熊小云,孫盼盼,楊傳忠,莊燕珠,林冰純,謝小華

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(Necrotizing Entero Colitis，NEC)是早產(chǎn)兒中最具破壞性的疾病之一。 極低/超低出生體重兒各器官功能發(fā)育不成熟，NEC發(fā)病率為7%，病死率達(dá)20%～30%[1]。雖然NEC的病因尚未明確，但已確定了多個(gè)危險(xiǎn)因素，極早產(chǎn)被認(rèn)為是NEC的最大危險(xiǎn)因素。母乳被證實(shí)可降低NEC的發(fā)病率，促進(jìn)胃腸功能成熟，減少喂養(yǎng)不耐受[2]。文獻(xiàn)報(bào)道NEC發(fā)生率對(duì)母乳喂養(yǎng)劑量具有依存關(guān)系，但缺乏提供保護(hù)所需的精確劑量[3-4]，而這一具體的依存關(guān)系國(guó)內(nèi)尚未有研究報(bào)道。本研究通過(guò)回顧性分析極低/超低出生體重兒住院資料，旨在了解早期母乳喂養(yǎng)量(1周內(nèi))對(duì)NEC、喂養(yǎng)不耐受的影響，擬為臨床有效預(yù)防NEC發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2017年6月至2018年5月在本院產(chǎn)科分娩的極低/超低出生體重兒270例的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≤32周，出生體質(zhì)量<1 500 g；②入院日齡≤30 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性遺傳代謝病或發(fā)育畸形；②住院2周內(nèi)因病情未愈簽字出院或死亡者；③自發(fā)性腸穿孔或者嚴(yán)重腸道畸形。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1資料收集

1.2.1.1患兒一般資料 包括出生體質(zhì)量、胎齡、日齡、性別、窒息史、產(chǎn)前激素使用、羊水情況、分娩方式、是否試管嬰兒、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用、住院天數(shù)等。根據(jù)1周內(nèi)是否母乳喂養(yǎng)以及母乳喂養(yǎng)量占總喂養(yǎng)量的比例將極低/超低出生體重兒分為三組。共納入研究對(duì)象270例，其中，>60%組112例，≤60%組111例，全配方奶組47例。

1.2.1.2患兒病例資料 按出院診斷收集：①腸道喂養(yǎng)情況。開(kāi)奶時(shí)間、喂養(yǎng)不耐受例數(shù)(臨床有胃腸道癥狀，胃管內(nèi)回抽胃殘余量增多，大于前次喂養(yǎng)量的50%，或不止1次大于前次喂養(yǎng)量的30%，或大于每日喂養(yǎng)總量的10%；或是存在腹脹、嘔吐或血便，除外血培養(yǎng)陽(yáng)性的敗血癥及經(jīng)X線證實(shí)的喂養(yǎng)不耐受)[5]。②并發(fā)癥。NEC、支氣管肺發(fā)育不良、視網(wǎng)膜病變、晚發(fā)敗血癥、腦室內(nèi)出血，診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照《實(shí)用新生兒學(xué)》[6]。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析及Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1三組患兒一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 三組患兒一般資料比較

2.2三組患兒臨床結(jié)局比較 見(jiàn)表2。

表2 三組患兒臨床結(jié)局比較 例(%)

2.3NEC和喂養(yǎng)不耐受影響因素分析 分別以NEC與喂養(yǎng)不耐受(賦值：否=0，是=1)為因變量，以母乳喂養(yǎng)量(以母乳喂養(yǎng)量>60%為對(duì)照設(shè)置啞變量)、性別(男=1, 女=2)、分娩方式(順產(chǎn)=0,剖宮產(chǎn)=1)、羊水(清=0, 不清=1)、產(chǎn)前激素(不足=0, 足=1)、試管嬰兒(否=0, 是=1)、宮內(nèi)窘迫(否=0, 是=1)，以及是否使用肺表面活性物質(zhì)(PS)、入院時(shí)日齡、孕周、入院體質(zhì)量(均原值輸入)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，進(jìn)入方程的變量是母乳喂養(yǎng)量，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 母乳喂養(yǎng)量與NEC和喂養(yǎng)不耐受的Logistic回歸分析(n=270)

