郭熙，賈會英，張立明，葛秀芬，曲茹虹，董海靜

慢性病共病(Multiple Chronic Conditions，MCCs)是目前我國老年人普遍存在的疾病現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計(jì)，65歲以上的老年人MCCs發(fā)病率達(dá)70%[1]，且發(fā)病率隨年齡的增長而急劇上升，顯著降低老年人的健康水平，增加了再入院率及潛在的社會、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)，已成為醫(yī)療衛(wèi)生工作的嚴(yán)重威脅和挑戰(zhàn)[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，MCCs最常見于并存2～3種慢性病(37.8%)的患者，共病模式多來自高血壓、糖尿病、冠心病及骨關(guān)節(jié)病[4-5]。健康賦權(quán)干預(yù)可提高患者對自身健康的意識和疾病自我管理認(rèn)知，為患者提供針對性的健康教育、健康咨詢及以患者為中心診療模式的服務(wù)，使患者達(dá)到自我教育、自我管理、自主決策和幫助并賦予他人疾病管理能力的結(jié)果[6]。本研究基于社區(qū)家庭醫(yī)生制為48例老年MCCs患者實(shí)施健康賦權(quán)干預(yù)，取得較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 2018年6～12月便利選取青島市某社區(qū)衛(wèi)生中心參與社區(qū)家庭醫(yī)生制,并存高血壓、糖尿病、冠心病及骨關(guān)節(jié)病中2種以上的老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①轄區(qū)內(nèi)常住居民(居住半年以上)；②年齡≥60歲；③簽約社區(qū)家庭醫(yī)生；④具有一定的溝通能力；⑤知情同意參與本研究。共納入100例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表分為研究組和對照組各50例。兩組患者健康管理的終止緣由為死亡、遷出、失訪、不配合等，均記錄日期。研究組失訪2例；對照組失訪2例，身體不適退出1例，轉(zhuǎn)出1例，最終研究組48例和對照組46例完成本研究，兩組一般資料比較見表1。

1.2干預(yù)方法

對照組接受常規(guī)的社區(qū)家庭醫(yī)生制健康管理，按《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第3版)》[7]對患者進(jìn)行疾病篩查、健康體檢等，根據(jù)患者的主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。健康檔案根據(jù)復(fù)診情況及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。研究組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施健康賦權(quán)干預(yù)，具體如下。

1.2.1成立干預(yù)小組 包括社區(qū)全科醫(yī)生1名，負(fù)責(zé)持續(xù)性監(jiān)測患者疾病狀況，并評價(jià)干預(yù)效果；社區(qū)護(hù)士及老年人健康管理員各1名，負(fù)責(zé)評估并實(shí)施干預(yù)措施；社區(qū)老年護(hù)理方向的研究生2名，負(fù)責(zé)收集研究資料。醫(yī)護(hù)人員均具有20年以上的社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2制定與實(shí)施干預(yù)方案

在查閱資料和前期研究基礎(chǔ)上[7-10]，依據(jù)賦權(quán)理論[11-12]制定干預(yù)方案，該干預(yù)周期為16周，具體干預(yù)時(shí)間可在計(jì)劃周次范圍內(nèi)根據(jù)患者的實(shí)際情況而調(diào)整。干預(yù)策略包括以下5個(gè)步驟。

1.2.2.1激發(fā)患者覺醒 醫(yī)護(hù)人員以伙伴關(guān)系取代權(quán)威關(guān)系，通過傾聽-對話的方式引起患者批判性思考，以使患者察覺自我管理問題，并意識到自己有權(quán)利/能力執(zhí)行自我管理行為。醫(yī)護(hù)人員主動傾聽患者患MCCs期間的生活體驗(yàn)，例如“同時(shí)或相繼被診斷患有2種以上的慢性病后，您的生活發(fā)生了什么變化？”“最近3個(gè)月內(nèi)，您的住院經(jīng)歷與體驗(yàn)”等。另外，詢問患者現(xiàn)存的疾病癥狀，使患者察覺自己的行為決定健康結(jié)果，讓其意識到疾病自我管理行為是生活的一部分，以引導(dǎo)患者積極參與到健康賦權(quán)干預(yù)中。該干預(yù)于第1～2周進(jìn)行，每周1次，每次60 min。

1.2.2.2評估問題根源 在患者對MCCs自我管理形成良好的認(rèn)知后，根據(jù)患者的個(gè)人基本信息(既往史、家族史等)、健康體檢(一般健康檢查、生活方式、健康狀況及疾病用藥情況、健康評價(jià))等，干預(yù)小組通過問答的交流方式深入探討阻礙患者執(zhí)行自我照顧行為的根源。此時(shí)，干預(yù)小組需充分考慮患者的個(gè)人因素(如對MCCs的認(rèn)知不足、沒有信心、情感因素、外在環(huán)境改變等)、人際關(guān)系因素(與醫(yī)護(hù)人員的溝通、家人的支持等)、社會環(huán)境因素(社交場合、費(fèi)用等)，深入討論影響患者自我管理行為執(zhí)行問題的根源，制定符合患者要求的目標(biāo)計(jì)劃。開放性話題如“您是否滿意并能夠完全理解目前醫(yī)護(hù)人員對您疾病的管理策略？”“您是否質(zhì)疑目前聯(lián)合用藥情況？”“為綜合控制病情，您采取過哪些方法？效果如何？”等。該干預(yù)于第3周實(shí)施，干預(yù)1次，時(shí)間60 min。

