黃慧敏，張芳，高珊，楊秀冬，申海燕

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤[1]，根治性膀胱切除術(shù)是肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段[2]。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。2013年歐洲根治性膀胱切除術(shù)加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)指南[4]推薦患者術(shù)后早期活動，指出術(shù)后早期下床活動不僅能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，并能預(yù)防肺部感染、胰島素抵抗、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。Vlug等[5]研究指出，術(shù)后早期活動是ERAS策略能否實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)目標(biāo)的獨(dú)立影響因素。而術(shù)后早期活動受多種因素影響，存在個體差異，本研究旨在了解腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)患者術(shù)后早期活動等級及影響因素，為早期活動的臨床開展提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣方法，選擇2018年10月至2019年11月我科行腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膀胱原位癌CIS、T1G3、肌層浸潤性膀胱癌(T2/T3 N0-1M0)；②手術(shù)方式為腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)合并尿流改道術(shù)；③術(shù)后直接轉(zhuǎn)入泌尿外科病房；④意識清楚；⑤愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有衰弱性疾病或肢體活動障礙(如腦血管意外或股骨髖部骨折)；②主管醫(yī)生認(rèn)為不適宜進(jìn)行術(shù)后早期活動的其他情況。本研究納入94例患者，由于術(shù)后病情變化轉(zhuǎn)入其他科室治療2例，最終完成92例。男83例，女9例；年齡31～80(62.38±9.30)歲。均在腹腔鏡下行根治性膀胱切除合并尿流改道術(shù)，其中原位新膀胱術(shù)63例，腸造口術(shù)29例。

1.2方法

1.2.1術(shù)后早期活動的界定及等級評估 ①我國根治性膀胱切除及尿流改道術(shù)加速康復(fù)外科專家共識[6]推薦：患者術(shù)后恢復(fù)清醒即可采用半臥位或適量床上活動，術(shù)后第1天即可下床活動。本研究將術(shù)后早期活動界定為術(shù)后24 h內(nèi)的活動。②活動等級評定方法：根據(jù)Zisberg等[7]制定的外科住院患者活動等級評定，包括對患者術(shù)后活動頻率、距離(分為病房內(nèi)、外)的評估。該評分系統(tǒng)得分0～14分，臥床0分；從床上移動到椅子上1次計(jì)2分，2次以上4分；在室內(nèi)下床走動1次(全程需輔助工具)計(jì)6分，室內(nèi)走動2次以上(全程需輔助工具)8分；室外走動1次(只需部分輔助)計(jì)10分，2次以上的室外活動(只需部分輔助)計(jì)12分，每天獨(dú)立在室外活動2次以上14分。分值越高表示活動等級越高，評分<4分為低活動等級(臥床休息或完成從床到椅子的轉(zhuǎn)移，最多1 d 2次)；評分4～8分為中活動等級(僅在室內(nèi)活動)；評分>8分為高活動等級(除室內(nèi)活動外，每天至少在病房外走動1次)。

1.2.2其他資料收集 ①術(shù)前活動水平：參照中國營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布的《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》(DRIs)中建議的勞動強(qiáng)度分級標(biāo)準(zhǔn)[8]，將患者術(shù)前活動水平分為輕、中、重3級。輕，75%時間坐或站，25%的時間站著活動，如辦公室工作、售貨員、服務(wù)員、講課等；中，25%的時間坐或站立，75%的時間特殊活動，如學(xué)生日?；顒?、機(jī)動車駕駛、車床操作等；重，40%的時間坐或站立，60%的時間進(jìn)行特殊職業(yè)活動，如非機(jī)械性農(nóng)業(yè)勞動、采礦等。②直立不耐受：指患者從臥位移動到坐位或站立位時出現(xiàn)以下1種先兆癥狀，頭暈、惡心、嘔吐、發(fā)熱或視力模糊。③疼痛：采用NRS數(shù)字疼痛評分法評估活動時疼痛程度，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。④一般資料：包括年齡、性別、術(shù)前BMI、婚姻狀況、吸煙史、用藥史、合并癥數(shù)量、化療史、既往手術(shù)史、尿流改道方式、術(shù)后管道留置數(shù)量等資料，通過電子病歷和患者主訴進(jìn)行收集。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)性分析、有序多分類Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者術(shù)后早期活動等級 術(shù)后24 h內(nèi)，66例(71.7%)患者臥床休息(46例)或完成從床上到床旁椅的轉(zhuǎn)移(20例)，為低活動等級；23例(25.0%)完成在病房內(nèi)的活動，為中活動等級；3例(3.3%)完成室外活動1次，為高活動等級。

