熊小云,孫盼盼,楊傳忠,莊燕珠,林冰純,謝小華

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(Necrotizing Entero Colitis，NEC)是早產(chǎn)兒中最具破壞性的疾病之一。 極低/超低出生體重兒各器官功能發(fā)育不成熟，NEC發(fā)病率為7%，病死率達(dá)20%～30%[1]。雖然NEC的病因尚未明確，但已確定了多個危險因素，極早產(chǎn)被認(rèn)為是NEC的最大危險因素。母乳被證實可降低NEC的發(fā)病率，促進胃腸功能成熟，減少喂養(yǎng)不耐受[2]。文獻報道NEC發(fā)生率對母乳喂養(yǎng)劑量具有依存關(guān)系，但缺乏提供保護所需的精確劑量[3-4]，而這一具體的依存關(guān)系國內(nèi)尚未有研究報道。本研究通過回顧性分析極低/超低出生體重兒住院資料，旨在了解早期母乳喂養(yǎng)量(1周內(nèi))對NEC、喂養(yǎng)不耐受的影響，擬為臨床有效預(yù)防NEC發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2017年6月至2018年5月在本院產(chǎn)科分娩的極低/超低出生體重兒270例的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≤32周，出生體質(zhì)量<1 500 g；②入院日齡≤30 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性遺傳代謝病或發(fā)育畸形；②住院2周內(nèi)因病情未愈簽字出院或死亡者；③自發(fā)性腸穿孔或者嚴(yán)重腸道畸形。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1資料收集

1.2.1.1患兒一般資料 包括出生體質(zhì)量、胎齡、日齡、性別、窒息史、產(chǎn)前激素使用、羊水情況、分娩方式、是否試管嬰兒、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用、住院天數(shù)等。根據(jù)1周內(nèi)是否母乳喂養(yǎng)以及母乳喂養(yǎng)量占總喂養(yǎng)量的比例將極低/超低出生體重兒分為三組。共納入研究對象270例，其中，>60%組112例，≤60%組111例，全配方奶組47例。

1.2.1.2患兒病例資料 按出院診斷收集：①腸道喂養(yǎng)情況。開奶時間、喂養(yǎng)不耐受例數(shù)(臨床有胃腸道癥狀，胃管內(nèi)回抽胃殘余量增多，大于前次喂養(yǎng)量的50%，或不止1次大于前次喂養(yǎng)量的30%，或大于每日喂養(yǎng)總量的10%；或是存在腹脹、嘔吐或血便，除外血培養(yǎng)陽性的敗血癥及經(jīng)X線證實的喂養(yǎng)不耐受)[5]。②并發(fā)癥。NEC、支氣管肺發(fā)育不良、視網(wǎng)膜病變、晚發(fā)敗血癥、腦室內(nèi)出血，診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照《實用新生兒學(xué)》[6]。

1.2.2統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。行χ2檢驗、t檢驗、方差分析及Logistic回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1三組患兒一般資料比較 見表1。

表1 三組患兒一般資料比較

2.2三組患兒臨床結(jié)局比較 見表2。

表2 三組患兒臨床結(jié)局比較 例(%)

2.3NEC和喂養(yǎng)不耐受影響因素分析 分別以NEC與喂養(yǎng)不耐受(賦值：否=0，是=1)為因變量，以母乳喂養(yǎng)量(以母乳喂養(yǎng)量>60%為對照設(shè)置啞變量)、性別(男=1, 女=2)、分娩方式(順產(chǎn)=0,剖宮產(chǎn)=1)、羊水(清=0, 不清=1)、產(chǎn)前激素(不足=0, 足=1)、試管嬰兒(否=0, 是=1)、宮內(nèi)窘迫(否=0, 是=1)，以及是否使用肺表面活性物質(zhì)(PS)、入院時日齡、孕周、入院體質(zhì)量(均原值輸入)為自變量進行Logistic回歸分析，進入方程的變量是母乳喂養(yǎng)量，結(jié)果見表3。

表3 母乳喂養(yǎng)量與NEC和喂養(yǎng)不耐受的Logistic回歸分析(n=270)