1.2.2.3目標(biāo)設(shè)定 除將MCCs的相關(guān)生理、生化指標(biāo)控制一定范圍內(nèi)外，干預(yù)小組將管理MCCs的決策權(quán)力轉(zhuǎn)移，促使患者主動表達(dá)自己對健康的期望，并引導(dǎo)患者根據(jù)自己的實(shí)際情況主動參與決策制定，同時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行目標(biāo)時(shí)序的設(shè)定，并促進(jìn)其調(diào)整計(jì)劃以融入生活，如合并關(guān)節(jié)炎的患者，與醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)制定機(jī)體功能康復(fù)的強(qiáng)度和進(jìn)程。為增進(jìn)患者自信心，為其設(shè)定短期、中期、長期目標(biāo)，目標(biāo)評價(jià)于第5、7、11周進(jìn)行。此外，干預(yù)小組需向患者說明不同目標(biāo)對疾病控制的影響及完成自我管理計(jì)劃對目標(biāo)控制的重要性，并協(xié)助患者及時(shí)調(diào)整目標(biāo)，使目標(biāo)可見，以正向引導(dǎo)患者。該干預(yù)于第4周進(jìn)行，干預(yù)1次，時(shí)長30～45 min。

1.2.2.4自我照顧計(jì)劃的發(fā)展 針對存在特殊情況(慢性病患病種類、數(shù)量、存在殘疾等)、身心及社會層面和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄(轉(zhuǎn)診、會診等)的患者，為其制定個(gè)性化的自我照顧計(jì)劃，包括充實(shí)患者能力、他人賦權(quán)兩個(gè)層面。在提高患者能力方面，為減少患者獲得疾病自我管理知識差異，干預(yù)小組根據(jù)患者的文化水平、生活自理能力、認(rèn)知功能及情感狀態(tài)等，針對性地采用面對面賦權(quán)教育、播放音像資料、提供健康管理指導(dǎo)手冊、開展公眾咨詢活動、電話咨詢等多種方式實(shí)施強(qiáng)化策略，依據(jù)患者的實(shí)際情況提供必要的支持。在他人賦權(quán)方面，促進(jìn)患有相同疾病的患者相互激勵(lì)，分享應(yīng)對疾病的策略，如舉行高血壓-糖尿病俱樂部，分享疾病自我管理經(jīng)驗(yàn)。該階段于短期、中期及長期目標(biāo)評價(jià)后進(jìn)行，即在第5、7、11周進(jìn)行，共3次，每次60 min。

1.2.2.5評價(jià)目標(biāo)達(dá)成情況 干預(yù)小組與患者共同評價(jià)計(jì)劃的執(zhí)行效果、意義及價(jià)值，使患者思考自己的行為與預(yù)期目標(biāo)之間的差異，若目標(biāo)或行為計(jì)劃達(dá)成，給予患者正向肯定，并鼓勵(lì)其分享達(dá)成后的感受，以增加患者的自我效能，同時(shí)向下一個(gè)目標(biāo)跟進(jìn)；若目標(biāo)或行為計(jì)劃未達(dá)成，應(yīng)探究原因，支持患者再次調(diào)整計(jì)劃。該干預(yù)于第16周完成，干預(yù)1次，時(shí)間60 min。

1.3評價(jià)方法 ①賦能水平。采用李璇等[13]漢化的慢性病患者賦能量表(Long-term Condition Empowerment Scale，LTCES)，包括自主決策(8個(gè)條目)、自我管理(11個(gè)條目)、自我認(rèn)知(6個(gè)條目)、生活態(tài)度(9個(gè)條目)、賦能他人(7個(gè)條目)、知識獲取(3個(gè)條目)6個(gè)維度共44個(gè)條目，采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦1～5分，得分越高說明賦能水平越高。其Cronbach′s α系數(shù)0.950，分半信度0.930，各維度Cronbach′s α系數(shù)0.694～0.877，重測信度0.921，內(nèi)容效度(CVI)0.950。②慢性病管理效果。干預(yù)結(jié)束時(shí)，根據(jù)家庭醫(yī)生制管理要求[7]，統(tǒng)計(jì)兩組服藥依從情況：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥、頻次或數(shù)量不足，“不服藥”為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組慢性病控制情況：“控制良好”即慢性病控制在目標(biāo)范圍內(nèi)者，“建議復(fù)查”即慢性病控制有異常者，“建議轉(zhuǎn)診”即連續(xù)2次出現(xiàn)疾病控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者。③生活質(zhì)量。選用SF-36健康調(diào)查量表(The MOS 36-item Short Form Health Survey，SF-36)[14]，從生理機(jī)能(10個(gè)條目)、生理職能(4個(gè)條目)、軀體疼痛(2個(gè)條目)、一般健康狀況(5個(gè)條目)、精力(4個(gè)條目)、社會功能(2個(gè)條目)、情感職能(3個(gè)條目)、精神健康(5個(gè)條目)8個(gè)維度及1個(gè)健康變化條目(本研究未納入該條目)。按照規(guī)范的計(jì)分及換算方法計(jì)算各維度及總均分最終分，范圍為0～100分，得分越高說明生活質(zhì)量越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Epidata3.0軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后賦能水平比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后賦能水平比較 分，

