■ 李 爽 侯 佳 李春光 蔣協(xié)遠(yuǎn)

醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革是在北京市醫(yī)藥分開綜合改革基礎(chǔ)上，落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署，積極探索多種有效方式，逐步建立科學(xué)合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入補(bǔ)償機(jī)制的又一重要探索[1-2]。這次改革的主要內(nèi)容概括為“5個一”，即“一降低、一提升、一取消、一采購、一改善”[3]。

本研究案例醫(yī)院是以骨科和燒傷科為重點學(xué)科的三甲綜合醫(yī)院，學(xué)科特征決定對于衛(wèi)生材料的使用較多，衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重為50%左右，衛(wèi)生材料費用與成本的控制是管理的重點與難點。此次醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革前，按照國家相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院耗材收入按5% 10%成本進(jìn)行加成，取消耗材加成對醫(yī)院醫(yī)療收入影響較大。如何在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院運營效率的前提下，科學(xué)合理的控制醫(yī)療費用，降低醫(yī)療耗材在醫(yī)療費用中的比例，成為醫(yī)院管理者必須面對的課題[4]。本文試圖通過數(shù)據(jù)研究醫(yī)院耗材費用是否得到有效控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整的目的是否已實現(xiàn)。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

回顧性提取案例醫(yī)院2019年6月15日至12月14日醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革實施后共6個月的衛(wèi)生材料數(shù)據(jù)，與2018年同期（2018年6月16日至12月15日）進(jìn)行對比分析。比較內(nèi)容包括醫(yī)院整體衛(wèi)生耗材情況和骨科亞?？菩l(wèi)生耗材情況，涉及醫(yī)院門急診、住院衛(wèi)生材料、醫(yī)院高值耗材等分類項目。

1.2 方法

1.2.1 改革前衛(wèi)生耗材費用控制舉措。（1）召開全體藥品、試劑、高低值耗材供貨商會議，通過政策宣講，要求做好價格自查工作。（2）啟動前一個月按周監(jiān)測衛(wèi)生耗材變化數(shù)據(jù)，定期向科室反饋耗材變化信息。（3）選擇價低質(zhì)優(yōu)國產(chǎn)產(chǎn)品替換進(jìn)口品牌。（4）開展有針對性的培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員首先理解改革，貫徹執(zhí)行與改革相關(guān)的各項措施。通過以上舉措，為改革做好全方位準(zhǔn)備。

1.2.2 改革后衛(wèi)生耗材費用控制舉措。（1）對重點科室按周、按月反饋材料費、出院例均費用、重點病種材料費占比等監(jiān)測數(shù)據(jù)。（2）定期召開科主任會議，要求科室內(nèi)部針對重要指標(biāo)和數(shù)據(jù)開展問題分析。（3）嚴(yán)格控制科室物資領(lǐng)用基數(shù)，避免浪費。（4）建立職能部門聯(lián)動和例會制度，定期分析出現(xiàn)的問題，及時溝通和反饋。通過以上舉措，在做好衛(wèi)生耗材費用控制的同時，也提高了醫(yī)院的精細(xì)化管理水平。

2 結(jié)果

2.1 取消衛(wèi)生耗材加成的影響

2.1.1 對醫(yī)院整體衛(wèi)生材料收入的影響。醫(yī)院改革后6個月次均門急診衛(wèi)生材料收入為32.62元，相比2018年同期降低15.46%。醫(yī)院改革后6個月例均出院衛(wèi)生材料收入為20853.90元，相比2018年同期降低3.66%。其中，四類耗材費用中出院一次性介入用耗材收入增長率為-10.93%、出院一次性檢查用耗材收入增長率為-6.74%、出院一次性治療用耗材收入增長率為-7.48%、出院一次性手術(shù)用耗材收入增長率為-2.48，較2018年同期均呈現(xiàn)不同程度下降。

2.1.2 對醫(yī)院高值耗材收入的影響。醫(yī)院衛(wèi)生材料收入中高值耗材收入較2018年同期增長2.62%。其中，門急診高值耗材收入較2018年同期降低34.30%，出院高值耗材收入較2018年同期增長3.27%。

通過以上數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革取消耗材加成后，醫(yī)院衛(wèi)生耗材費用的增長得到了有效控制，取得了一定效果，對全市耗材費用的控制起到了積極的作用。

2.2 亞?？瞥鲈夯颊呃l(wèi)生材料費用情況

案例醫(yī)院是以骨科為特色的三甲綜合醫(yī)院，骨科收入占全院總收入的60%以上。而骨科患者絕大多數(shù)的費用構(gòu)成來源于衛(wèi)生耗材，分析改革對骨科患者費用結(jié)構(gòu)的影響具有一定的意義。以下列舉骨科亞?？聘母锖蟪鲈翰》N排名第一位的費用構(gòu)成，并與改革前期作對比，見表1。

3 討論

3.1 本次改革對患者、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的影響

3.1.1 對患者來說。取消加成、降低部分化驗費，就是讓開藥、使用支架和導(dǎo)管等醫(yī)用耗材不再給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來利益。廢除這樣的激勵機(jī)制，一是有利于推動合理使用化驗和醫(yī)用耗材，提高服務(wù)安全性。二是可以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為，減少浪費。三是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，激勵醫(yī)務(wù)人員更積極提高醫(yī)療技術(shù)，提供群眾滿意的健康服務(wù)，讓公眾有更多獲得感。3.1.2 對醫(yī)務(wù)人員來說。本輪改革對價格矛盾比較突出，亟待政策扶持的臨床平臺專業(yè)和鼓勵發(fā)展專業(yè)的6類項目，進(jìn)行“有升有降”的規(guī)范調(diào)整，可以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格體系的結(jié)構(gòu)調(diào)整，廢除不合理的激勵機(jī)制，建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，從而體現(xiàn)對醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞動價值的尊重。

表1 骨科亞?？瞥鲈翰》N排名第一位費用對比

3.1.3 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說。通過深化改革取消不合理的藥品加成和耗材加成兩個補(bǔ)償機(jī)制，建立更加合理的醫(yī)療服務(wù)價格體系，一是有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；二是有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)結(jié)構(gòu)調(diào)整，扶持薄弱專業(yè)；三是有利于推動合理使用化驗和醫(yī)用耗材，減少資源浪費；四是有利于更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，激勵醫(yī)務(wù)人員提供群眾滿意的健康服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

3.2 衛(wèi)生耗材管控是“系統(tǒng)工程”

醫(yī)用耗材價格調(diào)整政策中，如果醫(yī)療服務(wù)價格和財政補(bǔ)助未能合理調(diào)整，可能增加公立醫(yī)院的政策性虧損，勢必使醫(yī)院承受很大的經(jīng)濟(jì)運行壓力[5]。所以，沒有一蹴而就的改革，醫(yī)院要保持高質(zhì)量持續(xù)發(fā)展，就要持續(xù)通過提高效率、提升質(zhì)量、降低成本、控制費用等多方面舉措，構(gòu)建衛(wèi)生耗材管控的“系統(tǒng)工程”。