3 討論

3.11周內(nèi)高劑量母乳喂養(yǎng)量可降低極低/超低出生體重兒NEC發(fā)生率 NEC是早產(chǎn)兒中最具破壞性的疾病之一，2011年全國(guó)新生兒學(xué)組調(diào)查結(jié)果顯示，極低出生體重兒NEC發(fā)生率為6.6%(170/2 564)[5]。本研究組極低/超低出生體重兒NEC發(fā)生率為7.41%(20/270)，略高于國(guó)內(nèi)報(bào)道，可能與本組患兒胎齡較小有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，第1周母乳喂養(yǎng)量占比>60%組NEC發(fā)生率顯著低于≤60%組和全配方奶喂養(yǎng)組(P<0.01)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒科醫(yī)師分會(huì)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)也指出，應(yīng)用初乳啟動(dòng)腸內(nèi)喂養(yǎng)[7]，與本研究結(jié)果一致。母乳具有無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì),超早產(chǎn)兒在生后即應(yīng)開(kāi)始母乳喂養(yǎng)，初乳喂養(yǎng)是母乳喂養(yǎng)的第一個(gè)關(guān)鍵期[8], 采用母親初乳進(jìn)行早期的喂養(yǎng)可以早期促進(jìn)腸道正常菌群的建立，促進(jìn)腸道動(dòng)力和成熟，預(yù)防胃腸道萎縮[9]。乳鐵蛋白是哺乳動(dòng)物乳汁中的主要乳清糖蛋白，在初乳中具有高度代表性，它促進(jìn)新生腸的成熟和分化，腸道淋巴相關(guān)組織中的免疫調(diào)節(jié)，乳鐵蛋白在腸道上具有許多抗感染、營(yíng)養(yǎng)和免疫調(diào)節(jié)活性物質(zhì)，能調(diào)節(jié)過(guò)量的炎癥/氧化性腸道反應(yīng)，這些是預(yù)防NEC的關(guān)鍵[10]。本研究結(jié)果顯示，與1周內(nèi)母乳喂養(yǎng)量占比>60%組相比，≤60%組與全配方奶組NEC發(fā)生率分別增加13.455倍、19.425倍，表明>60%組可降低NEC發(fā)生率。早產(chǎn)兒在喂養(yǎng)開(kāi)始時(shí)接受母乳喂養(yǎng)，增加母乳量與NEC減少有關(guān)[11]。產(chǎn)后腸道菌群迅速定植，在理想環(huán)境下，正常的腸道免疫防御系統(tǒng)得以發(fā)展，未成熟腸道的異常細(xì)菌定植是NEC發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，這在很大程度上可以解釋為早期使用母乳能促進(jìn)腸道非致病性微生物定植，減少常見(jiàn)細(xì)菌異常生長(zhǎng)[12]。母乳與配方奶粉相比，早產(chǎn)兒的整體耐受性更好，故母乳應(yīng)始終是早產(chǎn)兒的首選飲食。但早產(chǎn)兒出生后前幾天往往得不到足夠母乳，本研究270例患兒，第1周母乳占比>60%組112例，≤60%組111例，全配方奶組47例，雖然本中心經(jīng)過(guò)多次對(duì)家屬母乳喂養(yǎng)宣教，但仍有一半以上第1周母乳喂養(yǎng)占比較低，在今后的研究中，應(yīng)加強(qiáng)提高母乳喂養(yǎng)率方面的研究。

3.21周內(nèi)高劑量母乳喂養(yǎng)量可降低極低/超低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率 母乳是嬰兒成長(zhǎng)最自然、最安全、最完整的天然食物，它含有嬰兒成長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)和抗體，能增強(qiáng)嬰兒免疫力[13]。本研究結(jié)果顯示，與生后1周內(nèi)母乳喂養(yǎng)量占比>60%組相比，≤60%組、全配方奶組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率增加10.976倍、9.876倍。陳曉春等[14]的研究顯示極低出生體重兒采取純母乳喂養(yǎng)，可以促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，減少NEC及喂養(yǎng)不耐受等不良結(jié)局。張翠鳳等[15]的研究表明，母乳喂養(yǎng)降低極低出生體重兒的NEC，減少腹脹、喂養(yǎng)不耐受等發(fā)生的機(jī)會(huì)，均與本研究結(jié)果一致。母乳蛋白中的膽鹽刺激酯酶、淀粉酶可以促進(jìn)新生兒尤其是早產(chǎn)兒腸道蠕動(dòng)及脂肪和碳水化合物的消化物的消化，減少早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生[16]。2個(gè)隊(duì)列研究[17-18]和1個(gè)非隨機(jī)研究[19]結(jié)果表明,純母乳喂養(yǎng)和配方奶相比，喂養(yǎng)不耐受及NEC發(fā)生率顯著減少。在出生后14 d內(nèi)避免使用配方奶粉和使用母乳喂養(yǎng)是降低極低出生體重兒NEC風(fēng)險(xiǎn)和NICU成本的有效策略[20]，與本研究結(jié)果一致。提示母乳喂養(yǎng)可促進(jìn)極低出生體重兒康復(fù)，降低極低/超低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。

4 小結(jié)

生后1周內(nèi)高劑量母乳喂養(yǎng)可降低極低/超低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受和NEC發(fā)生率。國(guó)內(nèi)大部分NICU仍采用封閉式管理，由于護(hù)理人力不足及宣教不到位，極低/超低出生體重兒母乳喂養(yǎng)率相對(duì)較低，今后需加大對(duì)提高母乳喂養(yǎng)率的研究，對(duì)極低/超低出生體重兒盡可能應(yīng)用母乳啟動(dòng)腸內(nèi)喂養(yǎng)。