張振美,郭曉宇,史冬立,齊加新

脊柱外科手術(shù)難度大，術(shù)后患者臥床時間較長，活動有限，易出現(xiàn)胃腸功能障礙[1]。既往相關(guān)手術(shù)多采取術(shù)前禁食禁飲，以避免增加患者胃腸功能負(fù)擔(dān)，引起術(shù)中嘔吐或術(shù)后不適。然而有研究顯示，術(shù)前飲水不會延遲胃排空和引起術(shù)后胃腸功能障礙，不增加擇期手術(shù)患者誤吸風(fēng)險[2]。相關(guān)指南推薦術(shù)前2 h口服12.5%碳水化合物飲品可降低患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并可減少患者口渴、饑餓感，提高患者舒適度[3]。但目前國內(nèi)術(shù)前飲用碳水化合物飲品濃度、劑量及時間均不一致，指南推薦的12.5%碳水化合物飲品并未在臨床普及應(yīng)用，臨床仍以術(shù)前口服5%葡萄糖溶液為主[4]。本研究探討術(shù)前口服不同濃度含糖液對脊柱外科擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期的影響，為擇期手術(shù)患者術(shù)前口服制劑的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2018年7～12月我院脊柱外科住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全麻擇期手術(shù)；②神志清楚，能自主經(jīng)口進(jìn)食；③年齡≥18歲；④知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)；②并存胃排空延遲、胃食管反流或自身免疫性疾病、糖尿病、肝腎功能障礙。共納入患者190例，男116例，女74例。腰椎間盤突出85例，腰椎管內(nèi)占位7例，腰椎骨折11例，頸椎間盤突出22例，脊髓型頸椎病65例。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，溫開水組58例，5%葡萄糖組67例，12.5%葡萄糖組65例。三組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 入院后由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行常規(guī)健康教育和心理護(hù)理，術(shù)前進(jìn)行手術(shù)相關(guān)知識宣教，包括手術(shù)及術(shù)后康復(fù)知識等，以取得患者的理解和配合。術(shù)前1 d指導(dǎo)患者術(shù)前準(zhǔn)備的步驟，如術(shù)前日晚餐進(jìn)食易消化普通飲食，22:00后禁食，夜間可適量飲水，保持良好的睡眠狀況等。術(shù)日晨 5:30～6:00 由夜班護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑分別給予患者口服溫開水(溫開水組)、5%葡萄糖溶液(5%葡萄糖組)、12.5%葡萄糖溶液(12.5%葡萄糖組)各350 mL，溶液溫度 38～40℃，在 0.5 h內(nèi)飲完。本組患者均為首臺手術(shù)，均順利完成手術(shù)。術(shù)后患者回科室由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行手術(shù)狀態(tài)評估并實施術(shù)后常規(guī)護(hù)理，疼痛評分(VAS)>3分給予鎮(zhèn)痛處理。患者麻醉完全清醒后2 h開始少量飲水，6 h開始進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，然后逐步過渡至普通飲食。

表1 三組患者一般資料比較

1.2.2評價方法 ①臨床指標(biāo)。監(jiān)測和記錄患者不同時間血糖值(入院第2天晨、術(shù)前1 h、術(shù)中1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后1 d晨)、血清CRP和白蛋白定量值(入院第2天晨、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d)。②術(shù)后消化道癥狀。包括術(shù)后惡心、嘔吐和腹脹[5]，術(shù)后6 h內(nèi)每小時觀察記錄1次，之后6 h 1次至術(shù)后72 h。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，行χ2檢驗、秩和檢驗、方差分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1三組不同時間血糖值比較 見表2。

表2 三組不同時間血糖值比較

2.2三組不同時間CRP及白蛋白值比較 見表3。

表3 三組不同時間CRP及白蛋白值比較

2.3三組術(shù)后消化道癥狀比較 見表4。

表4 三組術(shù)后消化道癥狀比較 例(%)