2.2兩組干預(yù)后慢性病管理效果比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)后慢性病管理效果比較 例

2.3兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 分，

3 討論

3.1健康賦權(quán)干預(yù)有利于提高老年MCCs患者賦能水平 表2顯示，干預(yù)后研究組LTCES總分及各維度評分顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明基于社區(qū)家庭醫(yī)生制的健康賦權(quán)干預(yù)有利于提高老年MCCs患者的賦能水平。老年MCCs疾病復(fù)雜，傳統(tǒng)的MCCs管理方法多以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，專注于對特定疾病的治療，已不能滿足MCCs患者的綜合需求。

Liddy等[15]倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員MCCs應(yīng)以患者為中心，應(yīng)用認(rèn)知策略對患者現(xiàn)存的問題重構(gòu)、優(yōu)先排序，制定個(gè)體化護(hù)理服務(wù)計(jì)劃。本研究研究組對患者實(shí)施基于社區(qū)家庭醫(yī)生制的健康賦權(quán)干預(yù)，通過與患者協(xié)商或相互作用建立平等的醫(yī)患關(guān)系，引導(dǎo)患者對自身疾病積極表述，并主動與醫(yī)護(hù)人員共同討論存在的健康問題以采取應(yīng)對措施[16]，增強(qiáng)其疾病管理的自信心和能力，最終激發(fā)患者內(nèi)在潛能，提高其對MCCs的自我管理、自我決策、健康目標(biāo)制定和自我效能的能力。

3.2健康賦權(quán)干預(yù)有利于提高老年MCCs患者慢性病管理效果 表3顯示，干預(yù)后研究組服藥依從情況及慢性病管理情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05,P<0.01)，表明基于社區(qū)家庭醫(yī)生制的健康賦權(quán)干預(yù)有利于提高老年MCCs患者慢性病管理效果。WHO表示，良好的初級預(yù)防和健康促進(jìn)可使全球疾病負(fù)擔(dān)減少70%，而社區(qū)醫(yī)護(hù)工作者是可信賴的健康信息資源，且有能力對人們的健康產(chǎn)生正面的影響[17]。因此，本研究基于社區(qū)家庭醫(yī)生制的健康賦權(quán)干預(yù)充分發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生資源，保證MCCs綜合護(hù)理的持續(xù)推進(jìn)。同時(shí)，本研究以MCCs為視角納入患者的個(gè)人需求，并鼓勵(lì)患者參與疾病管理決策和規(guī)劃過程，使患者掌握必要的疾病知識和自我管理意識，有效改善患者的臨床指標(biāo)，提升患者的臨床綜合療效。

3.3健康賦權(quán)干預(yù)有利于提高老年MCCs患者生活質(zhì)量 表4顯示，除生理職能外，干預(yù)后研究組SF-36總均分及各維度評分顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明基于社區(qū)家庭醫(yī)生制的健康賦權(quán)干預(yù)有利于提高老年MCCs患者的生活質(zhì)量。因長期、持續(xù)的藥物治療，老年MCCs患者常表現(xiàn)出身體虛弱、疲憊等，易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，在一定程度上影響著患者的生活質(zhì)量。本研究基于社區(qū)家庭醫(yī)生制的健康賦權(quán)干預(yù)可提高老年MCCs患者對病情的掌握和理解程度，促進(jìn)其主動采取正確的行為以促進(jìn)/維持機(jī)體功能處于最佳狀態(tài)，同時(shí)可在一定程度上緩解和疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒，最終改善患者的生活質(zhì)量。但該干預(yù)措施改善生理職能維度的效果不顯著，可能因?yàn)槔夏闙CCs患者年齡大、機(jī)體功能低下、疾病復(fù)雜，嚴(yán)重弱化了其生理機(jī)能；另外，該干預(yù)時(shí)長為16周，可有效減少疾病對其正常的生理活動影響，但不足以提高患者的生理機(jī)能，今后有待于進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

基于社區(qū)家庭醫(yī)生制為老年MCCs患者實(shí)施健康賦權(quán)干預(yù)有利于提高患者的賦能水平、慢性病管理效果及其生活質(zhì)量。但本研究樣本量較小，干預(yù)項(xiàng)目包含的內(nèi)容較多，尚未形成統(tǒng)一的干預(yù)框架，可能對干預(yù)的效果造成一定影響。后期有待于基于循證醫(yī)學(xué)制定社區(qū)老年MCCs患者健康賦權(quán)干預(yù)框架，并擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心隨機(jī)對照研究探討干預(yù)方案的有效性。