孫曉麗,王華麗,青 華

解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院(平頂山467000)

晚期胃癌已成為危害老年人生命健康的常見消化道惡性腫瘤，晚期患者由于錯失了最佳的手術(shù)時機，因此常常需要住院給予保守的化療治療[1]。醫(yī)院獲得性壓瘡(Hospital acquired pressure ulcers，HAPU)是病人住院期間發(fā)生的壓瘡，不僅增加了患者住院治療成本，患者軀體和精神還常遭受巨大折磨[2]。盡管各級醫(yī)院加強了對HAPU預防的各種措施的制定，然而HAPU發(fā)生率仍居高不下。由于長期臥床、營養(yǎng)不良、因癌性疼痛處于被動體位，肢體更易受壓迫等原因，惡性腫瘤患者是發(fā)生HAPU的高危群體[3]。本調(diào)查旨在探討老年晚期胃癌患者發(fā)生HAPU的現(xiàn)狀及危險因素，為臨床制定預防措施提供參考。

資料與方法

1 一般資料 回顧性收集2016年1月至2019年12月我院收治的278例老年晚期胃癌患者的臨床資料。病例納入標準：年齡≥60歲，患者均為晚期胃癌，無根治手術(shù)指征，入院均接受保守化療治療，住院時間>7 d，預計生存期超過3個月。排除標準：合并有皮膚病且影響壓瘡觀察者、入院前發(fā)生壓瘡、重要臨床資料不全者。納入的患者年齡60～82歲，平均(71.8±6.4)歲，其中男166例，女112例。

2 研究方法 本研究采用回顧性方法，按照營養(yǎng)狀況評定的主觀全面評價法及微型營養(yǎng)評價法[4]，并結(jié)合文獻[5]收集患者一般臨床資料，主要內(nèi)容包括：年齡、性別、病理類型、住院期間是否體溫升高(>37.3℃)、感染、合并基礎病(呼吸系統(tǒng)系疾病、高血壓、糖尿病等)；住院期間有無食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉；入院后記錄小腿圍(CC)及上臂圍(MAC)，用軟尺繞患者小腿腓腸肌一周后測得CC；軟尺經(jīng)患者尺骨鷹嘴與肩峰的連線中點繞臂一周可測得MAC，測量精度均為0.1 cm；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；記錄入院時的血清白蛋白(ALB)、總淋巴細胞計數(shù)(TLC)、血紅蛋白(Hb)；記錄患者飲食類型：包括普食、流質(zhì)、半流質(zhì)、禁食；記錄患者的臥床時間及入院后治療的化療藥物種類數(shù)目。記錄患者住院期間壓瘡發(fā)生情況，壓瘡的診斷標準參照美國壓瘡指導小組推薦的相關標準[6]，其分級標準為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。Ⅰ期：紅斑30 mm不褪色，皮膚變色且局部皮溫較高，伴硬結(jié)和浮腫；Ⅱ期:表現(xiàn)為皮膚破損或出現(xiàn)水皰，部分較厚的真皮及表皮脫落，出現(xiàn)淺潰瘍；Ⅲ期：整個較厚的真皮及表皮脫落，皮下組織損傷壞死，向下擴散但未穿過筋膜；Ⅳ期：患者皮膚組織出現(xiàn)廣泛的組織壞死，骨、肌肉及周圍組織損壞嚴重。

結(jié) 果

1 老年晚期胃癌患者HAPV的發(fā)生率及好發(fā)部位 278例住院患者中，48例發(fā)生壓瘡，發(fā)病率17.2%，共有67處壓瘡，其中33例發(fā)生1處壓瘡，11例發(fā)生2處壓瘡，4 例發(fā)生3處壓瘡。壓瘡的主要部位為骶尾部、足跟部，分別占壓瘡的41.8%，28.4%,見表1。

表1 老年晚期胃癌患者HAPV的好發(fā)部位

2 老年晚期胃癌患者發(fā)生HAPV的單因素分析 年齡、感染、體溫升高、呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、CC、MAC、BMI、ALB、Hb、惡心嘔吐、食欲減退、臥床時間、飲食類型與老年晚期腫瘤患者發(fā)生HAPV呈正相關(P<0.05)，見表2。

表2 老年晚期胃癌患者發(fā)生HAPV的單因素分析

3 老年晚期胃癌患者發(fā)生HAPV的多因素Logistic回歸分析 將是否發(fā)生HAPV作為因變量，將單因素分析中差異具有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，帶入Logistic回歸模型方程，經(jīng)多因素Logistic回歸分析最終篩選出：食欲減退、體溫升高、ALB <35 g/L、CC<30 cm、BMI、飲食類型、臥床時間是發(fā)生HAPV的獨立危險因素。見表3。

