戴天生，郭輝，張林

(吉安市婦幼保健院，江西 吉安 343000)

支原體肺炎(MPP)是兒科常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率較高，可累及多系統(tǒng)，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的肺部損傷及其他系統(tǒng)并發(fā)癥，占住院兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的10%～40%[1-2]。不同年齡患兒臨床癥狀、體征及胸片表現(xiàn)差異較大[3]，因此兒科醫(yī)師精準(zhǔn)診療有一定難度。為提高兒童支原體肺炎的診療水平，本研究對(duì)我院近1年住院的支原體肺炎患兒的肺部影像學(xué)及臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2019年7月住院治療的65 例MPP患兒，按肺部影像學(xué)表現(xiàn)分為A組(支氣管肺炎組，35 例)和B組(節(jié)段性/大葉性肺炎組，30 例)。A組以點(diǎn)片狀改變或間質(zhì)性浸潤(rùn)為表現(xiàn)，B組以肺段實(shí)變、胸腔積液、肺不張為表現(xiàn)。A組男19 例，女16 例，年齡(3.60±1.20) 歲；B組男16 例，女14 例，年齡(5.79±2.87) 歲。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

兒童MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照兒童社區(qū)獲得性肺炎指南[3-4]：臨床表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽，部分兒童有喘息，肺部聽(tīng)診可聞及啰音；胸部X線片出現(xiàn)大小葉肺實(shí)變，間質(zhì)侵襲性和/或肺門淋巴結(jié)腫大等多樣性改變；急性期單份血清肺炎支原體抗體(MP-IgM)≥1∶160或支原體PCR陽(yáng)性[4]。排除合并其他細(xì)菌及病毒感染、其他呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重內(nèi)外科及免疫性疾病、臨床資料不全等患兒。

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集患兒入院后的臨床資料：C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、血生化等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；臨床表現(xiàn)：包括發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間、咳嗽特點(diǎn)、是否伴有喘息及呼吸急促、肺部啰音情況、肺部影像學(xué)、治療及預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

A組影像學(xué)表現(xiàn)為點(diǎn)片改變27 例、間質(zhì)性浸潤(rùn)改變8 例，5 例無(wú)發(fā)熱。B組影像學(xué)表現(xiàn)均有肺段實(shí)變影改變，其中胸腔積液7 例(23.33%)、肺不張1 例(3.33%)，均反復(fù)高熱。兩組患兒均出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽。兩組臨床表現(xiàn)比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床表現(xiàn)比較 例(%)

2.2 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

兩組CRP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組PCT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組CRP和PCT比較

2.3 治療及預(yù)后

A組患兒給予阿奇霉素(國(guó)產(chǎn))靜脈滴注抗感染治療5～7 d，均好轉(zhuǎn)出院，出院后口服希舒美序貫治療1個(gè)月。B組患兒靜脈使用希舒美抗感染聯(lián)合小劑量甲強(qiáng)龍抗炎等治療7 d。靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素指證依據(jù)2015年兒童MPP專家共識(shí)[5]。小劑量靜脈應(yīng)用甲強(qiáng)龍每次1 mg/kg，每日3次，依據(jù)患兒臨床癥狀及體征每2～3 d減量，一周減停后酌情改口服潑尼松，總療程1～2周，其中5 例患兒采用丙種球蛋白免疫治療，4 例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行支氣管鏡灌洗治療，后均好轉(zhuǎn)出院，出院后口服希舒美序貫治療1個(gè)月，復(fù)查胸片痊愈。