2.2不同特征患者術(shù)后早期活動等級比較 見表1。

表1 不同特征患者術(shù)后早期活動等級比較

2.3術(shù)后早期活動等級影響因素Logistic回歸分析 以患者術(shù)后早期活動等級(低、中、高)為因變量，以表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，最終合并癥(賦值：無=0，有=1)、術(shù)前活動水平(輕=1，中、重=2)進(jìn)入回歸模型，見表2。

表2 影響患者術(shù)后早期活動等級多因素分析

2.4術(shù)后早期活動患者的疼痛及直立不耐受情況 患者早期活動直立不耐受(本研究患者主要以頭暈為主要癥狀)發(fā)生率為78.3%。術(shù)后早期不同活動等級患者疼痛程度及直立不耐受發(fā)生率比較，見表3。

表3 術(shù)后早期活動患者疼痛及直立不耐受情況 例(%)

3 討論

3.1根治性膀胱切除術(shù)患者術(shù)后早期活動等級現(xiàn)狀 術(shù)后早期活動是根治性膀胱切除術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃的重要組成部分，能有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[9-10]。本研究71.7%的患者術(shù)后早期處于低活動等級水平，明顯低于指南推薦水平[4]。分析原因可能是：根治性膀胱切除術(shù)患者年齡一般偏大，身體機(jī)能較差；受我國傳統(tǒng)觀念“靜養(yǎng)”影響，患者對術(shù)后早期活動有一定的恐懼、排斥心理；有關(guān)根治性膀胱切除術(shù)患者術(shù)后早期活動尚無某種特定類型或強(qiáng)度的方案，使早期活動在臨床的開展并不理想。本研究中≥65歲患者術(shù)后早期處于低活動水平占74.2%，<65歲患者術(shù)后早期處于低活動水平占70.2%，不同年齡組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，與Jorit等[11]研究結(jié)果相似?；谀壳案涡园螂浊谐g(shù)患者術(shù)后早期活動等級現(xiàn)狀，了解早期活動的影響因素，選擇適合患者的活動等級，有利于早期活動在根治性膀胱切除術(shù)患者中有效、順利開展。

3.2根治性膀胱切除術(shù)患者術(shù)后早期活動等級影響因素

3.2.1性別 Siegrist等[12]調(diào)查1 142例根治性膀胱切除術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，與男性相比，女性患者是術(shù)后功能下降的高危人群，且術(shù)后住院時間長、預(yù)后差。本研究顯示，性別與術(shù)后早期活動等級有關(guān)，但未進(jìn)入回歸方程。分析原因可能是本研究女性患者僅9例,且術(shù)后均處于低活動水平，需納入更多的女性患者，進(jìn)一步明確性別與活動等級的關(guān)系。有研究報(bào)道，女性患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式與其受教育程度緊密相關(guān)，而積極的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式可以提高患者術(shù)后早期活動水平[13]。提示應(yīng)重視對女性患者宣教，提高女性患者術(shù)后早期活動的積極性，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

