男性T2DM患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)45歲≤年齡<60歲；(2)根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診為T2DM；(3)體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2，近3個(gè)月未進(jìn)行藥物、飲食或運(yùn)動(dòng)等干預(yù)控制體重；(4)既往未進(jìn)行性激素水平相關(guān)檢查和治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在先天性或獲得性性腺功能減退癥；(2)近3個(gè)月服用過可能影響性激素水平的藥物；(3)合并糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、心肌梗死或腦卒中等大血管并發(fā)癥；(4)合并惡性腫瘤、慢性炎癥、慢性消耗性疾??；(5)合并腎上腺皮質(zhì)功能異常、甲狀腺功能異常、肝腎功能異常者。所有入組患者知情，同意參加本研究。研究方案經(jīng)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 干預(yù)方法 (1)繼續(xù)給予降糖治療。以二甲雙胍單獨(dú)或聯(lián)合一、二線降糖藥物為治療方案，聯(lián)合的降糖藥物包括α-糖苷酶抑制劑、胰島素促泌劑、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑、胰島素注射液，使血糖達(dá)標(biāo)，即空腹≤7 mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L。(2)提供生活方式干預(yù)以及減重的健康教育處方。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》中有關(guān)T2DM醫(yī)學(xué)營養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)治療方案，給予患者生活方式干預(yù)以及減重的健康教育[4]。飲食處方：制定個(gè)體化飲食方案，干預(yù)的核心是既要達(dá)到理想體重，又要滿足機(jī)體日常工作生活所需。根據(jù)每例患者的理想體重、日常體力勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算每日所需攝入的總能量，三大營養(yǎng)物質(zhì)所提供的能量占比為碳水化合物50%～65%、蛋白質(zhì)15%～20%、脂肪20%～30%。飲食運(yùn)動(dòng)處方：每周至少150 min(如每周運(yùn)動(dòng)5 d，30 min/次)、中等強(qiáng)度(即達(dá)到50%～70%最大心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促)的有氧運(yùn)動(dòng)。生活方式以及減重的干預(yù)時(shí)間共6個(gè)月。

1.3 分組 減重干預(yù)結(jié)束后以體質(zhì)指數(shù)評價(jià)減重效果并分組，體質(zhì)指數(shù)<28 kg/m2歸為減重達(dá)標(biāo)組，體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2歸為減重未達(dá)標(biāo)組。

1.4 體型的測量 測量干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束后的身高、體重及腰圍。(1)身高：使用RGZ-120指針機(jī)械式量身高計(jì)(江蘇蘇宏醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行測量。受試者赤足，胸部自然挺直，頭部正直，兩眼平視前方，背向立柱立于底板上，上肢自然下垂，兩腿伸直，兩足跟并攏，足尖分開約60°；記錄數(shù)據(jù)以厘米(cm)為單位，讀數(shù)精確到小數(shù)點(diǎn)后一位，測量兩次，兩次誤差不得超過0.5 cm，并取平均值。(2)體重：使用經(jīng)校準(zhǔn)的體重計(jì)，受試者身穿薄質(zhì)短衣褲、赤足，自然站立在體重計(jì)中央并保持身體平穩(wěn)；記錄數(shù)據(jù)以千克(kg)為單位，讀數(shù)精確到小數(shù)點(diǎn)后一位，測量兩次，并取平均值[5]。計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，體質(zhì)指數(shù)=體重/身高2(kg/m2)。(3)腰圍：測量腋中線肋弓下緣和髂嵴連線中點(diǎn)的水平位置體圍的周徑長度[6]。

1.5 性激素及糖脂代謝指標(biāo)的測定 于干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束后，清晨空腹抽取患者上肢靜脈血約5 mL，置于無抗凝劑的普通管，送我院檢驗(yàn)科高速離心3 500 r/min離心5 min后置于-80℃冰柜內(nèi)待測。采用德國西門子公司ADVIA CentaurXP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測總睪酮、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)；采用美國Bio-Rad公司D10糖化血紅蛋白分析儀檢測糖化血紅蛋白A1c(hemoglobin A1c，HbA1c)；采用美國Beckman Coulter公司AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測血脂。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間使用成組t檢驗(yàn)進(jìn)行對比，同組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行對比；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)效果 經(jīng)過為期6個(gè)月的治療，有23例患者納入減重達(dá)標(biāo)組，27例患者納入減重未達(dá)標(biāo)組。兩組的患者年齡、病程、降糖方案比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組間基本資料對比

2.2 干預(yù)前后兩組患者體重、體質(zhì)指數(shù)、腰圍比較 干預(yù)前兩組體重、體質(zhì)指數(shù)、腰圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，減重達(dá)標(biāo)組患者體重、體質(zhì)指數(shù)、腰圍均下降(均P<0.05)，而減重未達(dá)標(biāo)組體質(zhì)指數(shù)較治療前下降(P<0.05)，但體重、腰圍治療前后差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；且減重達(dá)標(biāo)組體重、體質(zhì)指數(shù)均低于減重未達(dá)標(biāo)組(均P<0.05)。見表1。

2.3 干預(yù)前后兩組患者性激素水平對比 干預(yù)前兩組LH、FSH、總睪酮水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，減重達(dá)標(biāo)組的總睪酮水平較干預(yù)前增加且高于減重未達(dá)標(biāo)組(P<0.05)，而減重未達(dá)標(biāo)組干預(yù)前后總睪酮水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者體重、體質(zhì)指數(shù)和腰圍比較(x±s)

