李彬子，韓文東，王瑞娟，王珍

(安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000)

良好的通氣技術(shù)是保證胸腔手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，通過(guò)保證術(shù)中通氣安全，為另一側(cè)肺組織提供氧供，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行。但是，臨床研究表明[1]，單肺通氣時(shí)，動(dòng)脈血混合低含氧量血液后，會(huì)引起通氣/血流比例失調(diào)，提升肺內(nèi)分流水平，降低動(dòng)脈血氧分壓，其主要是由于肺部塌陷而導(dǎo)致，發(fā)生率為5%～10%[2]，影響手術(shù)效果，不利于患者術(shù)后康復(fù)。右美托咪定是臨床上一種較為常用的麻醉藥物，能有效維持患者在手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)水平，而血流動(dòng)力學(xué)水平與機(jī)體氧合指數(shù)及肺內(nèi)分流有著重要關(guān)聯(lián)。本研究旨在觀察全憑靜脈麻醉期間右美托咪定應(yīng)用于患者單肺通氣期間的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月—2018年12月我院收治的89 例單肺通氣期間全憑靜脈麻醉患者，依據(jù)入院先后順序分為對(duì)照組(44 例)及觀察組(45 例)。對(duì)照組男23 例，女21 例，年齡(56.91±5.03) 歲；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)33 例，Ⅲ級(jí)11 例；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.03±0.95) kg/m2；手術(shù)類型：食管手術(shù)14 例，胸主動(dòng)脈手術(shù)8 例，肺部手術(shù)12 例，胸部縱隔手術(shù)10例。觀察組男25例，女20例，年齡(56.98±4.99) 歲；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)35 例，Ⅲ級(jí)10 例；BMI(21.96±0.98) kg/m2；手術(shù)類型：食管手術(shù)13 例，胸主動(dòng)脈手術(shù)10 例，肺部手術(shù)11 例，胸部縱隔手術(shù)11 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)指證，患者知情同意，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)胸手術(shù)史；心率<45 次/min者；合并血液系統(tǒng)疾病者；肝腎功能不全者。

1.2 方法

兩組患者在進(jìn)入手術(shù)室后連接生命體征及腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)護(hù)儀，檢測(cè)患者生命體征及麻醉深度。建立靜脈通道，0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，局麻下進(jìn)行動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。觀察組患者靜脈泵入右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)1μg/kg，注射時(shí)間10 min，隨后改為持續(xù)泵注0.4 μg· kg-1·h-1，結(jié)束手術(shù)前30 min停止。對(duì)照組在麻醉誘導(dǎo)前給予同劑量0.9%氯化鈉注射液靜脈泵入，方法同觀察組。兩組均采用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、苯磺順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg、丙泊酚1 mg/kg靜脈注射行麻醉誘導(dǎo)，起效后插入雙腔支氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)，潮氣量為8 mL/kg，頻率12次/min，吸入氧氣濃度(FiO2)=1.0，I∶E=1∶2，氧流量1 L/min，單肺通氣后設(shè)置不變，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氣道峰值<30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

1.3 觀察指標(biāo)

肺氧合功能：記錄并對(duì)比兩組患者麻醉前(t0)、雙肺通氣后20 min(t1)、單肺通氣后30 min(t2)、單肺通氣后1 h(t3)、再次雙肺通氣后15 min(t4)呼吸指數(shù)(RI)、氧合指數(shù)(OI)及肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2]。肺內(nèi)分流：對(duì)比兩組患者t1，t2，t3，t4肺血分流率。肺血分流率=肺泡動(dòng)脈氧分壓差×0.003 1/(肺泡動(dòng)脈氧分壓差×0.003 1+5)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組肺氧合功能比較

對(duì)照組患者在t2，t3，t4時(shí)間點(diǎn)RI，P(A-a)O2水平均較觀察組高，OI水平較觀察組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組肺氧合功能指標(biāo)水平比較

2.2 兩組肺內(nèi)分流比較

對(duì)照組患者t2，t3，t4時(shí)間點(diǎn)肺血分流率水平均高于觀察組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組肺血分流率水平比較

3 討 論

單肺通氣技術(shù)是胸部手術(shù)中較為常用的一種技術(shù)，其肺隔離功用得到臨床一致肯定，同時(shí)其能夠?yàn)樾g(shù)者提供清晰的手術(shù)視野及更為廣闊的操作空間[3]。但是，低氧是單肺通氣期間常見(jiàn)情況，亦是臨床麻醉醫(yī)師面對(duì)的棘手問(wèn)題之一，是當(dāng)前臨床急需解決的難題。臨床研究表明[4]，動(dòng)脈血氧分壓水平的降低與缺氧性肺血管收縮反應(yīng)減弱有著重要聯(lián)系，肺血分流率能夠直觀地表明缺氧性肺血管收縮狀態(tài)，肺血分流率水平越低提示缺氧性肺血管收縮受到抑制的效果越弱，正常的肺血分流率水平為1%～3%[5]，手術(shù)麻醉期間其水平能夠提升至20%左右，主要是由于動(dòng)靜脈血液摻雜程度過(guò)高而導(dǎo)致。由于血氧降低、肺通氣血流比例失調(diào)等異常改變，促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)增加，增加肺損傷發(fā)生率。氧合指數(shù)是臨床用于評(píng)估肺氧合功能的常用指標(biāo)之一，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差及呼吸指數(shù)能夠直觀反映肺損傷程度，通過(guò)監(jiān)測(cè)其水平波動(dòng)，對(duì)于明確肺功能狀態(tài)及肺彌散功能有著重要的指導(dǎo)意義[6]。本研究顯示，兩組患者在手術(shù)t2，t3，t4時(shí)間段氧合指數(shù)較t1時(shí)間段水平低，呼吸指數(shù)均高于t1時(shí)間段，t2，t3時(shí)間段肺內(nèi)分流水平高于t1時(shí)間段，提示在手術(shù)過(guò)程中均會(huì)對(duì)機(jī)體的氧合功能及肺內(nèi)分流造成影響，而觀察組患者在t2，t3，t4時(shí)間段呼吸指數(shù)、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差及肺內(nèi)分流水平均顯著低于對(duì)照組患者，氧合指數(shù)水平高于對(duì)照組，提示相較于對(duì)照組，麻醉中增加右美托咪啶能夠更為有效地降低對(duì)機(jī)體肺氧合功能的影響，更利于患者術(shù)后肺氧合功能恢復(fù)，肺保護(hù)效果較佳。臨床分析認(rèn)為，右美托咪定屬于α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑的一種，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠的效果[7]，作用于機(jī)體后能夠通過(guò)促進(jìn)血管收縮，改善缺氧性肺血管收縮調(diào)節(jié)功能，調(diào)節(jié)肺通氣/血流比例，產(chǎn)生調(diào)節(jié)機(jī)體氧合功能的效用；同時(shí)通過(guò)抑制機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下細(xì)胞因子及Treg水平減少，調(diào)節(jié)Treg活性，抑制巨噬細(xì)胞激活及炎性細(xì)胞反應(yīng)，作用于肺循環(huán)血管平滑肌中，能夠通過(guò)調(diào)節(jié)α2b受體水平，提升肺動(dòng)脈壓[8]。韓佳韞等[9]研究顯示，在50 例全憑靜脈麻醉行食管癌根治術(shù)患者麻醉中應(yīng)用右美托咪定，能顯著改善患者肺氧合功能，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生率，產(chǎn)生較佳的肺保護(hù)作用，與本文研究結(jié)果一致。