3 討論

3.1術(shù)前口服含糖液對患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的影響 手術(shù)相關(guān)應(yīng)激可引起代謝紊亂，表現(xiàn)為血糖增高，蛋白分解代謝增加，應(yīng)激因子分泌增加[6]。血糖水平受手術(shù)創(chuàng)傷大小等應(yīng)激反應(yīng)的影響而改變，創(chuàng)傷及手術(shù)刺激可引起糖異生及肝糖原分解而使血糖水平明顯上升[7]，創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)越大，血糖升高越明顯。本研究顯示，入院第2天三組患者血糖水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前1 h三組患者血糖均升高，而術(shù)中1 h血糖值均較術(shù)前下降，但仍高于入院時血糖，說明術(shù)前患者均存在不同程度的緊張、焦慮，緊張、焦慮情緒可促進(jìn)胰高血糖素等應(yīng)激激素分泌，引起血糖升高。一項大樣本研究顯示，21.0%的非糖尿病患者術(shù)前出現(xiàn)血糖異常，其血糖水平甚至高于糖尿病患者[8]。術(shù)前1 h血糖，溫開水組比糖水組升高更明顯，說明術(shù)前口服糖水可以避免機(jī)體產(chǎn)生饑餓應(yīng)激反應(yīng)，使患者在手術(shù)創(chuàng)傷前儲備一定的能量，促進(jìn)內(nèi)源性胰島素分泌，增加外周組織對葡萄糖的利用，從而改善術(shù)后胰島素抵抗，降低高血糖發(fā)生的風(fēng)險[9]。這與Petersen等[10]研究結(jié)果一致。術(shù)中1 h三組患者血糖值均下降，可能原因為麻醉適度解除了患者緊張焦慮情緒；另外，麻醉誘導(dǎo)后給予患者輸注大量晶體或膠體液體，血液稀釋導(dǎo)致血糖水平降低。術(shù)后早期隨著患者麻醉藥物代謝、急性炎癥反應(yīng)、翻身等活動使疼痛增加，加重術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，是血糖波動的高危時期[11]。相關(guān)研究也表明，通過血糖應(yīng)激性增高，可以預(yù)測患者術(shù)后病情變化發(fā)生的風(fēng)險及預(yù)后[12]。本研究三組患者術(shù)后6 h血糖值均超過正常范圍，但5%葡萄糖組血糖值升高相對緩慢，可能與5%葡萄糖為等滲液體，較12.5%葡萄糖液體滲透壓低，吸收更快[13]，可刺激胰島素分泌增加，降低高血糖發(fā)生有關(guān)。陳鑫容等[14]研究表明，與接受飲水或禁食的患者相比，術(shù)前口服碳水化合物可使細(xì)胞從代謝狀態(tài)轉(zhuǎn)化為合成狀態(tài)，刺激內(nèi)源性胰島素分泌，降低高血糖風(fēng)險，從而改善術(shù)后胰島素抵抗。本組患者均為頸腰椎手術(shù)，術(shù)后均盡早給予飲水及流質(zhì)飲食，并逐步過渡到半流質(zhì)飲食、普通飲食，術(shù)后1 d患者的應(yīng)激狀態(tài)趨緩，故術(shù)后1 d三組血糖值逐漸下降。三組不同時段血糖值與入院第2天兩兩比較顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。以上結(jié)果提示患者圍手術(shù)期不同時段血糖值均有應(yīng)激性增高。與曾定芬等[15]研究結(jié)果一致。

手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)啟動機(jī)體免疫系統(tǒng)，從而使機(jī)體釋放多種炎癥介質(zhì)，損傷肝細(xì)胞造成蛋白合成障礙，使白蛋白水平下降，應(yīng)激因子分泌增加[16]。CRP是重要的急性反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和組織損傷時，其濃度大幅度上升，并且與組織損傷程度呈正比，可早期敏感地反映機(jī)體損傷程度；若無明顯手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后2～3 d逐漸降至正常，故臨床常作為反映急性應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)[17]。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)引起蛋白分解代謝增加，蛋白質(zhì)可以抗氧化、促進(jìn)組織修復(fù)、降低炎癥反應(yīng)，其過度消耗會降低機(jī)體免疫功能，延遲術(shù)后傷口愈合，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。血清白蛋白濃度與患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和住院時間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，臨床常作為判斷患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)大小及預(yù)后的重要指標(biāo)[6]。本研究結(jié)果顯示，三組不同時段CRP、白蛋白值組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，說明手術(shù)作為一種創(chuàng)傷，患者會出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)；雖然入院第2天三組CRP值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但均在臨床正常范圍(0～8 mg/L)，且術(shù)后三組CRP值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明術(shù)前縮短禁飲時間，口服含糖液，術(shù)后盡早進(jìn)飲進(jìn)食等綜合措施具有安全可行性。

3.2術(shù)前口服含糖液可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù) 全麻誘導(dǎo)易致胃腸脹氣，以及手術(shù)后數(shù)小時內(nèi)麻醉藥、肌松藥及鎮(zhèn)痛藥殘余的藥理作用，導(dǎo)致患者易發(fā)生惡心、嘔吐及腹脹等。本研究結(jié)果顯示，三組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，說明術(shù)前2 h口服清流質(zhì)類液體不會增加術(shù)后消化道癥狀發(fā)生率，可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。但三組腹脹發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，5%葡萄糖組相對較低?？赡茉驗?，影響胃排空的主要因素是液體滲透壓和液體量[13]，高滲液體被認(rèn)為會延遲胃排空，溫開水對患者血糖等作用相對較小，5%葡萄糖溶液作為等滲液體，能更好地促進(jìn)腸道吸收，加速胃腸蠕動，使胃腸功能盡快恢復(fù)，減輕術(shù)后腹脹發(fā)生率，可作為臨床術(shù)前口服碳水制劑的首選。

綜上所述，術(shù)前口服含糖液用于減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)具有安全適用性，5%葡萄糖溶液減緩圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的同時可減輕患者術(shù)后腹脹，且臨床容易獲取，可選擇作為術(shù)前口服碳水化合物飲品。本研究樣本量較小，且未針對圍術(shù)期血糖、胰島素水平及應(yīng)激因子之間關(guān)聯(lián)性進(jìn)行研究，其結(jié)論有待于進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究驗證。