晏文鋒

(龍勝縣人民醫(yī)院普外科，廣西 龍勝 541799)

腹股溝疝又稱“疝氣”，是指腹腔內(nèi)組織經(jīng)過薄弱區(qū)向外突出形成的包塊，疝內(nèi)容物以腸管多見。其致病與腹腔內(nèi)壓力過高、鞘狀突未閉、腹壁局部薄弱等因素有關(guān)[1]。據(jù)相關(guān)文獻顯示，腹股溝疝會隨年齡的增長而增加其發(fā)病率，我國大于60歲人群中腹股溝疝的發(fā)病率占1%～5%[2]。成人腹股溝疝多以手術(shù)為主，與腹股溝疝修補術(shù)的話題一直是臨床討論和研究的重點，如手術(shù)方法的選擇、手術(shù)適應證或術(shù)后恢復及并發(fā)癥等。隨腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，經(jīng)腹腹腔鏡疝修補術(shù)(TAPP)因具有學習曲線短、解剖清晰、易于發(fā)現(xiàn)隱匿疝、手術(shù)操作難度小等優(yōu)勢，越受臨床推崇[3-4]。常規(guī)TAPP術(shù)中多選用二維補片，但由于二維補片需要裁剪，容易卷曲折疊，且需要醫(yī)用膠粘合固定或螺釘釘合，對神經(jīng)或血管會存在一定的損傷風險[5]。而3DMAX補片免固定技術(shù)具有三維立體成型的特點，則較好地彌補了二維補片的不足，更符合腹股溝區(qū)腹膜前間隙的解剖特點。本院采用3D補片免固定技術(shù)對TAPP術(shù)患者術(shù)后恢復及并發(fā)癥的影響進行研究分析后證明，3D補片免固定技術(shù)具有良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按隨機數(shù)表法將2017年7月至2019年7月到我院治療的70例腹股溝疝患者分為對照34組和觀察36例。對照組中男15例，女19例；年齡21～79歲，平均(50.03±5.79)歲；單側(cè)斜疝18例，單側(cè)直疝16例；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級15例。觀察組中男20例，女16例；年齡20～78歲，平均(49.56±5.91)歲；單側(cè)斜疝21例，單側(cè)直疝15例；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級14例。觀察組上述基礎(chǔ)資料相比較對照組均衡性良好(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理學委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：①符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南》[6]診斷標準。②患者愿意參與本研究并簽署同意書。③患者有簡單的溝通能力。排除標準：①復發(fā)疝。②絞窄疝或嵌頓疝。③凝血功能障礙。④免疫系統(tǒng)及代謝功能異常。⑤患有重大心肺功能或其他全身性疾病。⑥存在手術(shù)禁忌史。⑦無法進行隨訪。

1.3 方法

兩組患者均行TAPP術(shù)：取患者頭低腳高仰臥位，全身麻醉，待麻醉充分后，消毒鋪巾。切口取臍方上緣置10 mm套管放置30度腹腔鏡頭，患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別置入5 mm套管作為操作孔。通過腹腔鏡觀察分離膜前間隙，將疝囊與腹壁分離。內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合，外側(cè)至髂前上棘，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶和閉孔水平，外下方至精索的去腹膜化，離斷疝囊。

1.3.1 對照組 采用二維補片加螺釘固定：將補片置入腹膜前間隙，采用螺釘固定補片于腹直肌背面外側(cè)緣、恥骨結(jié)節(jié)及Cooper韌帶構(gòu)成的支架結(jié)構(gòu)上。

1.3.2 觀察組 采用3D補片免固定技術(shù)：將3D補片展平置入腹膜前間隙，無須裁剪。標記“M”字的一端朝向恥骨結(jié)節(jié)方向置入，另一端朝向髂前上棘方向置入。完全覆蓋恥骨肌孔后，外側(cè)覆蓋內(nèi)環(huán)與精索延伸至腰大肌表面，內(nèi)側(cè)越過中線，下方進入恥骨后間隙。用無損傷鉗將補片兩下角壓制住，釋放CO2，邊觀察補片平整性邊退出鏡頭，確保補片與腹膜緊貼。

1.4 觀察指標

①記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后進食和排氣時間及出院時間。②記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括陰囊氣腫、血清腫、修補區(qū)暫時性神經(jīng)感覺異常。③采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)對比兩組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后15 h、術(shù)后30 d疼痛情況，0分表示無疼痛；1～3分表示輕度疼痛，患者可接受；4～6分表示重度疼痛，影響到睡眠；7～10分表示無法忍受，嚴重影響睡眠[7]。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標