3 討 論

MPP患兒臨床表現(xiàn)差異較大，通常表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸道癥狀，可損傷肺部及肺外其他系統(tǒng)。目前兒童MPP的發(fā)病機(jī)制仍在研究，國(guó)內(nèi)外多數(shù)兒科專家認(rèn)為，與以下因素有關(guān)[5-6]：第一，肺炎支原體(MP)侵入呼吸道后，借滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)定位于纖毛之間，通過(guò)黏附細(xì)胞器的P1黏附素等黏附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，抵抗黏膜纖毛的清除作用和吞噬細(xì)胞的吞噬作用；第二，支原體黏附宿主呼吸道上皮后，產(chǎn)生過(guò)氧化氫，刺激呼吸道上皮發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征(CARDS)毒素等對(duì)呼吸道上皮造成損傷；MP感染后發(fā)生宿主免疫反應(yīng)過(guò)激發(fā)生自身?yè)p傷。MPP患兒的影像學(xué)改變多不典型，可有多種不同表現(xiàn)，通常其肺炎影像學(xué)較臨床癥狀明顯，出現(xiàn)時(shí)間更早，是兒童MPP的臨床特征之一[3]。其影像學(xué)表現(xiàn)主要是間質(zhì)性病變、斑片狀浸潤(rùn)影、大片狀實(shí)變影、胸腔積液等。研究發(fā)現(xiàn)不同嚴(yán)重程度的MPP患兒肺部影像學(xué)表現(xiàn)明顯不同，表明肺部影像學(xué)改變能判斷MPP患兒的病情，對(duì)MPP患兒的精準(zhǔn)診療及預(yù)后改善有重要意義[7]。A組患兒的肺部影像學(xué)表現(xiàn)以點(diǎn)片狀改變或間質(zhì)性浸潤(rùn)為主，且年齡多數(shù)<5 歲；而B(niǎo)組以肺段實(shí)變、胸腔積液、肺不張為表現(xiàn)，且年齡多數(shù)≥5 歲。B組患兒的肺部影像學(xué)改變比A組患兒嚴(yán)重，肺部損傷更明顯，且多數(shù)為重癥支原體肺炎，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[8-9]。考慮與年長(zhǎng)兒童免疫功能相對(duì)成熟容易導(dǎo)致過(guò)度的免疫炎性反應(yīng)、局限感染范圍能力較強(qiáng)有關(guān)。本研究A組患兒發(fā)熱及住院治療時(shí)間相對(duì)短，以陣發(fā)性咳嗽、喘息等為主要臨床表現(xiàn)，且肺外損傷表現(xiàn)不明顯。B組患兒發(fā)熱時(shí)間一般為1周以上，以反復(fù)高熱、精神差、煩躁不安為主，咳嗽不明顯，咳少許白色黏痰，呼吸急促、口唇發(fā)紺，肺部或肺外系統(tǒng)有損傷；其肺部影像學(xué)主要表現(xiàn)為大片狀云霧影、大片狀肺實(shí)變影、胸腔積液等，進(jìn)一步表明節(jié)段性/大葉性肺炎患兒MP感染后細(xì)胞及體液免疫反應(yīng)紊亂，釋放大量的炎癥介質(zhì)，產(chǎn)生瀑布式免疫自身?yè)p傷，出現(xiàn)肺部或其他臟器損傷。國(guó)內(nèi)外有研究表明，MP兩個(gè)致病因素是對(duì)宿主呼吸道的直接損害和機(jī)體的免疫反應(yīng)紊亂[10]。因此，考慮5 歲以下患兒免疫系統(tǒng)尚未健全，對(duì)外界病原微生物入侵未能進(jìn)行有效及時(shí)的免疫應(yīng)答，故感染MP后直接對(duì)呼吸道造成損害，臨床上主要表現(xiàn)為呼吸道癥狀；而5 歲以上患兒機(jī)體免疫系統(tǒng)相對(duì)成熟，感染MP后，機(jī)體的免疫反應(yīng)紊亂，產(chǎn)生免疫過(guò)激損傷，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱等全身癥狀為主。本研究中B組患兒合并肝臟和/或心臟損害比例明顯高于A組，表明患兒免疫反應(yīng)越強(qiáng)，出現(xiàn)肺部和/或其他臟器損傷越重。因此，對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)肺段以上實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)型MPP患兒應(yīng)高度重視，積極給予希舒美抗感染及小劑量甲強(qiáng)龍抗炎等對(duì)癥支持治療，抑制其病情進(jìn)展，盡量減少肺部及其他系統(tǒng)損害的發(fā)生。本組患兒應(yīng)用希舒美及激素時(shí)間相對(duì)較早，所以未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥患兒，均痊愈出院，隨訪3個(gè)月復(fù)查胸片痊愈。CRP和PCT是臨床常用的炎癥指標(biāo)，常用于炎癥的鑒別診斷，指導(dǎo)臨床合理用藥。有研究指出[11-12]，支原體肺炎患兒的CRP會(huì)升高，其升高水平與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，本研究顯示在兩組MPP患兒中PCT變化不明顯，而CRP在B組明顯升高，提示肺段以上實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)型MPP患兒，CRP顯著增加，體內(nèi)炎癥反應(yīng)相對(duì)強(qiáng)，病情更重，其發(fā)病機(jī)制以免疫反應(yīng)異常為主。

本研究發(fā)現(xiàn)B組患兒的臨床表現(xiàn)及炎癥反應(yīng)較重，需盡早給予希舒美聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)聯(lián)合免疫球蛋白、支氣管鏡灌洗治療，以利于肺部病變吸收好轉(zhuǎn)，減少后遺癥。因?yàn)镸P缺乏肽聚糖細(xì)胞壁，所以大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類等抗菌藥物能抑制或影響蛋白質(zhì)合成，但四環(huán)素類藥、喹諾酮類藥物、氨基糖苷類藥物不良反應(yīng)較多，因此這三種藥物使用不多。希舒美是進(jìn)口阿奇霉素，其藥物純度好，生物利用度高，在肺組織濃度高，半衰期長(zhǎng)，具有更好的抗菌及降低體內(nèi)炎癥因子的作用。糖皮質(zhì)激素作為抑制免疫炎癥的常用藥物，兩者聯(lián)合使用，可加快患兒病情恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[13]。臨床研究表明部分B組患兒有呼吸道痰液阻塞，甚至細(xì)支氣管分泌物栓塞，少數(shù)有支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生，及時(shí)解除呼吸道阻塞對(duì)減輕高熱癥狀、促進(jìn)肺復(fù)張、減少后遺癥的發(fā)生有重要意義[14]。兒科纖維支氣管鏡的治療價(jià)值在于通過(guò)局部灌洗可以通暢呼吸道，而結(jié)合異物鉗或活檢鉗、細(xì)胞毛刷等，可清除下呼吸道分泌物與痰栓[4]。

綜上所述，5 歲以上兒童的MPP，發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，炎癥指標(biāo)高，住院時(shí)間長(zhǎng)，需早期靜脈使用希舒美聯(lián)合小劑量甲強(qiáng)龍治療，部分重癥患兒需考慮使用丙種球蛋白及小兒支氣管鏡灌洗治療。早期識(shí)別MPP患兒的不同影像學(xué)表現(xiàn)，有利于早診斷、早治療，減少后遺癥。