田呈平，馮滿豪，李聲偉

(1.安康市漢濱區(qū)第三人民醫(yī)院，陜西 安康 725018；2.安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院，陜西 安康 725000)

腹股溝斜疝是兒科常見病，發(fā)病率較高，約0.8%～4.4%[1]。腹股溝斜疝是疝囊從腹壁下動脈外側(cè)的內(nèi)環(huán)突出，向下、向內(nèi)、向前斜行，在經(jīng)過腹股溝管后穿出皮下環(huán)進(jìn)入陰囊而形成的一種腹外疝，占全部腹外疝的90%。疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療該病的重要手段，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，影響患兒術(shù)后恢復(fù)[2]。腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的主要方式，在小兒腹股溝斜疝治療中具有較好的應(yīng)用前景。本研究分析腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)方面的差異，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2018年2月收治的93 例小兒腹股溝斜疝患兒，均依據(jù)《臨床診療指南—小兒外科學(xué)分冊》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為腹股溝斜疝。采取隨機數(shù)字表法分為對照組(46 例)和觀察組(47 例)。對照組男41 例，女5 例，年齡(6.45±1.24) 歲；右側(cè)腹股溝斜疝23 例，左側(cè)腹股溝斜疝15 例，雙側(cè)腹股溝斜疝8 例；腹股溝斜疝分型：Ⅰ型28 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型8 例。觀察組男43 例，女4 例，年齡(6.49±1.31) 歲；右側(cè)腹股溝斜疝24 例，左側(cè)腹股溝斜疝16 例，雙側(cè)腹股溝斜疝7 例；腹股溝斜疝分型：Ⅰ型29 例，Ⅱ型6 例，Ⅲ型3 例，Ⅳ型9 例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患兒采取傳統(tǒng)小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療。做好術(shù)前準(zhǔn)備，消毒鋪巾，行喉罩全身麻醉，麻醉后以定位環(huán)口為中心，順著皮紋開橫行小切口，分離皮下組織。男性患兒找到精索后，分離精索外筋膜，再鈍性分開提睪肌與精索內(nèi)筋膜，找到疝囊位置。女性患兒鈍性分開筋膜后找到疝囊位置。提出白色疝囊壁，仔細(xì)游離疝囊，采用可吸收線縫合、結(jié)扎，止血后縫合創(chuàng)口。觀察組采取腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療。取平臥位，消毒鋪巾，行喉罩全身麻醉后在肚臍上緣切開5 mm，建立氣腹，壓力6～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用套管針穿刺臍部，將腹腔鏡置入，在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影位置進(jìn)行穿刺，將帶線疝針在內(nèi)環(huán)口12點位置順時針進(jìn)行腹膜外潛行，從6點位進(jìn)入腹腔，腹腔內(nèi)形成線圈后退針，使腹腔鏡穿過線圈，并利用腹腔鏡挑起線圈后退出疝針。再次使用帶線疝針在原來穿刺點穿刺，并沿著相反方向潛行，同樣于6點位進(jìn)入腹腔，退針并結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，退出腹腔鏡等器材，并排盡腹腔內(nèi)的氣體，止血后縫合。兩組術(shù)后6 h可用流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，術(shù)后1個月內(nèi)適當(dāng)限制劇烈運動。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對比兩組術(shù)前、術(shù)后24 h和72 h患兒的C反應(yīng)蛋白(CRP)(參考值：<2.2 mg/L)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)(參考值：<3.4 pg/mL)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)(參考值：<8.1 pg/mL)水平及術(shù)后疼痛情況、并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后隨訪1年，觀察兩組腹股溝斜疝復(fù)發(fā)率。術(shù)后疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：采取兒童疼痛行為(FLACC)量表評價患兒的疼痛情況，評分為0～10 分，0 分表示舒適、放松，1～3 分表示輕度不適，4～6分表示中度疼痛，7～10 分表示重度不適、疼痛或兩者兼有[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組CRP和IL-6及TNF-α水平比較

兩組術(shù)前CRP，IL-6，TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h和72 h兩組TNF-α，IL-6，CRP水平較術(shù)前均明顯升高(P<0.05)，但術(shù)后72 h兩組CRP，IL-6及TNF-α水平均低于術(shù)后24 h，且觀察組低于對照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組TNF-α和IL-6及CRP水平比較