觀察組各項圍術(shù)期指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 疼痛感

術(shù)前兩組患者VAS評分差異均衡，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，15 d，30 d，觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標對比

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比(n,%)

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較(分，

3 討論

目前臨床認為腹股溝疝的發(fā)病機制主要因腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱所致。此外，長期腹內(nèi)高壓，如長期便秘、慢性咳嗽、前列腺增生等；結(jié)締組織代謝異常，如長期吸煙、遺傳因素等，均是構(gòu)成腹股溝區(qū)更加薄弱的因素。腹股溝區(qū)薄弱會向外突出形成包塊。斜疝時包塊可進入陰囊，使患者出現(xiàn)墜脹不適感。疝內(nèi)容物若為腸管，如不及時治療，長期受疝環(huán)壓迫，會使腸管出現(xiàn)水腫、滲出或炎癥反應，形成嵌頓疝，導致血運受阻，最終造成腸穿孔、壞死或嚴重的疝膜炎，嚴重威脅患者生命[8]。因此，及時有效的治療至關(guān)重要。

手術(shù)是腹股溝疝主要的治療方法，自1982年Ger等完成首例腹腔鏡疝修補術(shù)后，該修補術(shù)以延展出經(jīng)腹腹膜前修補法(TAPP)、腹腔內(nèi)補片覆蓋法(IPOM)及全腹膜外疝修補法(TEP)3種[9]。TEP術(shù)式幾乎適用于各種疝治療，如單、雙側(cè)疝或復發(fā)疝等，被臨床認為是最合理的一種疝修補術(shù)。TEP可直接進入腹膜前間隙，因此不會對腹腔內(nèi)臟器造成損傷。但TEP手術(shù)難度相比TAPP較大，因手術(shù)空間相對狹窄，腹腔鏡下腹股溝解剖結(jié)構(gòu)不一定能清楚辨認，因此對術(shù)者的操作能力有非常高的要求。術(shù)中氣壓不宜過大，否則容易損傷腹膜后導致氣體進入腹腔[10-11]。如手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較少。因此，也建議TEP的學習曲線要長于TAPP，在TAPP的臨床經(jīng)驗積累具有一定數(shù)量后再開展TEP。而TAPP學習曲線較短，解剖清晰，較易于發(fā)現(xiàn)隱匿疝，手術(shù)操作空間較大，難度也較小，因此更多地被應用于臨床。

腹股溝疝修補材料在市面上已超過150種，如膨體聚四氟乙烯、聚丙烯、聚酯等，其中聚丙烯材料是目前臨床最常用的修補材料。問題在于，因不同補片也具有不同的生物惰性，會出發(fā)異物反應[12]。國內(nèi)TAPP中多采用的二維補片，具有較強的抗壓能力與一定的抗感染能力，加之價格易接受，成為臨床首選。但由于二維補片多數(shù)需要裁剪，且容易彎曲折疊，不易正確擺放，這也意味著手術(shù)事假對隨之延長，增加了因補片移位導致疾病復發(fā)的可能性。且補片置入后還需固定，負責容易造成因補片移位導致股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、精索及髂外血管等損傷[13]。補片固定又分為多種固定法，如釘合法、縫合法與黏合法，以本研究中對照組以釘合固定為例，研究發(fā)現(xiàn)用螺釘固定補片于筋膜、肌肉等部位，很容易損傷到神經(jīng)及血管，還會使身體在伸拉時產(chǎn)生疼痛，增加術(shù)后慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，不同的術(shù)后固定后，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，這也進一步證明了本研究的論證觀點。

近年來，3D補片的研發(fā)因具有三維立體成型的特點，有效的彌補了二維平片的不足。其設(shè)計是按腹壁的凹凸弧度為依據(jù)，較符合腹股溝區(qū)腹膜前間隙解剖特點，補片具有一定的硬度，不易卷曲折疊，且具有與腹壁的生理環(huán)境適配好、貼壁性能好等優(yōu)點，可有效減輕術(shù)區(qū)域異物感[14-15]。術(shù)中置入補片緩慢釋放CO2，利用3D立體成型與腹內(nèi)壓作用將補片固定于原位，無須螺釘或醫(yī)用膠黏合固定，有效避免了二維補片所帶來的神經(jīng)血管損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后進食、排氣時間及出院時間相比對照組均較短，VAS評分低于對照組，說明3D補片免固定技術(shù)在患者TAPP術(shù)中、術(shù)后應用效果良好，可縮短手術(shù)時間，促進術(shù)后恢復，利于遠期預后，緩解患者痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生率。