表3 老年晚期胃癌患者發(fā)生HAPV的多因素Logistic回歸分析

討 論

老年晚期胃癌患者營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收能力降低，加之化療影響胃腸道功能，易發(fā)生營養(yǎng)不良，導致患者機體蛋白合成能力不足，肌肉萎縮或皮下脂肪減少，患者脂肪組織菲薄部位一旦受到外界應力刺激或擠壓，極易發(fā)生HAPV[7]。本調(diào)查結(jié)果顯示，晚期胃癌患者HAPV發(fā)生率為17.2%，這與國內(nèi)報道的10%～24%基本一致[8-9]。本調(diào)查顯示，壓瘡的主要部位為骶尾部、足跟部、足外踝，分別占壓瘡的41.8%、28.4%、14.9%，這與許華等[10]報道的基本一致，發(fā)生在這些部位的主要原因考慮為：①年老體衰長期臥床，部分患者由于癌性疼痛，常位于被動體位，如在半坐臥位或臥位時，不愿意翻身，導致髖部和骶尾部之間的臀腰區(qū)域、以及足外踝及足跟部之間的足踝區(qū)域受壓迫。②營養(yǎng)不良誘發(fā)的凹陷性水腫常發(fā)生于足踝部，導致患者足踝、足跟部循環(huán)供血差，導致壓瘡發(fā)生的風險增高。

本研究顯示，經(jīng)多因素Logistic回歸分析矯正混雜因素后顯示：食欲減退、體溫升高、ALB <35 g/L、CC<30 cm、BMI減少、飲食類型、長時間臥床是發(fā)生HAPV的獨立危險因素。晚期胃癌患者化療期間由于胃腸道功能紊亂，常引起食欲減退，厭食等，患者食物攝入量絕對或相對不足，此外住院患者中的飲食類型中的禁食、半流質(zhì)及流食等飲食方式亦能產(chǎn)生醫(yī)源性營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，這些因素均能造成腫瘤患者營養(yǎng)物質(zhì)和能量攝入不足，加之自身疾病的消耗增加，易出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少，機體氮平衡紊亂，從而造成皮膚處于不良狀態(tài)，促進了壓瘡的發(fā)生[11]。由于癌細胞浸潤，晚期腫瘤常出現(xiàn)癌性發(fā)熱的現(xiàn)象[12]，持續(xù)或間斷的低熱不僅會加快機體的代謝，促進蛋白質(zhì)的分解，還會造成患者食欲下降以及抵抗力下降，極大的增加了HAPV的發(fā)生；BMI目前被認為是評價營養(yǎng)狀態(tài)的最簡單和可靠的臨床指標，相關研究均證實了BMI的降低與壓瘡的發(fā)生發(fā)展以及愈合密切相關。CC目前被認為是評估肌蛋白消耗與存儲的最主要的營養(yǎng)指標，WHO已正式將CC用于評估老年營養(yǎng)狀況的系統(tǒng)之中，此外，Lara-Pulido等[13]研究顯示CC在老年住院患者的營養(yǎng)狀況評估中較其他人體營養(yǎng)學指標更具有敏感性。另有報道顯示在嚴重的低蛋白血癥及肝硬化患者中，CC仍被認為是評估患者營養(yǎng)不良及預測壓瘡發(fā)生的有效指標之一[14]。路秦龍等[15]報道顯示ALB不僅反映了患者的免疫功能，也反映了患者的營養(yǎng)狀況。血清蛋白參與皮膚的免疫防御機制，還構(gòu)筑了皮膚的物理屏障，低ALB則容易引起皮膚的防御屏障的損害。本研究顯示，ALB<35 g/L的患者壓瘡發(fā)生的風險是ALB≥35 g/L患者的2.421倍(OR=2.421)，這與相關文獻[16]報道的基本一致。低血清白蛋白通過降低免疫、促進感染及低營養(yǎng)狀態(tài)促進壓瘡的發(fā)生發(fā)展，而壓瘡則通過感染及炎癥加快機體代謝，加速營養(yǎng)物質(zhì)的分解，進一步降低血清白蛋白，兩者互為影響，最終形成惡性循環(huán)[17]。晚期胃癌患者由于癌性疼痛的被動體位，不愿意活動，長期臥床導致腸蠕動減慢、消化腺分泌功能下降以及胃排空延緩等原因，從而抑制了各種營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，加大了壓瘡發(fā)生的風險，相關研究表明，壓瘡的發(fā)生與臥床時間呈現(xiàn)明顯的正相關，臥床時間越長則越容易引起壓瘡[18]。本研究中，患者的臥床時間的OR值為4.487，且矯正混雜因素后呈現(xiàn)獨立相關，則進一步證實了臥床時間與壓瘡的緊密關聯(lián)性。

綜上所述，食欲減退、癌性發(fā)熱、ALB、CC、BMI、飲食類型、臥床時間是老年晚期胃癌患者HAPV發(fā)生的獨立危險因素，應當給予足夠重視，對此類高危因素應當進行針對性的干預，以期預防HAPV的發(fā)生。