王 琰，陸 鶴△，王 靜

1.西安交通大學附屬西安市中心醫(yī)院婦科(西安 710004);2.陜西省腫瘤醫(yī)院婦瘤科(西安710061)

卵巢上皮性癌(Epithelial ovarian cancer,EOC)具有癌細胞在盆腹腔廣泛種植的特點[1]。目前對于EOC侵襲轉(zhuǎn)移的分子生物學行為缺乏特異性血清指標。當EOC發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移已屬于臨床晚期，直接影響患者預后，是導致卵巢癌患者存活率低、病死率高的重要因素，故術(shù)前明確淋巴轉(zhuǎn)移情況對患者治療方式的選擇及預后判斷至關(guān)重要。臨床上常借助盆腔核磁、增強CT等輔助手段了解盆腹腔有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但缺乏特異性血清指標。血清人附睪蛋白4(Human epidiymis protein 4，HE4)是卵巢癌標志物之一，目前已廣泛用于上皮性卵巢癌的早期診斷[2]。間皮素(Mesothelin，MSLN)位于人染色體16P13.3上，是一種分子量約為42～45 kD的體腔細胞膜表皮黏附蛋白[3]。體外研究證實[4-5]，MSLN可調(diào)控癌細胞與間皮細胞黏附,激活人淋巴血管間皮細胞增殖和分裂，并增強血管內(nèi)皮細胞的通透性，從而促進癌細胞生長擴散及種植轉(zhuǎn)移于盆腹膜腔，但其在EOC侵襲轉(zhuǎn)移中的研究少有報道。本研究通過測定EOC患者血清MSLN和HE4水平，分析其與臨床分期、病理類型、組織分化程度、淋巴轉(zhuǎn)移狀態(tài)的關(guān)系，評價其在預測EOC淋巴轉(zhuǎn)移方面的效能，并分析MSLN與HE4兩者是否存在相關(guān)性，探討其是否可以作為EOC預后評估指標。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年1月至2019年12月在西安交通大學附屬西安市中心醫(yī)院婦科及陜西省腫瘤醫(yī)院婦瘤科住院行開腹或腹腔鏡手術(shù)治療的EOC患者279例為研究對象(EOC組)，均經(jīng)手術(shù)切除組織病理確診，年齡36～73歲，平均(49.37±6.52)歲。卵巢癌手術(shù)分期采用2014年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的分期標準： I-Ⅱ期91例(32.62%)，Ⅲ-IV期188例(67.38%)；病理類型：黏液性癌54例(19.35%)，漿液性癌225例(80.65%)；組織分級：高分化(G1)43例(15.41%)，中分化(G2)9例(3.23%)，低分化(G3)227例(81.36%)；淋巴轉(zhuǎn)移：有淋巴轉(zhuǎn)移者128例 (45.88%),無淋巴轉(zhuǎn)移者151例(54.12%)。同時選取卵巢良性腫瘤患者60例作為對照組，年齡21～72歲，平均(48.16±5.47)歲，其中黏液性囊腺瘤17 例(28.33%)，漿液性囊腺瘤43例(71.67%)。各組年齡比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。病例納入標準：①所有病例均有完整的臨床及病理資料；②均接受了卵巢癌手術(shù)治療或至少6個療程以鉑類為基礎的化療；③所有入組對象需排除妊娠、哺乳期、血液及自身免疫性疾病等，均未服用阿司匹林等抗凝血藥物；④病理切片由病理科專家復核確診；⑤所有標本采集前均獲得患者知情同意。

2 研究方法 ①MSLN、HE4檢測：均于清晨空腹抽取術(shù)前肘部靜脈血4 ml，分離血清后當天測定。MSLN試劑盒購自美國ADL公司，HE4試劑盒購自瑞士羅氏公司。均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELSIA)法測定。所有操作嚴格按試劑盒說明書執(zhí)行。②收集患者的臨床病理資料：年齡、FIGO分期、手術(shù)病理類型、組織學分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)等。