3.2.2合并癥 本研究結(jié)果顯示，術(shù)前有合并癥的患者，其早期活動等級較低。研究顯示，膀胱癌患者合并癥對其手術(shù)預(yù)后有影響，合并癥的負(fù)擔(dān)會增加圍手術(shù)期管理的復(fù)雜性和術(shù)后康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)[14]，這些具有較差基礎(chǔ)身體條件的患者，對于早期活動的安全性要求更高，早期活動的等級、強(qiáng)度選擇也需更加謹(jǐn)慎。歐洲泌尿外科協(xié)會關(guān)于MIBC指南建議患者的圍手術(shù)期管理應(yīng)考慮合并癥的影響[15]。目前尚沒有專家共識或指南對患者合并癥進(jìn)行單一的總結(jié)評估，需要在前瞻性隊(duì)列和臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步評估，以建立最佳的合并癥計(jì)量方式[16]。

3.2.3術(shù)前活動水平 本研究顯示，術(shù)前低活動水平的患者，術(shù)后早期活動等級更低，與Giles等[17]的研究結(jié)果一致。日常生活中低活動水平會影響患者對活動相關(guān)益處的了解，降低患者對住院期間活動的期望[18]。應(yīng)加強(qiáng)對術(shù)前低活動水平患者的健康教育，增強(qiáng)患者對術(shù)后早期活動重要性的認(rèn)識，提高患者對術(shù)后早期活動的預(yù)期值。本研究中有84.5%的患者術(shù)前處于低活動水平，且有研究報(bào)道擇期手術(shù)的患者入院后對運(yùn)動訓(xùn)練計(jì)劃的重視程度較低[19]。預(yù)康復(fù)是擇期手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行運(yùn)動鍛煉的過程，術(shù)前進(jìn)行10～14 d的預(yù)康復(fù)鍛煉能顯著提高18%的下肢肌力，同時可以提高患者術(shù)后早期活動的依從性[19]。提示在術(shù)前可鼓勵患者進(jìn)行以活動鍛煉為基礎(chǔ)的術(shù)前預(yù)康復(fù)，進(jìn)行體能調(diào)整，有利于術(shù)后早期活動的順利進(jìn)行。

3.3術(shù)后早期活動患者的直立不耐受情況 本研究結(jié)果顯示，患者的活動疼痛程度與早期活動等級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分析原因可能是由于本研究患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，有利于減輕患者的術(shù)后疼痛。直立不耐受是術(shù)后早期活動中的常見問題[20]。Eriksen等[21]調(diào)查腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)直立不耐受的發(fā)生率為60%，女性、低BMI、ASA分級>1是術(shù)后直立不耐受發(fā)生的危險(xiǎn)因素，護(hù)士可以綜合考慮患者的情況，對于一些高?；颊邞?yīng)及時采取防護(hù)措施，保護(hù)患者的安全[22]。本研究中患者早期活動直立不耐受的發(fā)生率為78.3%，癥狀以頭暈為主。因此，在患者早期進(jìn)行活動時，必須有專人在旁輔助，防止因頭暈而跌倒，頭暈嚴(yán)重的患者可暫?；顒印Ｓ形墨I(xiàn)報(bào)道，標(biāo)準(zhǔn)的腿部加壓繃帶可以減少患者術(shù)后頭暈等直立不耐受的癥狀[23]，對于直立不耐受的高?；颊?，可給予腿部加壓繃帶。

4 小結(jié)

腹腔鏡下根治性膀胱切除合并尿流改道術(shù)患者術(shù)后早期活動等級水平較低，合并癥與術(shù)前活動水平是影響患者術(shù)后早期活動等級的主要因素。在臨床工作中，需對患者進(jìn)行個性化的評估和干預(yù)，關(guān)注其術(shù)前活動水平和合并癥情況，選擇適宜患者的活動等級，促進(jìn)早期活動在根治性膀胱切除術(shù)患者中有效、順利開展。本研究僅納入1所醫(yī)院，樣本量較小，且未納入患者的主觀因素。建議在今后的研究中，進(jìn)行多中心研究，擴(kuò)大樣本量，同時納入患者的主觀因素，進(jìn)一步探討根治性膀胱切除術(shù)患者術(shù)后早期活動等級影響因素，為制訂針對性早期活動方案提供更加詳實(shí)的依據(jù)。