毛天賜,張 偉△,羅 娟

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院泌尿外科(西安710038);2.西安市兒童醫(yī)院耳鼻喉科(西安710003)

腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療晚期腎癌由于具有創(chuàng)傷小、根治徹底、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。然而術(shù)中難以避免的組織牽拉、血管損傷等有害刺激易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的疼痛癥狀與炎癥應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和術(shù)后恢復(fù)[2]，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛對于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，減輕術(shù)后炎癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)具有重要意義[3]。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法大多有著鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間短，鎮(zhèn)痛藥物劑量把握不精準(zhǔn)等局限性，舒芬太尼由芬太尼衍生而來，由于具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果長久，同時不良反應(yīng)少，而自控鎮(zhèn)痛作為新型、高效的鎮(zhèn)痛方法，能夠讓患者根據(jù)自身痛感自行調(diào)節(jié)給藥，有著給藥及時、劑量精準(zhǔn)等優(yōu)勢，近些年來成為麻醉鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[4-5]。本研究采用了舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛對經(jīng)腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，以探討其鎮(zhèn)痛效果及對患者炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 將2016年2月至2019年2月本院的行腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療的晚期腎癌術(shù)后患者102例作為研究對象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《腎細(xì)胞癌的病理分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)》中晚期腎癌的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；均經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有腹部手術(shù)史者；合并有認(rèn)知、聽力或視力障礙者；伴嚴(yán)重心肝功能不全者；對本研究藥物過敏者；合并有免疫系統(tǒng)疾病者；合并血液疾病者；合并除腎癌外其他惡性腫瘤者；合并有精神疾病者；不耐受手術(shù)者；不配合本項研究者。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分成對照組和研究組，每組51例。研究組男性27例，女性24例；年齡30～68歲，平均(48.40±10.73)歲；腫瘤最大直徑(8.12±0.88) mm。對照組男性25例，女性26例;年齡31～69歲，平均(48.58±10.76)歲；腫瘤最大直徑(8.10±0.92) mm。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，且經(jīng)患者及其家屬了解并同意。

2 麻醉方法

2.1 對照組：待患者術(shù)后完全清醒，用地佐辛注射液(規(guī)格1 ml:5 mg，國藥準(zhǔn)字H20080329)靜脈注射，劑量為0.2 mg/kg。

2.2 研究組：除予以對照組治療外添用舒芬太尼注射液(規(guī)格5 ml:250 μg，國藥準(zhǔn)字H20054256),劑量為1 μg/kg，外加100 ml生理鹽水，采用自控鎮(zhèn)痛泵輸入，以2 ml/h的速率持續(xù)輸注,患者可根據(jù)自身感受調(diào)節(jié)給藥速率。

3 觀察指標(biāo) ①于干預(yù)前和干預(yù)后12、24 h分別用視覺模擬評分法[7](Visual analogue scale,VAS)、數(shù)字疼痛分級法[8](Numerical rating scale,NRS)對兩組進(jìn)行疼痛評分，滿分均為10分。VAS評分以0～2分為優(yōu),3～5分為良,6～8分為可，>8分為差；NRS評分以0分為無痛，10分為疼痛滿級，評分越高表示疼痛越劇烈。②于干預(yù)前和干預(yù)后24 h用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者血清中白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度，實驗試劑盒均購自上海研盟生物科技有限公司；用流式細(xì)胞儀(德國Partec)檢測淋巴細(xì)胞(LY)計數(shù)、白細(xì)胞(WBC)計數(shù)；用自動血沉儀(意大利Alifax)檢測血沉(ESR)水平。③記錄兩組干預(yù)后24 h內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)，包括頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐。

結(jié) 果

1 兩組干預(yù)前后VAS、NRS評分比較 兩組干預(yù)后12、24 h的VAS、NRS評分較干預(yù)前均明顯降低(P<0.05)，經(jīng)干預(yù)后12、24 h研究組VAS、NRS評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后VAS、NRS評分比較(分)

2 兩組干預(yù)前后血清中IL-6、IL-10水平比較 兩組干預(yù)后血清中IL-6、IL-10水平較干預(yù)前均明顯降低(P<0.05)，經(jīng)干預(yù)后研究組血清中IL-6、IL-10水平明顯低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血清中IL-6、IL-10水平比較(ng/L)

3 兩組干預(yù)前后外周血CRP、ESR水平比較 兩組干預(yù)后外周血CRP、ESR水平較干預(yù)前均明顯降低(P<0.05)，經(jīng)干預(yù)后研究組外周血CRP、ESR水平明顯低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組干預(yù)前后外周血CRP、ESR水平比較