3 觀察指標 EOC組和對照組患者不同臨床期別、手術(shù)病理類型、組織分化程度、淋巴轉(zhuǎn)移狀況中血清MSLN、HE4水平變化。

結(jié) 果

1 各組不同臨床期別與MSLN、HE4的關(guān)系 EOC組血清MSLN和HE4蛋白水平均高于卵巢良性腫瘤組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；MSLN和HE4濃度隨著臨床分期進展而逐步升高，晚期(Ⅲ-Ⅳ期)EOC組MSLN和HE4濃度明顯高于早期(Ⅰ-Ⅱ期)EOC組(P<0.01)。見表1。

表1 各組不同臨床期別與MSLN、HE4的關(guān)系

2 EOC不同手術(shù)病理類型與MSLN、HE4的關(guān)系 EOC組不同病理類型血清MSLN和HE4兩種蛋白濃度均高于卵巢良性腫瘤組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。漿液性癌組患者血清MSLN濃度明顯高于黏液性癌組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；漿液性癌組患者血清HE4濃度與黏液性癌組比較無統(tǒng)計學差異(F=0.281,P>0.05)。見表2。

表2 EOC不同手術(shù)病理類型與MSLN、HE4的關(guān)系

3 EOC不同病理組織分化程度與MSLN、HE4的關(guān)系 EOC不同組織分化程度組患者血清MSLN和HE4濃度均明顯高于卵巢良性腫瘤組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。EOC組兩種蛋白在組織分化惡性程度越高時其濃度越高，但組間比較均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。見表3。

表3 EOC不同病理組織分化程度與MSLN、HE4的關(guān)系

4 EOC淋巴轉(zhuǎn)移狀態(tài)與MSLN、HE4的關(guān)系 279例EOC以病理結(jié)果為金標準，有淋巴轉(zhuǎn)移者151例，其血清MSLN濃度(27.58±6.50)ng/ml，HE4濃度(548.15±227.68)pmol/L，明顯高于無淋巴轉(zhuǎn)移者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 MSLN、HE4與EOC淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系

5 MSLN、HE4單獨或聯(lián)合預測EOC淋巴轉(zhuǎn)移的效能 根據(jù)約登指數(shù)選取MSLN≥1.80 ng/ml、HE4≥170 pmol/L分別作為MSLN和HE4預測EOC淋巴轉(zhuǎn)移的最佳截斷點。MSLN診斷EOC淋巴轉(zhuǎn)移的靈敏度76.00%，特異度87.50%，陽性預測值83.52%，陰性預測值81.40%；HE4診斷EOC淋巴轉(zhuǎn)移的靈敏性74.73%，特異度56.16%，陽性預測值59.31%，陰性預測值72.63%。在預測EOC發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移時，MSLN的靈敏性、特異度、陽性預測值及陰性預測值均高HE4。根據(jù)約登指數(shù)選取MSLN≥1.80 ng/ml+HE4≥170 pmol/L作為聯(lián)合預測EOC淋巴轉(zhuǎn)移的最佳截斷點，約登指數(shù)最大為0.83，此時靈敏性92.00%，特異度90.83%，陽性預測值89.32%，陰性預測值93.16%。聯(lián)合檢測比任一指標單獨診斷EOC淋巴轉(zhuǎn)移的靈敏性及特異度更高。見表5。

