張志杰，張遠芳，周前選，鄧思佳，張 冉

（1.湖南師范大學醫(yī)學院，長沙 410013；2.長沙市中心醫(yī)院檢驗科，長沙 410004）

腺苷脫氨酶（Adenosine deaminase，ADA）由三種同工酶所組成 ：ADA1，ADA1+CP 及 ADA2，廣泛分布于人體組織，其中以胸腺、脾和其他淋巴組織中含量最高。ADA 同工酶在各類細胞中的分布不一，其中ADA1在淋巴細胞及單核細胞含量最高，ADA2則主要存在于單核細胞中（健康人血清中ADA2約占 ADA 總量的73%）［1，2］。結(jié)核性胸膜炎時，由于結(jié)核桿菌及其炎性介質(zhì)的刺激，胸水中的淋巴細胞和單核細胞會出現(xiàn)明顯增高的情況。而淋巴細胞和單核細胞內(nèi)含量較多的ADA和ADA2則可用于結(jié)核性胸膜炎和非結(jié)核性胸膜炎的鑒別診斷［3］。

肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)的陽性率約30～50%，而結(jié)核性胸膜炎痰培養(yǎng)陽性率降至 4%。結(jié)核性胸膜炎患者胸水培養(yǎng)敏感性約10～35%，細針活檢敏感性約56～82%［4］。PCR也可用于胸水分枝桿菌DNA檢測，其敏感性為43.4%，特異性則為95.5%［5］。核酸擴增檢測法診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性約為62%，特異性為98%［6］。雖然傳統(tǒng)結(jié)核菌培養(yǎng)檢測或PCR法檢測結(jié)核菌，都可以用作結(jié)核性胸膜炎的輔助診斷工具，但其時效性或敏感性均不適合作為胸水病因的首選篩查工具［4］。

尋找更快速及有效的生化標志（如IFN-γ、ADA）是近年來結(jié)核性胸膜炎重要的研究方向，其中胸水ADA 活性檢測在歐洲及亞洲多個結(jié)核病高發(fā)國家廣泛用于結(jié)核性胸膜炎的快速篩查工具，ADA閥值多設(shè)定為 40～70 U/L［7］。但是目前國內(nèi)關(guān)于 ADA2活性和 ADA2/ADA比值在結(jié)核性胸膜炎診斷中價值的研究較少。本研究通過分析我院收治的疑似結(jié)核性胸膜炎患者胸水中 ADA、ADA 同工酶及胸水白細胞分類數(shù)據(jù)，以期探討ADA、ADA 同工酶篩查結(jié)核性胸膜炎的合理閥值范圍以及ADA、ADA 同工酶及胸水淋巴細胞與中性粒細胞比值（L/N Ratio）聯(lián)合檢測用于篩查結(jié)核性胸膜炎的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象2019年1月～2019年 6 月長沙市中心醫(yī)院收治的155例疑似結(jié)核性胸膜炎患者，采集入院時患者胸水，其中32例患者根據(jù)胸部 X 光片、結(jié)合胸水培養(yǎng)或胸膜切片結(jié)果最終確診為結(jié)核性胸膜炎；其中2例患者（6.3%，2/32）胸水培養(yǎng)或胸膜切片結(jié)果均為陰性，最終根據(jù)抗結(jié)核藥物治療效果確診。非結(jié)核性胸膜積水患者123例（包括氣喘、胸痛、慢性阻塞性肺部疾病、肺炎、惡性腫瘤及慢性心臟衰竭等）。

1.2 ADA及ADA同工酶活性檢測參考 Muraoka等［8］方法。配置底物溶液 ：（1）ADA 底物溶液 ：含各溶質(zhì)濃度為γ- 酮戊二酸 1.1 mmol/L、腺苷 6.0 mmol/L、谷氨酸脫氫酶 18.0 U/L、ADP 1.0 mmol/L ；（2）ADA2底物溶液：含各種溶質(zhì)的濃度同ADA底物溶液，另外含EHNA溶液0.1mmol/L。每份標本各取2份，每份20μL，分別加入360μLADA底物溶液和ADA2底物溶液中。應(yīng)用生物化學分析儀測定ADA和ADA2在340 nm波長時吸光度下降速率。ADA和ADA2的單位定義：每升標本（胸腔積液）中ADA和ADA2在pH7.1、37℃條件下，每分鐘分解腺苷生成1μmol/L次黃嘌呤定為1 U/L。胸水血細胞計數(shù)以 XE2100 全自動血球分析儀檢測。

1.3 統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，結(jié)核性胸膜炎與非結(jié)核性胸膜炎患者性別、年齡、ADA 活性總量、ADA2活性、ADA2/ADA 的比值及胸水L/N 采用t檢驗和卡方檢驗進行比較。胸水ADA、ADA2、ADA2/ADA及L/N比值不同閾值診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性/特異性采用 Receiver Operating Characteristic（ROC）曲線分析。檢驗項目（ADA、ADA2、ADA2/ADA 及L/N比值）診斷結(jié)核性胸膜炎診斷的一致性采用McNemar's test分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料155 例患者中32例結(jié)核性胸膜炎患者及 123位非結(jié)核性胸膜炎患者，兩組患者年齡及性別分布均無統(tǒng)計學差異。結(jié)核性胸膜炎患者ADA、ADA2、ADA2/ADA及L/N比值均高于非結(jié)核性胸膜炎患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P均 ＜0.05）（表1）。