4 兩組干預(yù)前后外周血WBC、LY計數(shù)比較 兩組干預(yù)后外周血WBC、LY計數(shù)較干預(yù)前均明顯降低(P<0.05)，經(jīng)干預(yù)后研究組外周血WBC、LY計數(shù)明顯低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組干預(yù)前后外周血WBC、LY計數(shù)比較(×109/L)

5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 用藥后24 h內(nèi)，研究組1例出現(xiàn)頭暈，1例出現(xiàn)嗜睡；對照組2例出現(xiàn)頭暈，1例出現(xiàn)嗜睡，1例出現(xiàn)嘔吐。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.92%、對照組為7.84%，兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.708，P>0.05)。

討 論

腹腔鏡手術(shù)用于治療晚期腎癌具有術(shù)野廣、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，可降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，但仍無法避免術(shù)后的疼痛與炎癥[9]。疼痛與炎癥如無法得到及時有效的處理，會對患者術(shù)后身心健康造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，影響患者術(shù)后恢復(fù)情況，因此提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛消炎的效果具有其重要臨床意義[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后12、24 h研究組VAS、NRS評分明顯低于對照組，提示舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛能提高經(jīng)腹腔鏡手術(shù)晚期腎癌患者的鎮(zhèn)痛效果。研究表明，疼痛是由外源性或內(nèi)源性刺激人體外周痛覺感受器而引起的，產(chǎn)生的沖動沿各級傳入通路到達(dá)神經(jīng)中樞，最終產(chǎn)生疼痛感。阿片受體廣泛存在各類神經(jīng)細(xì)胞中，具有調(diào)控機(jī)體痛覺、興奮、失落、應(yīng)激等作用。舒芬太尼是一種μ型阿片受體激動劑，能促進(jìn)G蛋白μ型受體結(jié)合，從而能抑制有害刺激向神經(jīng)中樞的傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，藥理學(xué)研究表明，舒芬太尼具有親脂性更強(qiáng)，能透過血腦屏障、無封頂效應(yīng)等特點(diǎn)，其與血漿蛋白結(jié)合率高、起效快，血藥濃度維持時間長，鎮(zhèn)痛效果位于阿片類鎮(zhèn)痛劑首位[11]。此外，自控鎮(zhèn)痛采用藥物持續(xù)泵入的方式，使得血藥濃度更加穩(wěn)定，藥效更為持久，患者可根據(jù)自身痛感及時調(diào)節(jié)給藥速率，使得給藥劑量更為及時精準(zhǔn)，鎮(zhèn)痛效果更為顯著[12]。

IL-6是一種促炎因子，IL-10是一種抑炎因子，兩者均可在機(jī)體發(fā)生炎癥時升高；WBC、LY計數(shù)可反映機(jī)體免疫炎癥情況；CRP是一種在機(jī)體受到感染時能快速上升的急性反應(yīng)蛋白；ESR即紅細(xì)胞沉降率，其水平的升高可反映炎癥疾病、自身免疫病等疾病的存在，以上炎癥指標(biāo)水平均與機(jī)體炎癥反應(yīng)程度成正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，研究組血清中IL-6、IL-10水平明顯低于對照組，外周血WBC、LY計數(shù)及CRP、ESR水平明顯低于對照組，提示舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛能降低經(jīng)腹腔鏡手術(shù)晚期腎癌患者的炎癥反應(yīng)。究其原因，可能是舒芬太尼作為一類μ型阿片受體激動劑，具有抑制T細(xì)胞增殖分化和吞噬細(xì)胞活化的作用，從而抑制炎癥因子分泌與阻斷炎癥反應(yīng)傳導(dǎo)過程，發(fā)揮抗炎作用[13]。金丹等[14]的研究表明，舒芬太尼能降低心臟瓣膜術(shù)后患者的應(yīng)激反應(yīng)，同時降低患者血清中IL-6、IL-10水平；陳曉等[15]的研究表明，舒芬太尼能與另一類阿片受體鎮(zhèn)痛劑發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，大大降低剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的炎癥因子水平，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥，這些文獻(xiàn)報導(dǎo)均與本研究結(jié)果一致。另一方面，自控鎮(zhèn)痛療法的鎮(zhèn)痛效果更為持久，更為及時，而舒芬太尼在發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用的同時，還具有中樞抑制效應(yīng)，降低交感神經(jīng)的興奮性，從而整體上降低了機(jī)體對疼痛產(chǎn)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少機(jī)體炎癥介質(zhì)的釋放，進(jìn)一步抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)[16]。此外，本研究中的研究組與對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，且無明顯差異，表明舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛具有較高的治療安全性。

綜上所述，舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛能提高經(jīng)腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療晚期腎癌患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，降低炎癥反應(yīng)，且具有較高的治療安全性，具有一定的臨床應(yīng)用價值。