表5 MSLN、HE4最佳截斷點單獨或聯(lián)合預測淋巴轉(zhuǎn)移的效能

6 MSLN與HE4相關(guān)性分析 279例EOC組血清MSLN和HE4水平呈正相關(guān)(r=0.810，P<0.05)。

討 論

卵巢上皮性癌(EOC)主要轉(zhuǎn)移方式是淋巴轉(zhuǎn)移及腹腔表面種植，而癌細胞的異常生長增殖與淋巴轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，這也是EOC復發(fā)率高、預后差的主要原因。HE4是小分子酸性分泌蛋白，是特異性人附睪生育蛋白酶家族成員，其在子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、肺癌、乳腺癌中高表達[6-9]。研究表明[10-11]，HE4誘導腫瘤組織外周癌細胞異常增生，促進新生淋巴管侵襲，使腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移。本研究發(fā)現(xiàn)，279例EOC組血清HE4濃度明顯高于卵巢良性腫瘤組。EOC組臨床期別越晚、病理組織分化程度越低、淋巴轉(zhuǎn)移概率就越高。血清HE4水平升高越顯著，患者預后就越差。提示HE4與EOC癌細胞生長侵襲、淋巴轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，這與我們之前研究成果相一致[12]。但本研究也發(fā)現(xiàn)，EOC漿液性癌組患者HE4濃度稍高于黏液性癌組，但兩者組間比較無統(tǒng)計學差異，說明HE4與EOC病理類型無關(guān)，其對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無影響。MSLN是一種被單克隆抗體K1特異識別的腫瘤分化抗原，是細胞膜間質(zhì)的重要成分[13]。李冬秀等[14]將間皮素種植于轉(zhuǎn)基因裸鼠的腹膜細胞，發(fā)現(xiàn)其不僅高表達在發(fā)生轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié)中，而且促進新生淋巴管癌瘤細胞擴散和增殖。本研究用酶聯(lián)免疫吸附法檢測279例EOC組，60例卵巢良性腫瘤患者，血清MSLN濃度(24.28± 5.14)ng/ml顯著高于對照組(0.96± 0.47)ng/ml，差異有統(tǒng)計學意義。EOC組MSLN水平隨著臨床期別增高而逐步升高，晚期(Ⅲ-Ⅳ期)EOC組MSLN濃度明顯高于早期(Ⅰ-Ⅱ期)EOC組。EOC晚期，隨著腹膜腔淋巴結(jié)的侵襲轉(zhuǎn)移，MSLN含量明顯上升，且病理組織分化惡性程度越高時其濃度越高。說明外周血MSLN與EOC臨床期別、組織分化程度、淋巴轉(zhuǎn)移狀態(tài)有關(guān)。由此推斷，MSLN具有促進癌細胞廣泛種植轉(zhuǎn)移的能力。本研究數(shù)據(jù)還表明，EOC不同病理類型的蛋白濃度比較，漿液性癌組患者血清MSLN濃度明顯高于黏液性癌組，提示MSLN與EOC手術(shù)病理類型關(guān)系密切。

Chang等[15]發(fā)現(xiàn)MSLN在卵巢癌患者中高表達,并參與卵巢癌細胞的黏附和種植，是卵巢惡性腫瘤細胞遷徙轉(zhuǎn)移到腹膜腔的關(guān)鍵步驟。Santarelli 等[16]檢測惡性間皮瘤患者血清MSLN及CA125水平，發(fā)現(xiàn)MSLN靈敏度和特異度更高于CA125，說明MSLN對預測EOC淋巴轉(zhuǎn)移更具有優(yōu)勢性。本文研究279例EOC患者，其中151例有淋巴轉(zhuǎn)移，其血清MSLN濃度(27.58±6.50)ng/ml顯著高于無淋巴轉(zhuǎn)移者(9.63±3.72) ng/ml。目前國內(nèi)外研究尚無關(guān)于MSLN在EOC中臨界值有明確界定。Madeira等[17]研究MSLN最佳臨界值為1.8 ng/ml時，其診斷EOC的敏感性及特異度均較高。本研究選取MSLN≥1.80 ng/ml、HE4≥170 pmol/L分別作為MSLN和HE4預測淋巴轉(zhuǎn)移的最佳截斷點，MSLN檢測的靈敏性76.00%，高于HE4檢測的74.73%，特異度87.50%，高于HE4檢測的56.16%，由此推斷，MSLN預測EOC淋巴轉(zhuǎn)移時，MSLN的靈敏度、特異度均高HE4，兩者呈正相關(guān)(r=0.810，P<0.05)。將兩者聯(lián)合作為診斷淋巴轉(zhuǎn)移的最佳截斷點時，約登指數(shù)最大為0.83，此時靈敏度92.00%，特異度90.83%，陽性預測值89.32 %，陰性預測值93.16%。MSLN聯(lián)合HE4檢測比任一指標單獨診斷EOC淋巴轉(zhuǎn)移的靈敏性及特異度更高，是預測EOC淋巴轉(zhuǎn)移方面有效的診斷指標。

綜上，血清MSLN、HE4檢測可以提高EOC術(shù)前臨床分期的準確性，是術(shù)前聯(lián)合評估EOC盆腹腔淋巴是否存在轉(zhuǎn)移的可靠補充，有利于為患者制定最佳的治療策略及預測臨床療效。