2.2 兩組術(shù)后FLACC量表評分比較

兩組術(shù)前FLACC量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h兩組FLACC量表評分與術(shù)前比較均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后72 h兩組FLACC量表評分與術(shù)前、術(shù)后24 h比較均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 術(shù)前術(shù)后FLACC量表評分比較 分

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較

對照組術(shù)后肺部感染2 例，切口下出血2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%，觀察組術(shù)后肺部感染1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.13%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.971，P=0.160)。術(shù)后1年對照組復(fù)發(fā)3 例，復(fù)發(fā)率為6.52%，觀察組無復(fù)發(fā)病例，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.423，P=0.233)。

3 討 論

小兒腹股溝斜疝是兒科常見病，主要是因腹膜鞘未閉鎖或閉鎖不完全導(dǎo)致。男性患兒內(nèi)容物可能是小腸、精索、大網(wǎng)膜等，而女性除了小腸、大網(wǎng)膜之外，還有可能是子宮圓韌帶、卵巢、輸卵管等。一般男性患兒更多，約是女性患兒的15 倍。女性患兒手術(shù)相對容易，因為女性患者腹股溝管只有子宮圓韌帶，而男性患者由于有精索的存在，如果手術(shù)不慎可能會引起嚴(yán)重后果。小兒腹股溝斜疝可采取疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療，傳統(tǒng)小切口手術(shù)雖然切口較小，但仍然會影響機體的創(chuàng)傷反應(yīng)[4]。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)在治療小兒腹股溝斜疝中最大的優(yōu)勢就是內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎過程無需經(jīng)過腹股溝管，也不需要解剖腹股溝管，這樣能夠保證腹股溝管完整的解剖結(jié)構(gòu)，且男性患兒的精索、神經(jīng)、血管不會損壞，提睪肌也不會受損，能夠盡可能避免手術(shù)路徑創(chuàng)傷，相比傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷小，患者痛苦少，術(shù)后并發(fā)癥少[5]。

為了研究腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)對患者創(chuàng)傷反應(yīng)的影響，本研究選取CRP，IL-6，TNF-α三個具有代表性的創(chuàng)傷反應(yīng)性指標(biāo)進(jìn)行分析。血清CRP水平與手術(shù)創(chuàng)傷呈正相關(guān)，具有組織損傷程度高敏感性特征。手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致CRP水平明顯升高，經(jīng)過一段恢復(fù)后CRP水平會逐漸恢復(fù)[6]。IL-6能夠誘導(dǎo)T和B淋巴細(xì)胞分化，并刺激肝細(xì)胞合成急性時相反應(yīng)蛋白，催化炎性反應(yīng)，增強毒性作用，使組織細(xì)胞損害加重，所以IL-6可以作為反映機體創(chuàng)傷程度的重要早期指標(biāo)[7]。IL-6是由成纖維細(xì)胞與單核巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生的細(xì)胞因子，具有重要的生物活性，能夠通過TNF誘導(dǎo)產(chǎn)生，并且具有增強TNF的有害作用。TNF-α主要由巨噬細(xì)胞生成，是一種炎性反應(yīng)的啟動因子，能夠激活炎性細(xì)胞，并調(diào)節(jié)黏附因子，從而誘導(dǎo)一氧化氮與氧自由基的產(chǎn)生，參與機體炎癥反應(yīng)與免疫調(diào)節(jié)。由此可見，上述三個指標(biāo)是判斷小兒腹股溝斜疝手術(shù)治療創(chuàng)傷反應(yīng)的有效參數(shù)。本研究中TNF-α，IL-6及CRP三項指標(biāo)的結(jié)果充分說明觀察組創(chuàng)傷程度和免疫反應(yīng)明顯低于對照組，提示腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)對創(chuàng)傷反應(yīng)的影響更低[8]。而對比兩組FLACC量表評分，觀察組術(shù)后FLACC量表評分更低，并且隨著時間延長而逐漸減低，疼痛程度明顯低于對照組。說明腹腔鏡手術(shù)給患兒帶來的痛苦較小，而且不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，充分說明腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷程度低，治療效果明顯。