表1 結(jié)核性胸膜炎（TP）及非結(jié)核性胸膜炎（NTP）患者一般資料比較

2.2 ADA、ADA2、ADA2 /ADA 及L/N診斷效率比較本研究進一步采用ROC 曲線分析不同閥值與結(jié)核性胸膜炎診斷敏感性與特異性的關(guān)系。如表 2、圖 1 所示，ADA及 ADA2的ROC 曲線下面積（AUC）無統(tǒng)計學差異，但是均大于 L/N 比值的 AUC，提示 ADA 或 ADA2活性比較L/N 比值更為有效鑒別結(jié)核性胸膜炎。3種檢驗變量的最佳閥值分別為 48 U/L（ADA）、26U/L（ADA2）、0.70（L/N 比值）（表 2，圖 1）。

為提高敏感度及特異性，本研究結(jié)合 ADA 活性、ADA2活性或 L/N 比值等進一步分析比較，發(fā)現(xiàn) L/N 比值可有效提高ADA 或 ADA2診斷結(jié)核性胸水的特異性（表2）。當ADA≧48 U/ L及L/N比≧0.70時，所有結(jié)核性胸膜炎患者均能被鑒別；而ADA活性≦30 U/L時，則可排除結(jié)核性胸膜炎。ADA ≧ 30 U/L 且≦ 48 U/ L時，3例結(jié)核性胸膜炎患者漏診（9.4%，3/32）（圖2），為提高此活性區(qū)間ADA鑒別結(jié)核性與非結(jié)核性胸膜炎的能力，本研究聯(lián)合 ADA2≧ 26 U/L 閥值進行診斷，結(jié)果顯示能夠有效排除其為細菌感染、惡性腫瘤滲出液（圖3）。

3 討論

我國肺結(jié)核與肺外結(jié)核的比例約為 9∶1，結(jié)核性胸膜炎的診斷通常依靠胸部穿刺取得胸水鑒別診斷或是胸膜切片以獲取病理學或細菌學證據(jù)［9］。有研究顯示對結(jié)核疾病的早期診斷和篩查，臨床上多采用聯(lián)合檢測能在早期提示診斷，顯著提高陽性檢出率，并且應(yīng)用聯(lián)合檢測還可減少肺結(jié)核疾病的漏診率［10］。

表2 胸水ADA、ADA2、ADA2/ADA、L/N比值診斷結(jié)核性胸膜炎的效率分析

圖1 胸水ADA、ADA2、 ADA2/ADA及L/N比值不同閾值間敏感性及特異性的 R.O.C 曲線圖▲閾值 ：≧48 ；● 閾值 ：≧26 ；■閾值 ：≧0.70 ；◆閾值：≧0.55

圖2 胸水ADA≦30、30～48及≧48 IU/L在結(jié)核性胸膜炎及非結(jié)核性胸膜炎中的分布

圖3 胸水ADA同工酶（ADA2）活性＜26及≧26IU/L在結(jié)核性胸膜炎及非結(jié)核性胸膜炎中的分布

圖4 鑒別診斷結(jié)核性胸膜炎的建議流程圖

胸水ADA在不同閾值下對結(jié)核性胸膜炎的鑒別診斷效率研究一直沒有停止過。Garcia-Zamalloa［11］等通過對472 例不明原因的胸腔積液患者行胸水ADA 等研究發(fā)現(xiàn)，當選取診斷界值為40U/L 時，診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度及特異度分別為89%和92.7%。Bharat V［12］等通過對 96 例胸腔積液患者的胸水 ADA 研究，發(fā)現(xiàn)當取胸水ADA 界值為40U/L 時，其診斷靈敏度達到100%，陰性預(yù)測值為97.5%。因此，胸水ADA 對于結(jié)核性胸膜炎與非結(jié)核性胸膜炎導致的胸腔積液方面具有較好的臨床價值。本研究發(fā)現(xiàn)ADA、ADA2聯(lián)合胸水L/N檢測對早期篩查鑒別結(jié)核性胸膜炎與非結(jié)核性胸膜炎具有互補作用，當 ADA ≧ 48 U/L 及 L/N ≧ 0.70 時，所有患者均為結(jié)核性胸膜炎；而 ADA活性≦30 U/L時，可排除其為結(jié)核性胸膜炎。而當 ADA≧30 U/L且≦48 U/ L 中，仍有3例結(jié)核性胸膜炎患者（9.4%，3/32）漏診。本研究還發(fā)現(xiàn)在胸水ADA 活性30～48U/L之間時，以ADA2≧26 U/L作為閥值能進一步排除非結(jié)核性胸水，尤其當胸水中淋巴細胞所占比例明顯增高時。

本研究還設(shè)計了結(jié)核性胸膜炎的診斷建議流程圖（圖 4），嘗試采用以 ADA ≧ 48 U/ L、ADA2≧ 26U/ L 及L/ N ≧0.70 作為閾值時也驗證得到很好的結(jié)果，如果將 155 例患者（32 例結(jié)核性胸膜炎、123 例非結(jié)核性胸膜積水）的檢驗數(shù)據(jù)，重新通過結(jié)核性胸膜炎的診斷流程圖判讀，其敏感性由 90.6%提升為 96.9 %及特異性為 97.6 %，PPV 為 91.2 % 及 NPV 為 99.2 %。結(jié)果顯示聯(lián)合胸水ADA、ADA2及 L/N 比值對結(jié)核性胸膜炎的篩查具有良好的加乘效果。

總之，胸水ADA、ADA2、L/N聯(lián)合檢測具有標本易于獲得、操作簡便且成本低、分析時間短的優(yōu)點，可彌補結(jié)核培養(yǎng)，胸膜活檢及結(jié)核PCR法在敏感度及時效上的不足，能夠作為臨床一線鑒別和篩查結(jié)核性及非結(jié)核性胸膜炎的有效工具。