3 討論

3.11周內(nèi)高劑量母乳喂養(yǎng)量可降低極低/超低出生體重兒NEC發(fā)生率 NEC是早產(chǎn)兒中最具破壞性的疾病之一，2011年全國新生兒學(xué)組調(diào)查結(jié)果顯示，極低出生體重兒NEC發(fā)生率為6.6%(170/2 564)[5]。本研究組極低/超低出生體重兒NEC發(fā)生率為7.41%(20/270)，略高于國內(nèi)報道，可能與本組患兒胎齡較小有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，第1周母乳喂養(yǎng)量占比>60%組NEC發(fā)生率顯著低于≤60%組和全配方奶喂養(yǎng)組(P<0.01)。中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會營養(yǎng)專業(yè)委員會也指出，應(yīng)用初乳啟動腸內(nèi)喂養(yǎng)[7]，與本研究結(jié)果一致。母乳具有無法替代的優(yōu)勢,超早產(chǎn)兒在生后即應(yīng)開始母乳喂養(yǎng)，初乳喂養(yǎng)是母乳喂養(yǎng)的第一個關(guān)鍵期[8], 采用母親初乳進行早期的喂養(yǎng)可以早期促進腸道正常菌群的建立，促進腸道動力和成熟，預(yù)防胃腸道萎縮[9]。乳鐵蛋白是哺乳動物乳汁中的主要乳清糖蛋白，在初乳中具有高度代表性，它促進新生腸的成熟和分化，腸道淋巴相關(guān)組織中的免疫調(diào)節(jié)，乳鐵蛋白在腸道上具有許多抗感染、營養(yǎng)和免疫調(diào)節(jié)活性物質(zhì)，能調(diào)節(jié)過量的炎癥/氧化性腸道反應(yīng)，這些是預(yù)防NEC的關(guān)鍵[10]。本研究結(jié)果顯示，與1周內(nèi)母乳喂養(yǎng)量占比>60%組相比，≤60%組與全配方奶組NEC發(fā)生率分別增加13.455倍、19.425倍，表明>60%組可降低NEC發(fā)生率。早產(chǎn)兒在喂養(yǎng)開始時接受母乳喂養(yǎng)，增加母乳量與NEC減少有關(guān)[11]。產(chǎn)后腸道菌群迅速定植，在理想環(huán)境下，正常的腸道免疫防御系統(tǒng)得以發(fā)展，未成熟腸道的異常細(xì)菌定植是NEC發(fā)生的重要危險因素，這在很大程度上可以解釋為早期使用母乳能促進腸道非致病性微生物定植，減少常見細(xì)菌異常生長[12]。母乳與配方奶粉相比，早產(chǎn)兒的整體耐受性更好，故母乳應(yīng)始終是早產(chǎn)兒的首選飲食。但早產(chǎn)兒出生后前幾天往往得不到足夠母乳，本研究270例患兒，第1周母乳占比>60%組112例，≤60%組111例，全配方奶組47例，雖然本中心經(jīng)過多次對家屬母乳喂養(yǎng)宣教，但仍有一半以上第1周母乳喂養(yǎng)占比較低，在今后的研究中，應(yīng)加強提高母乳喂養(yǎng)率方面的研究。

3.21周內(nèi)高劑量母乳喂養(yǎng)量可降低極低/超低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率 母乳是嬰兒成長最自然、最安全、最完整的天然食物，它含有嬰兒成長所需的營養(yǎng)和抗體，能增強嬰兒免疫力[13]。本研究結(jié)果顯示，與生后1周內(nèi)母乳喂養(yǎng)量占比>60%組相比，≤60%組、全配方奶組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率增加10.976倍、9.876倍。陳曉春等[14]的研究顯示極低出生體重兒采取純母乳喂養(yǎng)，可以促進生長發(fā)育，減少NEC及喂養(yǎng)不耐受等不良結(jié)局。張翠鳳等[15]的研究表明，母乳喂養(yǎng)降低極低出生體重兒的NEC，減少腹脹、喂養(yǎng)不耐受等發(fā)生的機會，均與本研究結(jié)果一致。母乳蛋白中的膽鹽刺激酯酶、淀粉酶可以促進新生兒尤其是早產(chǎn)兒腸道蠕動及脂肪和碳水化合物的消化物的消化，減少早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生[16]。2個隊列研究[17-18]和1個非隨機研究[19]結(jié)果表明,純母乳喂養(yǎng)和配方奶相比，喂養(yǎng)不耐受及NEC發(fā)生率顯著減少。在出生后14 d內(nèi)避免使用配方奶粉和使用母乳喂養(yǎng)是降低極低出生體重兒NEC風(fēng)險和NICU成本的有效策略[20]，與本研究結(jié)果一致。提示母乳喂養(yǎng)可促進極低出生體重兒康復(fù)，降低極低/超低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。

4 小結(jié)

生后1周內(nèi)高劑量母乳喂養(yǎng)可降低極低/超低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受和NEC發(fā)生率。國內(nèi)大部分NICU仍采用封閉式管理，由于護理人力不足及宣教不到位，極低/超低出生體重兒母乳喂養(yǎng)率相對較低，今后需加大對提高母乳喂養(yǎng)率的研究，對極低/超低出生體重兒盡可能應(yīng)用母乳啟動腸內(nèi)喂養(yǎng)。