2.4 干預(yù)前后兩組患者HbA1c、血脂水平比較 干預(yù)前，兩組的HbA1c、血脂水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，兩組的HbA1c、LDL-C、三酰甘油均較干預(yù)前降低，減重達(dá)標(biāo)組的載脂蛋白B水平亦低于干預(yù)前(均P<0.05)，同時(shí)減重達(dá)標(biāo)組的總膽固醇水平低于減重未達(dá)標(biāo)組(均P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者性激素水平對比(x±s)

表4 干預(yù)前后兩組患者HbA1c、血脂水平對比(x±s)

組別n三酰甘油(mmol/L)干預(yù)前干預(yù)后t值P值總膽固醇(mmol/L)干預(yù)前干預(yù)后t值P值載脂蛋白B(g/L)干預(yù)前干預(yù)后t值P值減重達(dá)標(biāo)組232.90±0.621.83±0.557.001<0.0015.50±0.915.03±1.08 1.4110.1721.05±0.270.84±0.203.422<0.001減重未達(dá)標(biāo)組273.04±0.961.72±0.685.336<0.0015.60±0.665.81±1.06-0.7710.4451.04±0.340.92±0.141.736 0.094 t值0.6170.6180.4452.5780.1491.708P值0.5400.5390.6580.0130.8820.094

3 討 論

目前，已有較多研究表明，男性T2DM患者的性腺功能及生活質(zhì)量評分均較正常健康男性降低，而這種下降的趨勢與患者的年齡、糖尿病的病程、血糖控制的程度等因素有關(guān)[7-8]。此外，糖尿病顯著降低了性腺功能減退的發(fā)病年齡[9]。而給予雄激素替代以期改善這部分患者性腺功能減退癥狀的做法，仍存在諸多問題[10]。T2DM患者性腺功能減退的機(jī)制包括高水平的血糖抑制LH和FSH的分泌[11]、糖尿病引起的血管和神經(jīng)病變損傷睪丸機(jī)能[12]。

超重和肥胖是T2DM患者常見的合并癥，而肥胖導(dǎo)致的性激素異常也逐漸受到重視，故本研究旨在了解減重效果對肥胖中年男性T2DM患者性激素水平和代謝組分的影響。結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者的體質(zhì)指數(shù)均有所下降，且減重達(dá)標(biāo)組患者的體質(zhì)指數(shù)及體重低于減重未達(dá)標(biāo)組，體重和腰圍均較干預(yù)前下降(P<0.05)，而減重未達(dá)標(biāo)組患者的體重、腰圍兩項(xiàng)指標(biāo)治療前后差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明對于肥胖中年男性T2DM患者，減重達(dá)標(biāo)或得益于內(nèi)臟脂肪的減少[13]。男性性腺功能減退癥普遍存在睪酮生物活性水平絕對性或相對性的降低[14]。而治療后減重達(dá)標(biāo)組的睪酮水平升高，且高于減重未達(dá)標(biāo)組(P<0.05)，但減重未達(dá)標(biāo)組治療前后的水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這表明通過減重治療使體重達(dá)標(biāo)可以有效地提高此類患者的睪酮水平。男性雄激素主要依靠下丘腦-垂體-睪丸軸進(jìn)行調(diào)控，促進(jìn)睪酮的合成和精子產(chǎn)生[15-16]。男性的雌二醇部分由外周脂肪組織中的芳香化酶催化睪酮轉(zhuǎn)化而來，肥胖患者脂肪組織總量較大且芳香化酶的表達(dá)和催化能力較強(qiáng)，從而下調(diào)了睪酮水平[17-18]。故而減少脂肪組織含量可以減少芳香化酶的表達(dá)和催化能力，減少睪酮向雌二醇的轉(zhuǎn)化，從而提高機(jī)體睪酮的水平[19]。

此外，治療后兩組患者的HbA1c、LDL-C、三酰甘油均有所改善，說明無論減重是否達(dá)標(biāo)，對血糖的嚴(yán)格控制能夠同時(shí)改善血糖、血脂代謝水平。然而，治療后減重達(dá)標(biāo)組僅總膽固醇這項(xiàng)指標(biāo)低于減重未達(dá)標(biāo)組(P<0.05)，而兩組間LDL-C、HDL-C、三酰甘油、載脂蛋白B這4項(xiàng)血脂指標(biāo)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與研究持續(xù)時(shí)間短、樣本量較少有關(guān)。極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、小而密低密度脂蛋白均可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，載脂蛋白B是以上脂蛋白的結(jié)構(gòu)蛋白，所以載脂蛋白B的水平可以反映致動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白的含量。已有研究顯示，載脂蛋白B的水平與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)呈正相關(guān)，并將載脂蛋白B用于對冠心病的預(yù)測[20]。本研究中，減重達(dá)標(biāo)組治療后的載脂蛋白B水平較治療前下降，而減重未達(dá)標(biāo)組未觀察到類似現(xiàn)象，即通過減重治療使體重達(dá)標(biāo)后，可以有效地降低載脂蛋白B水平，這也許可以使肥胖中年男性T2DM患者在預(yù)防心血管事件方面獲益。

綜上所述，減重達(dá)標(biāo)可以有效地提高肥胖中年男性T2DM患者的雄激素水平，改善血脂水平。由于本研究條件的局限性，雄激素水平與身體代謝組分的關(guān)系仍不明確，本小組將在選取樣本數(shù)目及實(shí)驗(yàn)時(shí)間上加大力度，選取更多指標(biāo)進(jìn)行論證，為臨床提供更多可參考數(shù)據(jù)。