侯正利，張畢明，張 冉，王遠懿

（1.長沙市第四醫(yī)院檢驗科，長沙 410006；2.湖南師范大學醫(yī)學院，長沙 410013）

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KPN）作為醫(yī)院內感染常見的革蘭陰性菌之一［1］，可以通過多種途徑傳播感染患者，而隨著抗菌藥物的大量使用，其耐藥性日趨嚴重，特別是產碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）的檢出率增加，造成臨床抗感染治療和感染防控極大的困難。為了解長沙市某醫(yī)院KPN的臨床特征及耐藥性，給控制KPN在院內的傳播流行和指導臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，本文對2018年7月～2019月6月從臨床分離的592株KPN進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源收集2018年7月1日～2019年6月30日臨床分離的KPN，剔除同一病例相同部位的重復菌株，共計592株。質控菌株KPN（ATCC700603）、大腸埃希菌（ATCC25922）由衛(wèi)生部臨床檢驗質控中心贈送。

1.2 儀器和試劑湖南長沙天地人生物科技有限公司TDR300B型細菌鑒定及藥敏系統(tǒng)；哥倫比亞血平板、麥康凱平板、M-H藥敏平板、營養(yǎng)肉湯、TBS肉湯管等購自江門凱林公司；美羅培南、亞胺培南、厄他培南等藥敏紙片和EDTA溶液購自杭州天和微生物有限公司。所有試劑均在有效期內。

1.3 培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第四版）中的相關要求［2］，對臨床送檢標本進行培養(yǎng)、分離和鑒定，所有菌株均鑒定到種水平。藥敏試驗按照美國臨床和實驗室標準協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M100-S28 標準操作和結果判定［3］。

1.4 CRKP判定及產酶類型分析方法KPN符合任意下列條件，即判定為CRKP：（1）紙片擴散法（K-B法）美羅培南、亞胺培南任意一個抑菌圈直徑≤19mm，或者厄他培南抑菌圈直徑≤18mm；（2）TDR藥敏系統(tǒng)中美羅培南結果耐藥，即MIC≥2μg/mL。

產酶類型分析方法：改良碳青霉烯滅活試驗（mCIM實驗）、EDTA改良碳青霉烯滅活試驗（eCIM實驗）、陰性及陽性結果判定標準、產酶類型判斷均參考CLSI M100-S28標準操作執(zhí)行［3］。

1.5 統(tǒng)計學處理采用WHONET 5.6軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 KPN在不同標本與科室中的檢出情況在2018年7月～2019年6月臨床分離的KPN，剔除同一病例相同部位的重復菌株，共計592株；在不同標本與科室的檢出構成比見表1。

表1 KPN在不同標本與科室中的檢出構成比

2.2 KPN耐藥情況見表2。

2.3 CRKP產酶類型分析在592株KPN中，通過K-B法和藥敏系統(tǒng)篩查試驗其中191株為CRKP，檢出率達32.3%。對初判定的CRKP進行mCIM試驗和eMIC試驗檢測其產酶類型，結果顯示：CRKP以產絲氨酸酶為主，占79.6%（152/191）。

3 討論

KPN是引起醫(yī)院患者感染的重要病原菌，特別是CRKP檢出率的增加，常常會增加患者住院時間及住院費用，甚至導致死亡率升高，因此給臨床帶來了極大的挑戰(zhàn)［4-6］。從本研究結果可看出，臨床分離KPN的標本來源以痰液為主，其次為尿液、血液和傷口膿液等標本，這跟呼吸道、尿道口、傷口等與外界相通有關，且伴隨呼吸機、插管等侵入性操作，患者更易接觸到醫(yī)院病原菌，增加了感染概率［7，8］。KPN檢出率最高的科室為ICU，其次為呼吸內科和神經內外科，這些科室的患者常有基礎性疾病、病情嚴重，免疫力低下，有侵入性治療操作、住院時間長等因素，因此容易引起KPN感染，這與國內其他報道相符［9］，因此對這些科室送檢痰液、尿液、血液等標本要加強KPN的監(jiān)測，及時上報院感科以及采取院感干預措施，控制感染進一步在病房流行。

表2 592株KPN和191株CRKP對15種抗生素的耐藥率R（%）

目前由于三、四代頭孢菌素以及碳青霉烯類抗生素的廣泛使用，近年來KPN的耐藥率不斷上升。本次耐藥監(jiān)測顯示，KPN對一、二、三代頭孢菌素，氨芐西林/舒巴坦，替卡西林/克拉維酸以及頭孢西丁的耐藥率都超過50%，而對美羅培南、喹諾酮類、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率也超過30%，僅對替加環(huán)素、阿米卡星、慶大霉素、米諾環(huán)素保持了較低的耐藥率。據(jù)2018年CHINET全國細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，KPN對美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別達26.3%、25%，與2005年相比耐藥率增加超過8倍［10］。與CHINET數(shù)據(jù)相比，該醫(yī)院KPN的耐藥情況更是嚴峻。

在本次研究中，CRKP的分離率占到KPN的32.2%，藥敏結果顯示僅替加環(huán)素保持了非常低的耐藥率為5.8%，氨基糖苷類、米諾環(huán)素的耐藥率30%左右，而臨床其他常用的抗菌藥物包括碳青霉烯類等幾乎全耐藥。而耐碳青霉烯類藥物機制復雜，基本可以分為兩類，一類以絲氨酸碳青霉烯酶（KPC、OXA、SME）的活性作用位點，可被酶抑制劑克拉維酸、他唑巴坦等抑制；另一類稱為金屬β-內酰胺酶（NDM、VIM、IMP），可被EDTA抑制。本研究通過mCIM試驗聯(lián)合eCIM試驗檢測發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯酶抗菌藥物以產絲氨酸酶為主（占比達79.6%），這與其他有關報道研究結果一致［11］，該院需對ICU、呼吸內科、神經內外科等科室分離的以產絲氨酸酶為主的CRKP高度警惕，防止克隆株的播散。

可見，在臨床抗菌治療中，結合藥敏結果和臨床具體情況合理使用抗菌藥物顯得尤為重要。同時在重點科室、對重點送檢標本加強針對KPN及CRKP的監(jiān)測，執(zhí)行嚴格的隔離措施，規(guī)范手衛(wèi)生工作，可有效的控制其在院內流行。